Documentos médicos

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DOCUMENTOS MÉDICOS
É T I C A M É D I C A E M E D I C I N A L E G A L
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São comunicações compulsór ias fe i tas pelos médicos às autor idades competentes de um fato
prof iss ional , por necess idade socia l ou sanitár ia , como acidentes de trabalho, doenças
infectocontagiosas e a morte encefál ica à autor idade públ ica , quando em inst i tuição de saúde
públ ica ou pr ivada. É a única quebra obr igatór ia do s ig i lo medico que está prevista em le i : A r t .
2 6 9 (permissão de quebra de s ig i lo) → “deixar o medico de denunciar à autor idade públ ica
doença cuja not i f icação é compulsór ia” . Pena: detenção de 6m a dois anos ou multa .NO
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L
Todos os exames levados a efe i to por
prof iss ionais da medicina e que são
dest inados a uso judic ia l denominam-se
p e r í c i a s m é d i c o - l e g a i s .
Todos os exames e laborados por
prof iss ionais de outras áreas do
conhecimento humano, desde que
dest inados a uso como meio de prova
em juízo , são denominados p e r í c i a s .
DO
CU
M
EN
TO
S
Atestado
Noti f icação compulsór ia
Prontuár io
Depoimento oral
Parecer
Relatór io (Laudo/Auto)
1 .
2 .
3 .
4 .
5 .
6 .
PR
ON
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CE
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Tem por objet ivo f i rmar a veracidade de um fato ou existência de determinado estado, ocorrência
ou obr igação. É uma declaração s imples , por escr i to , de um fato médico e suas poss íveis
consequências . Tem unicamente o propósito de suger i r um estado de sanidade ou de doença,
anter ior ou atual , para f ins de l icença , d ispensa ou just i f icat iva de fa l tas ao serv iço , etc . Deve
conter nome do paciente e médico , data , per íodo exato de afastamento , se o motivo é por doença
ou acompanhamento de famil iar . A declaração do diagnóst ico é fe i ta apenas se sol ic i tada pelo
paciente (se e le sol ic i tar o CID, deixar autor ização da quebra do s ig i lo , por escr i to , pelo paciente) 
Os atestados de óbito são documentos necessár ios para que possa ocorrer o sepultamento. A r t .
8 3 → "é vedado ao médico atestar óbito quando não o tenha ver i f icado pessoalmente , ou quando
não tenha prestado ass istência ao paciente , sa lvo , no últ imo caso , se o f izer como plantonista ,
médico subst i tuto ou em caso de necropsia e ver i f icação médico- legal " . A r t . 8 4 → "é vedado ao
médico deixar de atestar óbito de paciente ao qual v inha prestando ass istência , exceto quando
houver indíc ios de morte v io lenta" .
Documento obr igatór io , de propr iedade
intelectual de medico que elabora ,
permanecendo sob sua guarda ou sob
guarda da inst i tuição com acesso dado
ao pct , ao CRM e ao per i to . Consta de
exame cl ín ico do pct , f ichas de
prescr ições , re latór ios da enfermagem,
anestes ia e c i rurgia , registro dos
resultados de exames e cópias de
sol ic i tação e resultado de exames
complementares . Deve ser mantido na
forma em que fo i gerado por 10 anos , e
as informações para sempre . 
Opinião pessoal sobre determinado
assunto , vale pelo prest ig io de quem o
escreve . Normalmente é emit ido sem
exame per ic ia l d i reto , mas com base em
informações que se recebem, se t rabalha
com hipóteses . A val idade/peso desse
parecer depende do prest ig io que ele
emite . "Quando dúvidas são levantadas
em um processo , ou quando há
contradição , chega a hora de ouvir a voz
mais exper iente , a autor idade mais
respeitada, capaz de i luminar o ju lgador
no seu instante mais denso" .
DOCUMENTOS MÉDICOS
É T I C A M É D I C A E M E D I C I N A L E G A L
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OQuesitos são perguntas especí f icas ,di r ig idas pelo ju iz ou pelas partes aos
per i tos , com o objet ivo de esclarecer
determinado ponto referente ao exame
real izado, Ajudam, portanto , a esclarecer
pontos obscuros . Além disso , servem de
or ientação ao per i to para a e laboração
de seu re latór io , uma vez que terá de
dir ig i r seus t rabalhos no sent ido de
responder às questões formuladas .
