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DISTÚRBIOS DA ADRENAL Localização e estrutura As glândulas adrenais localizam-se em cima dos rins. É dividida em cápsula (camada mais externa); córtex ( zona glomerulosa, fasciculada e reticular) e medula (catecolaminas). → Córtex Adrenal: ● Zona glomerulosa: 15% do volume do córtex adrenal. Produção de mineralocorticoides - aldosterona. A aldosterona tem como efeito renal absorver sódio e excretar potássio e íons hidrogênio no túbulo contorcido distal. Manter a pressão. Sempre que tiver hipotensão, K alto ou Na baixo tem estímulo para produzir aldosterona. ● Zona fasciculada: 75% do volume do córtex adrenal. Produção de glicocorticoides (cortisol) Atua sobre o metabolismo glicídico, aumentando a glicose no sangue. ● Zona reticular: é a região de menor extensão. Produção de esteroides sexuais - androgênios (DHEA, S-DHEA, androstenediona e testosterona). Desenvolvimento a partir dos 5 anos. Produção Hormonal Toda produção está sobre duplo controle. O ACTH estimula a zona fasciculada e reticular, ativando a adeniliciclase (ATP→ AMPc: ativação da unidade catalítica das proteínas cinases) com consequente fosforilação de enzimas adrenais. O cortisol é o principal hormônio que faz feedback negativo nesse eixo. Sistema renina-angiotensina-aldosterona (camada glomerulosa): angiotensina II → conversão de colesterol em pregnenolona até aldosterona. Os estímulos para produção de aldosterona são a renina/angiotensina, hiponatremia e hipercalemia. A zona glomerulosa não responde ao estímulo de ACTH. HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA Conjunto de erros inatos do metabolismo esteroide. Anomalias geneticamente determinadas a partir da síntese hormonal adrenocortical resultantes de deficiências enzimáticas específicas. Em decorrência do comprometimento da produção do cortisol, ocorre hipersecreção secundária de ACTH (não tem feedback negativo), que provoca hiperplasia adrenal com consequente hiperprodução de hormônios cuja a via não foi afetada. Hipocortisolismo, deficiência ou excesso de mineralocorticoides e androgênios. → Deficiência da 21-hidroxilase (CYP21A2): 90% dos casos de HAC, sendo a forma mais comum. Transmissão autossômica recessiva. ● Forma clássica (homozigose): 1:10.000 nascimentos - pode ser em múltiplos genes ao mesmo tempo. ● Forma não clássica (heterozigose): 1:50 indivíduos. ● Heterozigose composta = dois alelos mutados, pode ter um tipo de mutação ou outro tipo de mutação (mutação diferente no mesmo alelo). Fisiopatologia: presença de alterações no gene da 21 hidroxilase (deleções, mutações, etc) que provocam conversão defeituosa da 17alfa-hidroxiprogesterona em 11-deoxicortisol, com reduçaõ da síntese do cortisol. Isso provoca aumento do ACTH, que resulta em hiperplasia adrenal e elevação dos precursores do cortisol (progesterona e 17-OH progesterona), com estímulo a formação de androgênios. Na zona glomerulosa vai inibir e não produz aldosterona, e também inibe formação de cortisol. Lembrar que a via antes da mutação está livre,e o ACTH alto desvia para produção de andrógenos. Manifestações clínicas: bebe menina que acabou de nascer → se tiver muito andrógeno pode atrapalhar formação de genitália externa (pseudohermafroditismo - aumento clitoris, fusão de grandes lábios). Deficiência de aldosterona e corticoides → hipotensão, desidratação, perda de peso. → Forma Clássica: geralmente acontece em recém nascido. ● Perdedora de sal: atividade enzimática é < 1%. Corresponde a 75% dos casos. Manifesta-se com genitália ambígua no sexo feminino (exposição intrauterina à androgênios) + sintomas de deficiência de aldosterona nas primeiras semanas de vida: - Vômitos, desidratação, hipotensão, letargia, déficit de desenvolvimento, dificuldade para se alimentar, podendo evoluir para choque hipovolêmico. - Hipercalemia e acidose ● Virilizante simples: 2 a 5% de atividade enzimática. Não há deficiência de aldosterona. -Nas meninas: virilização