Resumo de sepse e choque séptico

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SEPSE E CHOQUE SÉPTICO
INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES
Sepse é uma síndrome clínica caracterizada por alterações biológicas, fisiológicas e bioquímicas no hospedeiro, culminando em disfunção no funcionamento de órgãos e sistemas, secundária à resposta inflamatória desregulada a uma infecção.
Aceita-se ainda que a sepse faz parte de um continuum de gravidade, que se inicia na infecção não complicada, perpassa a sepse, o choque séptico e culmina na síndrome de disfunção de múltiplos órgãos (SDMOS) e morte.
A incidência de sepse nas unidades de terapia intensiva (UTIs) do Brasil é de 36 por 1.000 pacientes/dia com mortalidade de cerca de 55% dos acometidos. A sepse é uma das principais causas de mortalidade hospitalar tardia no país, superando infarto agudo do miocárdio e câncer.
Fatores de risco para pior evolução incluem extremos de idade, doenças imunossupressoras, câncer, medicamentos imunossupressores, diabetes, abuso de álcool, cateteres venosos ou outras condições que envolvam integridade cutânea.
O Sepse 3.0, definiram sepse como a presença de infecção suspeita ou confirmada associada com elevação aguda no escore SOFA (tabela abaixo) de 2 pontos ou mais (assume-se escore 0 em pacientes sem disfunção orgânica preexistente conhecida).
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
A causa mais comum de sepse é pneumonia. Além do pulmão (que representa 64% dos casos de sepse), outros focos são abdome (20%), corrente sanguínea (15%) e trato geniturinário (14%).
A sepse ocorre quando a liberação de mediadores pró-inflamatórios em resposta a uma infecção excede os limites do ambiente local, levando a uma resposta generalizada. 
Sepse, portanto, pode ser definida como uma inflamação intravascular descontrolada, não regulada e autossustentável que pode levar a lesão celular. Lesão celular é o mecanismo precursor da disfunção orgânica na sepse.
ACHADOS CLÍNICOS
O paciente séptico pode se apresentar no departamento de emergência (DE) com sinais e sintomas relacionados à infecção, à resposta inflamatória sistêmica ou à disfunção ou falência orgânica. Assim, pacientes com quadro de sepse geralmente apresentam-se com queixas infecciosas, como tosse produtiva, dor abdominal ou disúria.
Ao exame físico, pode-se encontrar febre, taquicardia e taquipneia. É importante ressaltar que a apresentação inicial da sepse é inespecífica, de modo que muitas outras condições, como pancreatite, podem se apresentar de maneira semelhante.
Com a evolução do processo, sinais de disfunção orgânica, como insuficiência respiratória, insuficiência renal, insuficiência hepática e choque podem se desenvolver.
Choque séptico, definido como disfunção hemodinâmica e metabólica associada a sepse, deve ser identificado precocemente e tratado de forma agressiva, pela mortalidade atribuída ao processo.
Hipotensão, taquicardia, diminuição do tempo de enchimento capilar, livedo ou cianose podem indicar choque. Sinais adicionais incluem estado mental alterado (rebaixamento ou agitação), oligúria e íleo. Esses achados podem ser modificados por doenças ou medicamentos preexistentes; por exemplo, pacientes idosos e usuários de betabloqueadores podem não exibir taquicardia. Por outro lado, pacientes mais jovens frequentemente desenvolvem taquicardia grave e prolongada e não se tornam hipotensos até que ocorra descompensação grave, muitas vezes repentina. Pacientes com hipertensão crônica podem desenvolver hipoperfusão crítica com uma pressão arterial mais elevada do que pacientes previamente saudáveis.
EXAMES COMPLEMENTARES
Da mesma forma que a anamnese e o exame físico, os achados laboratoriais são pouco específicos, e geralmente estão associados à etiologia da sepse, resposta inflamatória sistêmica ou disfunção orgânica. Por outro lado, os exames laboratoriais e radiológicos são importantes para determinar o foco infeccioso e para diagnóstico da síndrome de sepse a partir da comprovação de disfunção orgânica.
Exames laboratoriais para avaliação de disfunções orgânicas
	Respiratória
	Gasometria arterial
	Hepática
	Bilirrubinas total e frações
	Renal
	Creatinina
	Hematológica
	Contagem de plaquetas
	Metabólica
	Lactato
Exames diagnósticos para elucidação de foco infeccioso de acordo com suspeita clínica
	Todos
	Hemocultura
	Pneumonia
	Radiografia de tórax PA e perfil
	Abdome agudo inflamatório
	Ultrassonografia de abdome
	Infecção de trato urinário
	Urina 1 e urinocultura
	Infecção de cateteres
	Cultura de ponta de cateter
	Meningite
	Liquor
	Artrite séptica
	Artrocentese
	Endocardite
	3 pares de hemoculturas/ecocardiograma
