DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO NA INFÂNCIA

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DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO NA INFÂNCIA
Iara Portela
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Refluxo Gastroesofágico:
- Normal/Fisiológico.
- Ocorre várias vezes ao dia.
- Ocasiona poucos ou Nenhum sintoma.
- Com ou Sem Regurgitação e/ou Vomito.
- Passagem do Conteúdo Gástrico para o esôfago.
LACTENTES:
- Regurgitações:
· 4 meses: 67%.
· Entre o 4 e o 5 mês: Pico de Incidência.
· 1 ano: 1%.
· Entre 1 e 2 anos: Resolução Espontânea.
- Comum, geralmente fisiológico.
- Evolução Benigna e Autolimitada.
- Ganho de peso satisfatório e Ausência de Sinais de alarme. 
GRUPOS DE RISCO:
CRIANÇAS MAIORES:
Doença do Refluxo Gastroesofágico:
- Manifestações:
· Refluxo.
· Complicações Esofágicas.
· Complicações Extra – Esofágicas.
- Morbidade Importante.
- Sem exames Padrão Ouro.
- Lactentes: Vomitadores Felizes.
- Diagnóstico basicamente Clínico.
- Causa sintomas ou Complicações.
- Quadro Clínico Heterogêneo: Sinais e Sintomas Inespecíficos e Gravidade Variável.
QUADRO CLÍNICO:
- Anemia.
- Vômitos.
- Hematêmese.
- Regurgitações.
- Erosão Dentária.
- Recusa Alimentar.
- Tosse, Rouquidão.
- Saciedade Precoce.
- Azia ou Dor Torácica.
- Sibilância e Estridor.
- Disfagia e Odinofagia.
- Irritabilidade e Choro.
- Pneumonia de Repetição.
- Comportamento Ruminativo.
- Inflamação de Laringe ou de Faringe.
- Perda de Peso ou Não Ganho de Peso.
- Apneia ou Eventos que ameaçam a vida.
- Outras Alterações no Exame Otorrinolaringológico.
- Postura Distônica do Pescoço/Síndrome de Sandifer.
- Esofagite, Estenose de Esôfago e Esôfago de Barrett.
Alterações Orais:
- Halitose.
- Erosão do Esmalte.
Esofagite de Refluxo:
- Melena. 
- Anemia.
- Disfagia.
- Odinofagia.
- Desnutrição.
- Sono Agitado.
- Irritabilidade.
- Hematêmese.
- Dor Precordial.
- Dor Epigástrica.
- Choro Excessivo.
- Recusa Alimentar.
- Queimação Retroesternal.
- Sangue Oculto Positivo nas Fezes.
- A Extensão e a Gravidade da Esofagite de Refluxo, encontrada nos exames diagnósticos, podem não se correlacionar com a intensidade dos sintomas.
Vômitos e Regurgitações:
- Pós Prandiais.
- Diagnóstico Diferencial:
· Má Rotação Intestinal (Cirurgia).
· Alergia a proteína do Leite de Vaca.
· Estenose Hipertrófica de Piloro (Cirurgia).
- Retardo no Crescimento e Desnutrição.
- Podem ocorrer horas após a Alimentação.
- Manifestações Clínica mais comuns em Lactentes.
Causas Pulmonares e ORLs:
- Pode estar Associada:
· Tosse.
· Laringite.
· Rouquidão.
· Pneumonia.
· Broncoespasmo.
· Apneia Obstrutiva.
· Estridor Intermitente.
- Sinusite e Otite Média associada à DRGE ou ser potencializadas pelo DRGE.
Alterações Neurocomportamentais:
- Irritabilidade.
- Distúrbios do sono.
- Síndrome de Sandifer: Postura Anormal da Cabeça, com Torcicolo, em Crianças Neurologicamente Normais.
LACTENTES:
- D.D: Alergia Alimentar e Cólica Infantil.
- Irritabilidade e Recusa Alimentar: Queimação Retroesternal.
- Não Amamentadas: Teste Terapêutico com fórmulas Hidrolisadas ou de Aminoácidos, antes de tratar a DRGE.
QUADRO CLÍNICO:
- Febre.
- Disúria.
- Diarreia.
- Letargia.
- Convulsões.
- Microcefalia.