progressiva que pode gerar uma pseudopuberdade precoce heterossexual, associado a avanço na idade óssea e crescimento linear acentuado. Hirsutismo, alterações menstruais e infertilidade podem ocorrer tardiamente se não tratado adequadamente. *Genitália Ambígua. -Nos meninos: genitália normal ao nascimento, virilização precoce com quadro de macrogenitossomia com pseudopuberdade precoce issosexual. O hiperandrogenismo pode diminuir a secreção de gonadotrofinas e gerar infertilidade na vida adulta. Estatura final comprometida (os andrógenos provocam um fechamento mais rápido da cartilagem de crescimento). → Forma não clássica: puberdade precoce, hirsutismo, irregularidade menstrual, acne, infertilidade (a partir da puberdade). Diagnóstico ● Níveis séricos elevados da 17-OHP: na forma clássica > 10.000 ng/dL ● Níveis aumentados de androstenediona e testosterona ● Níveis de aldosterona reduzida e APR (atividade da renina plasmática) aumentada: na forma virilizante simples a APR pode estar um pouco elevado indicando benefício com a reposição de mineralocorticoide. ● Forma não clássica: 17 OHP entre 200 ng/dL e 1000 ng/dL. → Teste da cortrosina (ACTH sintético 250mcg): níveis de 17OHP> 1000 e 10.000ng/dL + dosagem de cortisol. O procedimento consiste na administração intravenosa de ACTH sintético, com coleta de sangue no basal(antes) e depois de 1h, para dosagem da 17OHP. Em indivíduos saudáveis, a resposta não ultrapassa níveis de 300ng/dL, enquanto que na hiperplasia pode chegar até a 10.000. Nesse mesmo teste faz-se dosagem de cortisol, para ver se a pessoa está produzindo cortisol adequado na situação de estresse - é importante para ver se precisa dar reposição ou não, porque pode haver uma deficiência parcial). ● Diagnóstico molecular: pesquisa de mutação no gene da 21 hidroxilase. Diagnóstico diferencial: ● Deficiência de 11-Betahidroxilase: compromete a síntese do cortisol. Nesses casos há aumento da pressão/hipertensão + hipocalemia. ● SOP: síndrome do ovário policístico (principalmente quando a deficiência de cortisol é parcial). Tratamento → Forma clássica: reposição de glicocorticoides (hidrocortisona- principalmente em crianças menores; prednisona e dexametasona) + reposição de mineralocorticoides (fludrocortisona- 0,1 a 0,2mg/dia). → Monitorização do tratamento: com dosagem de androstenediona, testosterona e APR (atividade da renina plasmática). Não dosa a 17OHP para controle do tratamento. INSUFICIÊNCIA ADRENAL ● Primária: doença de Addison → Comprometimento > 90% do córtex da adrenal (decorrente de destruição e redução da síntese hormonal). ● Secundária: deficiência na produção de ACTH (uso de corticoide exógeno) ou CRH Clinicamente, pode ser classificada em crônica e aguda. Doença de Addison É rara (4/milhão ao ano), predomina no sexo feminino entre a 3ª e 5ª década de vida. Etiologia: autoimune, doenças infecciosas, granulomatosas, infiltrativas, hemorragia, trombose, uso de fármacos, adrenalectomia e doenças genéticas raras. No Brasil as principais causas são adrenalite autoimune e tuberculose. → Doença de Addison autoimune 60 a 70% dos pacientes associação com outras doenças autoimunes, principalmente as Síndromes poliglandulares (SPA). ● SPA-1 (poliendocrinopatia autoimune-candidíase-distrofia ectodermica): principal causa autoimune. Autossômica recessiva relacionada a mutação do gene AIRE. 10% de ocorrência na idade adulta. Tríade: hipoparatireoidismo + DA(60-100%) e candidíase mucocutânea (manifestação inicial). A doença de addison costuma se manifestar por volta dos 13 anos. Presença de alguns anticorpos contra a 21-hidroxilase, 17-alfa hidroxilase, etc. ● SPA-2 (Síndrome de Schmidt): forma autossômica dominante. Predomina no sexo feminino e sobretudo em adultos. DA (em 100% dos casos), doença autoimune tireoidiana e DM1(geralmente precede a DA). Anticorpo anti-21 hidroxilase em até 100 % dos casos (preditivos de destruição adrenal) ● SPA-4: DA e outras doenças auto-imunes que não sejam citadas