A solicitação de exames deve ser realizada de maneira racional e orientada pela suspeição clínica. Dois pares de hemoculturas (meios de cultura para anaeróbio e aeróbio) devem ser solicitados para todos os pacientes com suspeita de sepse, preferencialmente antes da administração de antibióticos (desde que não haja atraso nessa administração).
A ultrassonografia point-of-care (USPOC) tem ganhado importância na sepse, pois pode indicar o diagnóstico etiológico (pneumonia, pielonefrite, apendicite etc.), presença de complicações (disfunção miocárdica) e orientar o tratamento (reposição volêmica).
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de sepse é feito quando há aumento de 2 ou mais pontos no escore SOFA.
	Sepse
	Infecção suspeita ou confirmada + aumento > 2 pontos no SOFA
	Choque séptico
	Necessidade de vasopressor para PAM ≥ 65 mmHg + lactato > 2 mmol/L (18 mg/dL) na ausência de hipovolemia
No departamento de emergência, a contradição entre a necessidade de exames complementares para o estabelecimento diagnóstico e o benefício da instituição de tratamento precoce torna necessária a adoção de ferramentas para o rastreio de pacientes com sepse possível. Usa-se o qSOFA:
qSOFA
	Sistema
	Escore
	Frequência respiratória ≥ 22/min
	1
	Alteração do nível de consciência
	1
	Pressão arterial sistólica ≤ 100 mmHg
	1
≥ 2: apresenta baixa sensibilidade, mas alta especificidade para o diagnóstico de sepse. 
TRATAMENTO
Objetivos de cuidado do paciente séptico
	· Identificação de pacientes com sepse possível
	· Diagnóstico precoce da sepse
	· Coleta de culturas
	· Antibioticoterapia precoce e adequada
	· Suporte às disfunções
	· Ressuscitação volêmica conforme necessidade
	· Utilização de vasopressor conforme necessidade
	· Transferência para unidade de internação ou unidade de terapia intensiva
Antimicrobianos
Recomendamos que a antibioticoterapia seja iniciada precocemente no paciente com sepse, preferencialmente em até 1 h da apresentação do paciente no DE. Sugere-se que a antibioticoterapia seja direcionada para o foco suspeito de infecção. Há recomendação de que a escolha inicial seja por droga ou associação de amplo espectro. Considerando os agentes mais comumente causadores de sepse, são: Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae e Streptococcus pneumoniae.
Fatores que influenciam na escolha de antimicrobianos
	· Foco de infecção
	· Uso prévio de antibióticos
	· Internação recente ou uso de serviços de saúde
	· Comorbidades e imunodepressão
	· Dispositivos invasivos
	· Padrões de resistência locais
O espectro de antibióticos deve sempre ser reduzido quando os patógenos tiverem sido isolados e as sensibilidades estabelecidas.
Antibióticos de escolha em pacientes sépticos com infecção de comunidade
	Foco da infecção
	Microrganismo suspeito
	Esquema sugerido
	Duração
	Pneumonia adquirida na comunidade
	Streptococcus pneumoniae, atípicos
	Ceftriaxona 2 g IV 1x/dia + azitromicina 500 mg IV 1x/dia
	5-7 dias
	Abdome agudo inflamatório
	E. coli, enterobactérias
	Ceftriaxona 2 g IV 1x/dia + metronidazol 500 mg IV 8/8 h
	Indicada interconsulta com cirurgião
	Infecção de trato urinário
	E. coli, K. pneumoniae
	Ciprofloxacino 500 mg IV 12/12 h
	5-7 dias
	Meningite
	N. meningitidis, S. pneumoniae
	Ceftriaxona 2 g IV 12/12 h +/– ampicilina 2 g IV 4/4 h
	7-14 dias (a depender da etiologia)
	Fasceíte necrotizante
	Polimicrobiana
	Meropenem 2 g IV 12/12 h + vancomicina1 g IV 12/12 h
	Indicada interconsulta com cirurgião
	Infecção de cateter de diálise
	S. aureus, P. aeruginosa
	Ceftazidima 2 g IV 12/12 h + vancomicina 1 g IV 12/12 h
	7-14 dias (a depender da etiologia)
Ressuscitação volêmica
Em pacientes sépticos com sinais de má perfusão é recomendada a reposição volêmica inicial com 30 mL/kg de peso de solução cristaloide nas primeiras horas, com preferência para o ringer lactato. Ressaltamos que o ringer lactato, de forma geral, não aumenta o lactato sérico do paciente.
Embora o lactato não seja um marcador direto de perfusão tecidual, ele tem sido repetidamente descrito como um marcador substituto de desfechos adversos. Assim, quando maior do que 2 mmol/L (> 18 mg/dL) na admissão do paciente, sugerimos uma segunda dosagem 2-4 h após o início da ressuscitação volêmica, como avaliador de medidas já implantadas e indicador prognóstico. 
Drogas vasoativas
O alvo de pressão arterial média (PAM) em pacientes em choque séptico é de 65 mmHg; se necessário, drogas vasoativas estão indicadas. Pacientes hipertensos crônicos possivelmente se beneficiam de manter PAM entre 80-85 mmHg.
A droga vasopressora preferencial é a noradrenalina. A abaixo apresenta as principais drogas vasoativas no choque séptico.
	Noradrenalina
	Dose: 0,05-2 µg/kg/min
	