- Macrocefalia.
- Vômitos Biliosos.
- Mal Estado Geral.
- Distensão Abdominal.
- Hepatoesplenomegalia.
- Abaulamento de fontanela.
- Vômitos frequentes e em jato.
- Síndrome Genético-Metabólica.
- Início dos Vômitos após 6 meses de vida.
- Perda de peso ou parada no crescimento.
- Persistência dos Vômitos após 1 ano de idade.
- Sangramento Gastrointestinal (Hematêmese, Hematoquezia).
GRUPOS DE RISCO:
QUADRO CLÍNICO:
- Obesidade.
- Neuropatas.
- Prematuros.
- Hérnia Hiatal.
- Quimioterapia.
- Operadas de Atresia de Esôfago.
- Transplante Pulmonar (Antes e Depois).
- DRGE pode apresentar Curso Clínico Silencioso.
- Maior prevalência das Complicações Esofágicas.
- Doenças Respiratórias Crônicas (Fibrose Cística).
- Maior Risco de apresentar DRGE Crônica e mais Grave.
- Maior probabilidade de necessitar de tratamento por mais tempo e até por toda a vida.
CRIANÇAS MAIORES:
QUADRO CLÍNICO:
- Tipo Adulto.
- Maior frequência de cronicidade.
- Pré Escolares, Escolares e Adolescentes.
- Períodos de remissão e de recidiva durante anos.
- Maior prevalência e a maior gravidade das complicações.
DIAGNÓSTICO:
- Sintomas Inespecíficos.
- Exames Complementares:
· Excluir outras condições.
· Avaliar a eficácia do tratamento.
· Estabelecer uma relação entre o RGE e os sintomas.
· Documentar a presença de RGE ou de suas complicações.
- História Clínica e Exame Físico.
- Detecção de RGE não significa DRGE.
PHmetria Esofágica:
- Pesquisa de RGE Oculto.
- Avaliação Pré e Pós-operatória do paciente com DRGE.
- Avaliação de sintomas Atípicos ou Extradigestivos da DRGE.
- Não detecta episódios de Refluxo Não Ácidos ou fracamente Ácidos (Lactentes – Dietas Lácteas).
- Quantifica o RGE e correlaciona com os sinais e sintomas em condições mais fisiológicas e por longos períodos.
- Avaliação da resposta ao Tratamento Clínico em pacientes portadores de Esôfago de Barrett ou de DRGE de difícil controle.
- Deve ser realizada apenas nas situações em que proporciona alterações no diagnóstico, no tratamento ou no prognóstico.
Manometria Esofágica:
- Avalia a motilidade do Esôfago.
- Quadro sugestivo de Dismotilidade (Disfagia e Odinofagia).
- Útil nos que não responderam á supressão Ácida, com Endoscopia Negativa (Acalásia).
Cintilografia Gastresofágica:
- Avalia o Esvaziamento Gástrico.
- Avalia apenas o RGE Pós Prandial Imediato.
- Identificar RGE mesmo após dieta com PH Neutro.
- Detectar Aspiração Pulmonar (Imagem Tardia – 24 h).
- Detecção de Esvaziamento Gástrico Lento não confirma o diagnóstico de DRGE.
Ultrassonografia Esofagogástrica:
- Não é usado rotineiramente.
- Não diferencia RGE de DRGE.
- Sensibilidade de 95%, Especificidade de 11%.
- Papel importante no diagnóstico diferencial com a Estenose Hipertrófica de Piloro.
- Não é recomendada para Avaliação Clínica de rotina da DRGE no Lactente nem na Criança Maior.
Endoscopia Digestiva Alta com Biopsia:
- Biópsias Endoscópicas: Diagnóstico Diferencial com outras Doenças.
- Esofagite Endoscópica: Lesões na Macroscopia 9Erosões ou Úlceras).
- Complicações Esofágicas (Esofagite, Estenose Péptica ou Esôfago de Barrett).
- Avaliação Macroscópica da Mucosa Esofágica e coleta de material para estudo Histopatológico.
- Ausência de Esofagite na Endoscopia não exclui DRGE (Doença do Refluxo Endoscópico Negativa/Non Erosive Disease – NERD).