anteriormente (qualquer outra doença autoimune). → Doença de Addison por causas infecciosas: ● Tuberculose(TB): 2ª causa mais frequente no geral e 1ª das causas infecciosas. Acometimento via hematogênica- imunossupressão pela quantidade aumentada de glicocorticóides (fica mais suscetível)- destruição do córtex e formação de granulomas com posterior atrofia. ● Paracoccidioidomicose: homens > 30 anos habitantes de áreas rurais. ● Histoplasmose: mais comum nos EUA. ● AIDS: as glândulas adrenais são as mais afetadas (infecções secundárias e metástase). → Doença de Addison por outras causas: ● Fármacos: medicamentos que inibem a esteroidogênese adrenal (cetoconazol, fluconazol, itraconazol, etomidato, mitotano - drogas adrenolíticas; aumento da depuração (rifampicina, fenitoína, fenobarbital, erva de São João, etc). ● Hemorragia adrenal: Síndrome de Watehhouse-Friderischsen (choque séptico por meningococo); sepse; anticorpo antifosfolipíde. ● Metástase: CA de pulmão e mama. ● Doenças genéticas: adrenoleucodistrofias (2 e 3ª década de vida); hiper e hipoplasia adrenal congênita; síndromes e resistência ao ACTH. ● IA secundária: uso crônico de glicocorticoides, ajuste inadequado em situações de estresse; traumatismo craniano, Sd. de Sheehan, cx, radioterapia; hipofisite linfocítica - difere das outras porque posso ter apenas acometimento do eixo adrenocorticotrofico e no trauma por exemplo teria acometimento de vários outros. → Manifestações Clínica ● Deficiência de glicocorticoides: astenia, mal estar, anorexia, perda de peso (até 15kg), distúrbios gastrointestinais, hipotensão, hipoglicemia. ● Deficiência mineralocorticoides: avidez por sal, hiponatremia, hipercalemia, hipotensão, hipovolemia. ● Deficiencia de androgênios adrenais: é pouco percebida. Pode ter redução da libido e da pilificação axilar e pubiana. ● Outros sintomas: -Hiperpigmentação: aumento da melanina é o achado mais característico em 92 a 94% dos casos, porém só acontece na primária porque libero hormônio proopiomelanocítico - molécula precursora PONK é quebrada em ACTH, do ACTH tem outra molécula que é estimuladora de melanócito pode causar hiperpigmentação - na secundária se não tem ACTH ou CRH não tem hiperpigmentação (não tenho estímulo para produção generalizada). -Hipoglicemia pós-prandial -Amenorreia -Sintomas psiquiátricos: depressão e psicose → IA Crônica secundária: ausência de hiperpigmentação, ausência de depleção de volume e desidratação. → Crise Adrenal: 25% dos pacientes apresentam no Dx. Pior prognóstico na hemorragia adrenal. Choque e hipotensão. Diagnóstico diferencial: doença de addison. ● Sinais: hipotensão e choque em 90%, desidratação, cianose e palidez, pode fazer febre, confusão mental, coma. ● Sintomas: dor abdominal (imita abdome agudo), náuseas, vômitos e anorexia, fraqueza, apatia, confusão e desidratação. ● Alterações laboratoriais: hiponatremia, hipercalemia, hipoglicemia, uremia, linfocitose e eosinofilia. → Diagnóstico ● Cortisol sérico entre 8 e 9H: <5 mcg/dL (característico de insuficiência adrenal, acima de 18 exclui diagnóstico e menor que 3 confirma) pela manhã é o pico do cortisol. ● ACTH: 2 x o limite superior é indicativo de DA (>100 mcg/dL),<10 mcg/dL na IA secundária. ● Teste de estimulação rápida com ACTH sintético(250 mcg): cortisol 0,30’ e 60’: >18 mcg/dL exclui IA. ● Teste de tolerância à insulina (ITT): utilizado para diagnóstico insuficiência adrenal secundária, administração intravenosa de insulina em bolus -0,05U/Kg, dosando em determinados tempos em uma hora, dosando gh, glicose e cortisol. Quando eu tenho hipoglicemia eu teria que subir cortisol. Feito em pacientes com causas hipofisárias (Sd Sheehan por exemplo). ● Dosagem da atividade da renina plasmática ( aumentada) e aldosterona (diminuída). → Tratamento ● Crise adrenal: reposição de grandes volumes de solução fisiológica à 0,9% ou glicosada 10 % + reposição de glicocorticoides (hidrocortisona IV 100mg seguidos de 50mg a cada 4 a 6h nas primeiras 