ACESSO CIRÚRGICO DE VIAS AÉREAS

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1 MEDCEL – Extensivo Programado. By: Letícia Moreira Batista 
Acesso cirúrgico 
de vias aéreas 
 A primeira escolha para o acesso imediato das vias aéreas é a 
Intubação orotraqueal (IOT). 
 
TRAQUEOSTOMIA: 
o Abertura da traqueia para o meio externo 
o Procedimento cirúrgico em ambiente adequado 
 
 
 
Indicações: PROVA – Manter aguda ou cronicamente a perviedade da via 
aérea 
 Neoplasia obstrutiva da via aérea 
 Obstrução não neoplásica de via aérea 
 Intubação prolongada 
 Higiene traqueobrônquica e aspiração 
 
A. Neoplasias obstrutivas das vias aéreas: Neoplasias malignas 
da laringe, orofaringe (base da língua), hipofaringe (seio 
piriforme) ou da traqueia. Tumores benignos raramente 
obstruem. 
B. Obstrução de vias aéreas: 
- Agudas (por exemplo, trauma) = cricotireoidostomia: entre 
as cartilanges cricoide e tireoide 
o Contraindicação: CTT por cirurgia é contraindicada 
em crianças (<12 anos, apenas por punção, para 
não levar a estenos subglótica ), laringite, diátese 
hemorrágica e trauma de laringe 
o Raras complicações 
 
o Cricotireoidostomia por Punção 
 
o Cricotireoidostomia Cirúrgica: Uma das condições 
mais importantes para o procedimento é a posição do 
paciente. A posição ideal é a supina, com coxim sobre 
os ombros e o pescoço em hiperextensão. Após a 
assepsia e antissepsia adequadas, identificar a 
membrana cricotireoideana. Anestesiar a região sobre 
a área, realizar uma incisão transversa de cerca de 
3cm na pele sobre a membrana, utilizando bisturi e 
lâmina 11. Identificada a membrana, inserir uma pinça 
Kelly curva pequena (mosquito) dentro da incisão 
para fazer a abertura em pequeno grau. Colocar tubo 
de traqueostomia através da incisão dentro da 
traqueia, no sentido caudal, e conectar com a válvula 
o AMBU para ventilar o paciente com O2 a 100%, 
insuflar o balão e checar os movimentos respiratórios 
e a saturação. Por fim, realizar a aspiração traqueal e 
a fixação local. 
 
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IMPORTANTE: Traqueostomia de emergência, apenas com fratura ou 
lesão de laringe – Enfisema subcutâneo, massa palpável e rouquidão. 
2 dedos a cima da fúrcula. 
 
- Crônicas: Não neoplásicas 
o Lesões de complexo laringotraqueal 
o Estenoses após intubação prolongada 
o Lentas e progressivas 
 
C – Intubação Prolongada: 
Indicação: Prevenção de estenoses 
o Cuff: Lesivo a mucosa 
o Cânulas antigas: Baixo volume, alta pressão 
o Cânulas modernas: Alto volume, baixa pressão 
o Análise Global do paciente e prognóstico 
o Tempo de intubação variável 
o Se sem prognóstico de extubação em 48h: 
Traqueostomia 
 
D – Higiene Traqueobrônquica e aspiração: 
o Traqueostomia: Maior facilidade de manipulação, 
aspiração de secreções, fisioterapia ventilatória e 
desmame ventilatório 
o Possibilidade de suporte ventilatório sem sedação. 
o Motivos funcionais de aspiração: Alterações neurológicas 
com incoordenação do complexo laringotraqueal = PNM 
aspirativas de repetição 
 
 PROVA: Cuidados pré e pós operatórios 
- Análise risco/benefício: Analisar caso a caso 
- Contato prévio com a família 
 
FATORES DETERMINANTES DE AVALIAÇÃO 
Instabilidade de 
hemodinâmica 
Ato cirúrgico com alto risco, 
inclusive transporte 
Coagulopatia Contraindicação absoluta. 
Deve ser controlada! 
Prognóstico de Doença de 
Base 
Analisar a possibilidade de 
extubação 
Se é possível respiração 
espontânea 
 
-Do ponto de vista cirúrgico, fatores anatômicos precisam ser 
observados: 
a. Obesidade – Incisões maiores e afastadores mais profundos 
b. Hiperflexão Cervical – Idosos, com maior curvatura cervical, 
artrose, traqueia mais interiorizada e profunda. 
c. Presença de Bócio – Bócio poderá interpor-se ao trajeto 
cirúrgico (istmectomia) 
d. Presença de Grandes tumores cervicais – Massa cervical baixa 
pode dificultar ou impedir a traqueostomia 
 
TÉCNICAS: Em geral, o diâmetro da cânula deve ser ¾ do 
diâmetro traqueal. Via de regra, nas mulheres se usa o tubo 6Fr e 
nos homens 8Fr. Um tubo muito curto se apoiará na parede 
posterior da traqueia, determinando obstrução e ulceração. Um 
tubo com a curvatura muito alongada determinará, nos pacientes 
obesos, erosão da parede anterior da traqueia, a qual está 
próxima da artéria inominada. 
1. Paciente em decúbito 
2. Extensão cervical (coxim) 
3. Ajuste de ventilação 
4. Lidocaína 5-7mg/kg 
5. Inserir cânula 
 Percutânea: 
- Inserir cateter entre 1º e 2º anel 
- Passar fio guia 
- Dilatador 
OU 
 Aberta: 
- Incisão: 2-3cm abaixo da cricoide vertical OU 3-4cm entre cricoide e 
esterno horizontal 
- Afastar mm. Infra-hioideos 
- Afastar tireoide/Istmectomia 
 