- D. D outras Doenças Pépticas e Não Pépticas (Esofagite Eosinofílica, Esofagite Fúngica, Úlcera Duodenal, Gastrite por H. Pylori, Gastroenteropatia Eosinofílica, Malformações e Neoplasias).
Impedanciometria Esofágica Intraluminal:
- Mede as alterações de Resistencia Elétrica, realizado com Múltiplos Canais.
- Maior valor do que a PHmetria para monitorar a quantidade e s qualidade do Material Refluído.
- Detecta o movimento Retrógrado de Fluidos, Sólidos e ar no Esôfago, para qualquer nível, em qualquer quantidade, independentemente do PH.
- Atualmente utilizada em conjunto com a monitorização do PH, chamada PH Impedanciometria ou PH-MII (Multi-Channel Intraluminal Impedance).
Teste Terapêutico Empírico com Supressão Acida:
- Sintomas Típicos são:
· Azia.
· Náuseas.
· Dispepsia.
· Dor Torácica.
· Regurgitações.
· Dor Epigástrica em Queimação.
· Tosse Crônica (Principalmente relacionada a alimentação).
- Crianças Maiores e Adolescentes, com Sintomas Típicos de DRGE, sem sinais e sintomas.
- Inibidores da Bomba de Prótons (IBP), durante 4 semanas, podendo estender esse tempo para 12 semanas, se houver melhora clínica.
Radiografia contrastada de Esôfago, Estomago e Duodeno (RxEED):
- Baixo Custo e de Fácil Execução.
- Avaliação Anatômica do Trato Digestório Alto.
- Disfagia, Vômitos Biliosos ou Suspeita de Volvo, Obstrução, Estenose, Membrana.
- Avalia apenas RGE Pós Prandial Imediato, sem a capacidade de quantificar os episódios de Refluxo.
TRATAMENTO:
Tratamento Cirúrgico:
- Tratamento Medicamentoso Contínuo.
- Casos Graves e Refratários ao Tratamento Clínico.
- Casos de Grande Hérnia Hiatal ou Esôfago de Barrett.
Tratamento Medicamentoso:
- Alívio dos sintomas.
- Cicatrizaçãodas Lesões Teciduais.
- Prevenção da Recorrência e das Complicações associadas a DRGE.
- Promoção do Crescimento e do Ganho de Peso adequados.
- A maioria melhora com o tempo e não apresenta Doença Induzida pelo Ácido.
- O uso de IBP deve ser reservado para Lactentes com Doença Induzida pelo Ácido documentada, como Esofagite Erosiva.
- Se as medidas conservadoras falham, assim como a busca de outra etiologia, o paciente deve ser encaminhado ao Gastroenterologistas Pediátricos.
- Sem doença comprovada, o balanço entre riscos e benefícios dos IBP nessa idade não é favorável, e os efeitos do uso em longo prazo não são estudados.
- Lactentes Normais, com sintomas de RGE, devem ser tratados, inicialmente, com medidas conservadoras e avaliados para Alergia é Proteína do Leite da Vaca.
Procinéticos:
- Não tem indicação rotineira.
- Não há evidência suficiente para o uso de rotina dos Procinéticos.
- Potenciais Efeitos Colaterais são mais importantes do que os benefícios por eles alcançados.
- Aumentam o Tônus do EEI e melhoram a Depuração Esofágica e o Esvaziamento Gástrico.
- Nenhuma Diminui a frequência dos Relaxamentos Transitórios do EEI, principal Mecanismo Fisiopatológico do RGE.
- Não são eficazes em induzir a Cicatrização das Lesões Esofágicas e não apresentam Efeito Anti-RGE comprovado, mas sim Antirregurgitação.
- Bromoprida:
· Não é citada em nenhuma das Diretrizes Pediátricas.
· Efeitos Colaterais Neurológicos, como os Extrapiramidais.
- Domperidona:
· Causa Efeitos Extrapiramidais.
· Faltam estudos que demonstrem sua eficácia.
· Agitação e Aumento das Cólicas nos Lactentes.
· Aumenta a pressão no EEI e melhora a motilidade.
· Manifestações Cardiovasculares prolongamento do Intervalo QT e Arritmias Ventriculares.
- Metoclopramida:
· Efeitos Adversos no SNC.