24h, até melhorar o quadro; após isso reduzir a dose lentamente nas próximas 72h, quando puder passar corticoide para VO). Potencialmente fatal. O objetivo inicial é reverter a hipotensão e corrigir a desidratação, hipoglicemia e distúrbios hidroeletrolíticos. volume e corticoide. ● Insuficiência adrenal crônica: prednisona ou prednisolona 3 a 5mg/dia (dividir em duas doses, dar a maior pela manhã e a mais baixa no fim do dia). Hidrocortisona segue o mesmo esquema de divisão, podendo dividir em dose maior pela manhã (10 a 20mg), intermediária ao meio-dia (5mg) e menor final da tarde (2,5 a 5mg). -Fluidocortisona: 0,05 a 0,2mg às 8h se for primária. -DHEA: 25 a 50mg/dia para mulheres quando queixa-se de muita perda de libido - o mais importante ainda é o cortisol e corticoide. Seguimento: manter o paciente assintomático com peso, pressão normais e eletrólitos normais. Uso pelo paciente de cartão ou bracelete de identificação. Duplicação da dose de corticoide em períodos de estresse. A resposta clínica é o melhor parâmetro para avaliar a eficácia do tratamento. SÍNDROME DE CUSHING A síndrome de cushing é uma condição associada ao excesso de glicocorticoides. Incidência mais comum em adultos com idade média de 41,4 anos ao dx; predomínio no sexo feminino (3:1); 2-5 casos novos/milhão de habitantes (doença rara). A principal causa é o uso de corticoides exógenos. Etiologia: ● ACTH independente: 20 a 29%. ● ACTH dependente: 71 a 80% dos casos. Doença de Cushing é a principal causa. A Dç de Cushing é a causa mais comum seguida de causas adrenais e Sd. ACTH ectópico (nos casos pré puberais a maior incidência é no sexo masculino). Síndrome de Cushing ACTH independente: Os distúrbios adrenais primários representam até 30% das etiologias de Sd de Cushing. 80% são causados por adenomas e menos comumente por carcinoma. Causas mais raras: hiperplasia nodular pigmentada primária bilateral, complexo de Carney , hiperplasia adrenal macronodular bilateral e Sd de McCunee-Albright. Em crianças< 5 anos predominam os carcinomas Distúrbios adrenais primários: → Carcinomas: 20% da SC ACTH independente. São nódulos grandes > 6 cm e 10% são bilaterais. Hipercortisolismo associado com hiperandrogenismo. 1,5x mais comum em mulheres e com pico bimodal. → Adenomas: lesões pequenas (<3cm) e unilaterais. Hipercortisolismo de início gradual e menor intensidade. Um pouco mais comum em mulheres em torno dos 35 anos. → Hiperplasia adrenal micronodular: doença adrenal nodular primária - em 90% dos casos associada ao complexo de Carney (mutação do gene PRKAR1a). Predomínio no sexo feminino. Pequenas glândulas adrenais com múltiplos nódulos pigmentados bilaterais. Produção de cortisol variável. Manifestação antes dos 30 anos. Complexo de Carney: presença de sardas. → Hiperplasia macronodular: resposta exacerbada da produção de cortisol à outros hormônios (GIP, leptina, LH, serotonina, etc). Ambas as glândulas podem ter aumento. Nódulos > 1cm de coloração amarelada. Mulheres entre 50 a 60 anos: hipercortisolismo subclínico. Liberação de cortisol raramente respeita o ciclo circadiano (GIP: pós refeição, receptor beta adrenérgico - ortostatismo). Manifestações Clínicas ● Ganho de peso ● Letargia ● Fraqueza ● Irregularidade menstrual ● Perda de libido ● Hirsutismo ● Acne ● Estrias cutâneas purpúricas grossas (acima de 1 cm). ● Miopatia proximal- geralmente não consegue abaixar e levantar sem apoiar. ● Disfunção erétil ● Distúrbios psiquiátricos (depressão, ansiedade e psicose) ● Corcova de búfalo/ giba dorsal → Alterações metabólicas: intolerância a glicose, anormalidades lipídicas, poliúria, nefrolitíase (no osso aumenta remodelação e consequentemente a perda de cálcio para o sangue), alcalose hipocalêmica. → Doenças associadas: DM2, HAS, osteoporose, necrose asséptica da cabeça do fêmur. → Predomínio dos sintomas de malignidade em pacientes com carcinoma adrenal: anorexia, perda de peso, anemia, hipocalemia importante. → Crianças: obesidade e diminuição da velocidade de crescimento. Diagnóstico → Confirmação do hipercortisolismo: ● Teste de supressão com doses baixas de dexametasona(1mg e 2mg): deveria reduzir o cortisol. - <1,8 exclui Cushing. - > 5 confirma. ● Dosagem de cortisol à meia noite (sérico ou salivar): consegue ver o ritmo. 