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- Abertura entre o 2º e 3º anel 
 
Complicações: 
I. Complicações Imediatas: 
a. APNEIA DEVIDO A HIPERCAPNIA PROLONGADA: É 
extremamente importante acordar o paciente. Deve-se utilizar o 
suporte de O2 em alto fluxo. 
b. SANGRAMENTO INTRAOPERATÓRIO: Pode ter origem nas 
bordas da incisão, da glândula tireoide e de vasos de maior porte. 
Realizam-se ligadura e/ou cauterização, se necessário. 
c. PNEUMOTÓRAX OU PNEUMOMEDIASTINO: Ocorrem nas 
lesões diretas da pleura ou do ápice pulmonar, especialmente em 
crianças e pacientes acordados com desconforto severo. O 
reconhecimento precoce é importante e crítico, e radiografias de 
tórax devem ser realizadas após o procedimento. 
d. LESÃO NAS ESTRUTURAS ADJACENTES: As estruturas 
vulneráveis a lesão são o nervo laríngeo recorrente, grandes 
vasos e o esôfago, o risco é maior em crianças, pois a traqueia 
tem tecidos cartilaginosos muito frágeis e finos, o que dificulta a 
identificação dos anéis e por não distender seu diâmetro com um 
objeto rígido em seu interior, como o tubo endotraqueal. 
e. EDEMA AGUDO DE PULMÃO PÓS OBSTRUTIVO: Embora seja 
raro, um edema pulmonar transitório pode acontecer após o 
procedimento, o qual é atenuado com desobstrução das vias 
aéreas. 
II. Complicações Precoces: 
a. SANGRAMENTO CONTÍNUO: Geralmente resulta do aumento da 
PA sanguínea quando o paciente acorda do efeito anestésico (e 
relativa hipotensão) associado a tosse reflexa desencadeada pelo 
dispositivo traqueal. Embora essa situação exija uma revisão 
cirúrgica, o sangramento pode ser controlado com compressas 
locais e controle hipertensivo. Administra-se atbterapia para 
agentes do grupo estafilococos. Secreções traqueais de aspecto 
serossanguinolento estão relacionadas a traqueíte, sangue de 
tecidos dissecados (tireoide, pele) ou ulceração por excesso de 
pressão do balão endotraqueal, ou ainda, lesão de mucosas por 
uma sucção traqueal intempestiva. 
b. ENTUPIMENTO POR ROLHA DE MUCO: O uso de cânula dupla 
metálica diminui esse risco. 
c. DESLOCAMENTO: Não é uma situação incomum. Deve-se 
ventilar o paciente com máscara facial e prepara-lo para IOT, se 
factível. Como medidas iniciais, passa-se uma sonda fina de 
silicone. Esses objetos se tornam opacos com a saída de ar, além 
de servirem de guia para localização da traqueostomia na 
profundidade da ferida no pescoço após a retirada do dispositivo 
traqueal. Em situações mais controladas, há possibilidade de 
recolocação. Deve-se suspeitar da colocação errada do tubo 
endotraqueal em espaço de falso trajeto, quando a presença de 
ventilação for difícil, ou da passagem de um cateter de sucção 
com resistência. A presença de enfisema do subcutâneo ou de 
um pneumotórax reforça o diagnóstico. 
d. ENFISEMA SC: Compreende o resultado de um fechamento 
muito justo da ferida operatória ao redor do tubo, ou uma 
passagem falsa da cânula dentro de um espaço errôneo, essas 
situações podem progredir para um pneumotórax, 
pneumomediastino ou ambos e deve ser tratada com 
afrouxamento da ferida operatória e drenagem em “selo d’água” 
e. ATELECTASIAS: Uma cânula de traqueostomia muito longa pode 
fazer uma intubação seletiva dos brônquios, causando 
atelectasias ou colapso dopulmão contralateral. 
III. Complicações Tardias: 
a. SANGRAMENTOS: Aqueles que duram >48h após o 
procedimento levantam suspeita de fístula traquoinominada, 
causada por um traqueostoma muito baixo, próximo a carina, ou 
um tubo muito longo com erosão da mucosa e contato vascular. 
50% dos pacientes com sangramento >48h tem erosão 
 
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traqueoinominada e a taxa de mortalidade dessa complicação se 
aproxima de 80% se não tratada agressivamente. Como é: 
Sangramento vivo, vermelho-fugaz, pode ter sangramento 
sentinela antes. O tratamento, normalmente, é cirúrgico. 
b. TRAQUEOMALÁCIA, ESTENOSE E FÍSTULAS: Ocorrem pelo 
contato prolongado entre os anéis da traqueia e o tubo com alta 
pressão. Fístulas devem ser tratadas cirurgicamente. 
c. FALHA NA POSSIBILIDADE DE FECHAMENTO DA 
TRAQUEOSTOMIA: Uso crônico – granuloma obstrutivo dentro 
da via traqueal, paralisia bilateral das cordas vocais, fraturas de 
cartilagem. 
d. DISFAGIA 
 
Obs: TRAQUEOSTOMIA PERCUTANEA POR PUNÇÃO 
 Pode ser realizada a beira leito (em unidades intensivas) 
 Reduz infecções, sangramentos e mortalidade 
 As complicações são as mesmas, embora mais raras.