· Melhora o Esvaziamento Gástrico e a Peristalse Esofágica, e aumenta a pressão no EEI.
Antiácidos de Contato:
- Sintomáticos.
- Esporádicos.
- Diminuição da Acidez Noturna.
Inibidores da Bomba de Prótons (IBP):
- Efeitos Colaterais:
· Diarreia.
· Cefaleia.
· Náuseas.
· Constipação.
· Hipocloridria.
· Hipergastrinemia.
· Reações Idiossincráticas.
· Interações com Outras Drogas.
- Hipocloridria do IBP: 
· Candidíase.
· Gastroenterites.
· Enterocolite em Pré Termos.
· Pneumonias Adquiridas na comunidade.
- IBP Atualmente Existentes:
· Rabeprazol.
· Omeprazol.
· Lansoprazol.
· Pantoprazol.
· Esomeprazol.
· Dexlansoprazol.
- Podem alterar a Flora Intestinal do paciente.
- Efeito do IBP não diminui com seu Uso Crônico.
- Não existe no Brasil IBP em Formulação Líquida.
- Nos Adultos, provocam Nefrite Intersticial Aguda.
- Esofagite Erosiva, Estenose Péptica ou Esôfago de Barrett.
- Supressão Ácida pode predispor ao desenvolvimento de Alergias Alimentares.
- Devem ser usados antes da primeira refeição e protegidos do Ácido Gástrico pela Cobertura Entérica.
- Mantém o PH Gástrico acima de 4 por períodos mais Longos e Inibe a Secreção Ácida provocada pela Alimentação.
- Crianças que necessitam de bloqueio mais efetivo da Secreção Ácida (Doença Respiratória Crônica Grave ou Problemas Neurológicos).
- Potente Supressão Ácida: Diminuição do Volume Intragástrico nas 24 horas, facilitando o Esvaziamento Gástrico e Diminuindo o Volume do Refluxo.
É O MAIS SEGURO E TEM MENOS EFEITOS COLATERAIS.
Antagonistas do Receptor H2 da Histamina:
- Uso Crônico: Diminuição da resposta.
- Efeitos Colaterais:
· Cefaleia.
· Sonolência.
· Ato de bater a cabeça.
- A eficácia na Cicatrização das Lesões Erosivas é maior nos casos Leves e Moderados.
- Uso com Sintomático TB: O PH Gástrico começa a aumentar dentro de 30 minutos.
- Diminuem a Acidez Gástrica, por inibirem os Receptores H2 de Histamina nas Células Parietais Gástricas.
- Os IBP são superiores nas Lesões mais Graves, mesmo quando comparados às Altas Doses de Ranitidina.
- Não há evidências para justificar o Tratamento Empírico em Lactentes e em Crianças Menores, uma vez que os sintomas são menos específicos.
A RANITIDINA ESTÁ SENDO TIRADA ATUALMENTE DO TRATAMENTO PEDIÁTRICO.
Orientações Dietéticas e Posturais:
- Posição Supina para dormir.
- A redução de peso nos Obesos é fundamental.
- Alimentos como Chocolates, Refrigerantes, Chá e Café não são aconselháveis.
- Para os Adolescentes, Decúbito Lateral Esquerdo, com a Cabeceira Elevada.
- Evitar Refeições Volumosas e Altamente Calóricas, Alimentos Gordurosos.
- Não comer algumas horas antes de dormir é uma medida simples e sem controvérsias.
- As fórmulas AR (Antirregurgitação e Não Anti-RGE) podem diminuir a Regurgitação visível, mas não resultam em diminuição mensurável na frequência dos episódios de Refluxo.
Tratamento Conservador (NÃO MEDICAMENTOSO):
- Orientação e Suporte.
- Mudanças dos Hábitos de Vida:
· Não usar Roupas Apertadas.
· Sugerir a troca das fraldas antes das Mamadas.
· Evitar o uso de Fármacos que exacerbam o RGE.
· Orientar Infusões Lentas, nas Crianças com Sondas Nasogástricas.
· Evitar o Tabagismo (Ativo ou Passivo): Relaxamento do Esfíncter Esofágico Inferior, Aumento os índices de Asma, Pneumonia, Apneia e da Síndrome de Morte Súbita.
- Portadores de RGE e de DRGE, Independentemente da Gravidade.