2x o limite superior do método ou > 350 mcg/dL em 2 amostras confirmam. Valores < 150 mcg/dL afastam o diagnóstico. ● Dosagem de cortisol livre urinário: valores que excedam 4x o limite superior da normalidade e ter 3 a 4 amostras (de preferência com dosagem de creatinina junto para ver o clearance). → Determinação da causa do hipercortisolismo: ● Dosagem de ACTH basal: verificar se é dependente ou independente. Quando a causa for adrenal o ACTH está baixo - próximo exame faz TC para tentar localizar algo na glândula. ● Teste do CRH ou da desmopressina ● Cateterismo do seio petroso inferior ● Teste de supressão com altas doses de dexametasona (8mg) para ver se reduz cortisol ou não: doença de Cushing reduz um pouquinho. ● Exames de imagem: TC, RNM, octreoScan, cintilografia de adrenal, Rx de tórax. O ACTH é importante fazer duas dosagens. Níveis de ACTH suprimidos, ou seja, < 10 pg/ml indicam causas independentes (tumores adrenais), enquanto níveis aumentados (>20 pg/mL) indicam causa ACTH dependente. Na investigação por exame de imagem pode ser solicitado RNM de hipófise e TC de adrenal. Tratamento ● Adenomas: adrenalectomia unilateral (via videolaparoscopica). ● Carcinoma: adrenalectomia em Cx aberta. Repor glicocorticoide devido a supressão da glândula contralateral. ● Tumores irressecáveis: terapia anti-hormonal, radioterapia, quimioterapia e uso de mitotano. HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO (HAP) É uma das principais causas de hipertensão secundária. Engloba um grupo de distúrbios caracterizado por: ● Produção excessiva e autônoma de aldosterona ● HAS ● Supressão da atividade da renina plasmática ● 30% hipocalemia e alcalose (elimina muito H+) O HAP está associado a maior risco cardiovascular. Em termos de etiologia o adenoma produtor de aldosterona responde por 70 a 75% dos casos, enquanto a hiperplasia adrenal bilateral ou causa idiopática responde por 25 a 30%. Hoje a hiperplasia adrenal bilateral se cogita em torno de 50%, sendo mais prevalente que o adenoma como etiologia. → Adenoma(APA): quase sempre unilateral (98%) e em geral < 3cm. A maioria não responde a manobras que intervém no SRA (15% são responsivos). Recentemente o APA tem sido considerado uma canliculopatia, pois mutações somáticas foram encontradas nos genes que codificam canais de K+ e Ca2+, a bomba de Na/K-ATPase, a ATPase do cálcio e suas vias de sinalização foram implicadas na fisiopatogênese da produção de aldosterona pelos adenomas. → Hiperplasia adrenal bilateral: hiperplasia bilateral da zona glomerulosa. Resposta aumentada da aldosterona à estimulação pela angiotensina II e por apresentar menor supressão da ARP (renina plasmática). Tem menor produção de aldosterona que no APA (6% não respondem à angiotensina - apresentação semelhante ao APA). Manifestações Clínicas ● Aldosteronoma: mulheres entre 30 e 50 anos. ● Hiperplasia adrenal: incidência similar entre os sexos em faixa etária + avançada. ● A maioria é assintomática. ● Sintomas, quando presentes, estão associados a HAS e hipocalemia: cefaleia, palpitações, poliúria, cãibras, tetania, parestesias, fraqueza muscular, ausência de edema (tem escape devido ao peptídeo natriurético atrial). ● HAS em vigência de 3 ou mais fármacos hipotensores (refratária) e hipocalemia com diuréticos. Rastreamento Em quem rastrear? ● Hipocalemia espontânea ou após uso de diuréticos ● Hipertensos em uso de 3 medicações hipertensivas sem controle ● Pacientes com familiares de primeiro grau com evidência de HAS ou AVC antes dos 40 anos ● Pacientes com incidentaloma adrenal ● Hipertensão sustentada >180x110 mmHg ● Hipertensão com apneia obstrutiva do sono ● Parentes de primeiro grau de pacientes