	Diluição sugerida: bitartarato de norepinefrina (1 ampola = 4 mg/4 mL) ou hemitartarato de norepinefrina (1 ampola = 8 mg/4 mL) 4 ampolas + 234 mL SF 0,9% ou SG 5% – 1 mL/h corresponde a aproximadamente 1 µg/min
	Adrenalina
	Dose: 1-20 µg/min
	
	Diluição sugerida: adrenalina (1 ampola = 1 mg/1mL) 6 ampolas + 94 mL SF 0,9 – 1 mL/h corresponde a aproximadamente 1 µg/min
	Vasopressina
	Dose: 0,01-0,04 U/min
	
	Diluição sugerida: vasopressina (1 ampola: 20 U/1 mL) + 100 mL SF 0,9% – vazão 3-12 mL/h
	Dobutamina
	Dose: 2-20 µg/kg/min
	
	Diluição sugerida: dobutamina (1 ampola = 250 mg/20 mL) 4 ampolas + 170 mL SF 0,9% – 1 mL/h corresponde a aproximadamente 1 µg/kg/min em paciente de 60 kg
A adição de uma segunda ou terceira droga à norepinefrina pode ser necessária (p. ex., epinefrina, dobutamina ou vasopressina), com dados controversos para auxiliar na seleção do agente. Embora as principais diretrizes sugiram vasopressina (até 0,04 unidade/minuto para reduzir a dose de norepinefrina), a prática varia consideravelmente.
Suporte adicional
O uso de corticosteroides em pacientes com choque séptico permanece controverso e não há dados convincentes para indicar ou contraindicar o uso rotineiro.
Caso seja necessário realizar intubação traqueal em paciente em choque séptico, evitar drogas cardiodepressoras ou hipotensoras como o midazolam, o fentanil e o propofol para indução em sequência rápida. Quetamina e etomidato são boas opções.
Em pacientes em ventilação mecânica, considera-se ventilação protetora.
Em pacientes com injúria renal induzida pela sepse, o início da terapia de substituição renal (TRS) deve ser discutido com o nefrologista.
O controle glicêmico deve manter glicemia sérica < 180 mg/dL, se necessário com insulina de ação rápida.
Profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV) em pacientes com mobilidade reduzida com enoxaparina 40 mg SC 1x/dia ou heparina 5.000 U SC 3x/dia.
Profilaxia de úlcera gástrica, embora recomendada pela Campanha de Sobrevivência a Sepse, tem seu uso cada vez mais desencorajado em pacientes sépticos. Sasabuchi et al. (2016) demonstraram que o uso de profilaxia de úlcera de estresse em 15.651 pacientes sépticos em UTI não reduziu sangramentos de trato gastrointestinal com indicação de terapia endoscópica, ao passo que aumentou a incidência de pneumonia hospitalar. Assim, não recomendamos a prescrição de profilaxia de úlcera gástrica somente pela sepse.
Em pacientes que evoluem com síndrome de disfunção de múltiplos órgãos e refratariedade ao tratamento, deve ser feita a reavaliação de hipótese diagnóstica e plano terapêutico, além de se discutir terminalidade e cuidados paliativos.
A unidade de internação preferível para pacientes sépticos varia de acordo com as características individuais.
Pacientes com choque séptico ou em insuficiência respiratória com necessidade de vasopressores ou de ventilação mecânica necessitam de internação em UTI. Já pacientes sem choque e que respondem rapidamente à antibioticoterapia podem ser transferidos com segurança para leito de internação. Pacientes limítrofes devem ter avaliação cuidadosa e o limiar para escolha de UTI deve ser baixo.
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