Houve morte?
Qual a causa da morte?
Qual o instrumento ou meio que
produziu a morte?
Foi produzida por meio de veneno,
fogo, explos ivo , asf ix ia , tortura ou
outro meio ins idioso ou cruel?
No exame cadavér ico :
1 .
2 .
3 .
4 .
O re latór io médico- legal é a descr ição + minuciosa de uma per íc ia médica a f im de responder à
sol ic i tação da autor idade pol ic ia l ou judic iár ia f rente ao inquér i to . Se esse re latór io é real izado
pelos per i tos após suas invest igações , com a a juda de outros recursos ou consultas a t ratados
especial izados , chama-se l a u d o . E quando o exame é ditado diretamente a um escr ivão e diante
de testemunhas , dá-se- lhe o nome de a u t o . O relatór io é um doc. formal , minucioso , que exige
requis ição e compromisso prévios de quem irá e laborar , de que i rá esclarecer o fato com verdade
real . Ou seja , o que consta no re latór io , até que se prove o contrar io , é verdade.
RE
LA
TÓ
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O
P r e â m b u l o : deve constar os nomes dos per i tos e sua qual i f icação (médico ,etc . ) ; hora e dia em que fo i
requis i tada e real izada a per íc ia e f im do exame e qual i f icação de quem será examinado.
H i s t ó r i c o : é um relato sucinto , porém completo do fato just i f icador do pedido da per íc ia . V ivo → ta l
qual narrado pelo per ic iado na entrevista | Morto/mater ia l → t ranscr ição do bolet im de ocorrência ou
do documento que acompanha
D e s c r i ç ã o : exemplo → "Presença de escor iações l ineares na região malar e infra orbita l á esquerda,
em direção obl iqua e presença de escor iações l ineares em obl iquo na região masseter ina e geniana
esquerda. "
D i s c u s s ã o o u c o m e n t á r i o : aqui os per i tos fazem diagnóst icos , exter ior izam suas impressões pessoais
( técnicas) , comentam o exame e comparam com o histór ico , perquir indo a sua veracidade, nexo de
causal idade, etc . Pode ser dispensada se inexist i rem questões complexas . É o debate , a confrontação
das hipóteses , as controvérs ias poss íveis de cada caso . Exemplo → "As lesões do i tem “a” foram
produzidas por instrumento corto-contundente (unhas) . A lesão do i tem “b” por instrumento perfuro-
cortante e do “c ” por ação contundente"
C o n c l u s õ e s : Conterá a s íntese do exame e da discussão. Os per i tos só deverão af i rmar aqui lo que
puder ser c ient i f icamente demonstrado. Exist indo mais de uma poss ibi l idade, deverão pormenorizá-
las , junto da probabi l idade de cada uma delas .
R e s p o s t a a o q u e s i t o : os quesitos (of ic ia is e /ou propostos pelas partes) devem ser respondidos de
forma sumária , o mais concludente poss ível e , de preferência , através de monoss í labos ou da
af i rmação de que a per íc ia não tem condições de esclarecer a dúvida .
Geralmente os laudos apresentam, no mínimo: preâmbulo , h istór ico , descr ição , d iscussão , conclusões e 
resposta aos quesitos .
1 .
2 .
3 .
4 .
5 .
6 .
É obr igação precípua do per i to mencionar , no re latór io , em que elementos anatômicos ou resultados
laborator ia is se baseou para fazer ta l ou qual af i rmativa . Dizer , apenas , por ex . , que houve lesão
corporal é subtrai r suas caracter íst icas e não leva ninguém a nenhuma convicção. Dizer pura e
s implesmente que houve conjunção carnal sem nenhuma just i f icat iva também não concorre para a
busca da verdade. Só a descr ição pode nos colocar em uma correlação lógica entre a lesão encontrada e
a verdade que se quer chegar. E , sempre que poss ível , juntar à descr ição , à maneira de reforço , os
desenhos , gráf icos e fotograf ias .