com HAP Exames laboratoriais ● DosagemK+: em dieta normosódica ● Relação aldosterona e atividade da renina plasmática (RAR): melhor parâmetro para rastreamento. Geralmente níveis de atividade da renina está suprimido e da aldosterona está bem elevado. -Geralmente níveis de ARP<1ng/mL/h -Aldosterona> 15ng/dL -Relação>25 a 30 é considerada alterada , se > 50 o dx de HAP pode ser considerado certo Coletar de manhã, 2h a 4h após levantar, fazendo atividade normal (ficar esse tempo sentado ou em pé), aí vai coletar. Retirar antagonistas mineralocorticoides e diuréticos 4 semanas antes do exame para não interferir. Corrigir hipocalemia antes do teste (se tiver K baixo dar sais de potássio para melhorar). Se não tiver atividade pode dosar renina direto e converter (dividir por 12 para converter ARP). Exames para confirmação de HAP: ● Teste de infusão salina: infundir 2l de solução fisiológica 0,9% em 2 a 4h, até 6h. Logo depois vai colher aldosterona plasmática (antes e depois da 4h). Positivo se tiver ausência de supressão de aldo ( redução < 10%) ou aldo > 5 ng/dL. Deu sobrecarga de volume com sódio, teoricamente aldosterona deveria baixar, se não baixar ou continuar alta tem HAP positivo. ● Teste de supressão com captopril: 50mg de captopril VO com o paciente deitado, depois ele levanta, fica 1h levantado e então faz dosagem de aldo e renina plasmática. Também tem que ter supressão da aldosterona. Vai inibir a renina e por consequência tem que inibir aldo. O teste é positivo se tiver ausência de supressão de aldo ou algo <5ng/dL. ● Teste com fludrocortisona: administrar 0,1mg de 6/6h por 4 dias e fazer a dosagem de aldo plasmática basal e após os 4 dias. Positivo se tiver ausência de supressão de aldo (redução <10%) ou aldo > 5ng/dL. ● Teste da furosemida: administra furosemida 40mg IV e dosa aldosterona e renina plasmática. O teste é positivo se APR< 2 ng/mL/h ou renina > 24ng/mL/h. ● Teste postural: diferenciar entre APAe HAB. Coleta de renina com o paciente deitado por pelo menos 40min, coleta de renina após 2h de caminhada. O adenoma não responde nada a renina (ausência de elevação dos níveis de renina). ● Exames de imagem: TC e RNM. ● Cateterismo de veias adrenais: indicado em possíveis APAs não visualizados em exame de imagem, HAP com massa adrenal unilateral <1cm ou bilateral. -Coleta de cortisol para seletividade das veias adrenais ( > 5:1). -Cálculo do índice de lateralização: relação aldo/cortisol entre as veias -valores > 4:1 confirmam unilateralidade. A lateralização é indicação para cirurgia. O cateter entra pela veia femoral, vai pela cava e vai cateterizar a v. supradrenal direita e esquerda. Faz coleta de sangue da adrenal direita e da Cava para saber se está no lugar certo. Cortisol da adrenal direita vai estar aumentado. Depois que cateterizou, pegou amostra de cortisol da adrenal direita e cava, faz avaliação rápida, se tem mais na adrenal direita colhe sangue da direita e da esquerda, para dosagem de cortisol e aldo. Faz relação para ver se tem predomínio, se tiver faz diagnóstico - maior que 4 tem daquele lado. Tratamento ● Cx para adenomas e hiperplasia adrenal primária ● HAB: tratamento clínico com espironolactona em dose inicial de 50 a 200mg/dia e manutenção de 25 a 100mg. FEOCROMOCITOMA São tumores de células cromafins da medula adrenal que produzem, armazenam, metabolizam e secretam catecolaminas e neuropeptídeos diversos (paragangliomas: tem origem extra adrenal). A elevação da PA é a manifestação clínica mais comum. Prevalência de 0,1 a 0,2% da população de indivíduos hipertensos. Causas familiares ou esporádicas ● Familiares: NEM2 (medular), Von Hippel Lindau e neurofibromatose tipo 1. ● Genes: RET, VHL, SDHD e SDHB. Na maioria das vezes é unilateral e mais comum na adrenal direita. Cerca de 10% é maligno (foco metastático em tecido normalmente desprovido de células cromafins). 10% em crianças, 10% da metástases - lembrar da regra dos 10: tudo pensa em 10% quando for feo. → Doença de Von Hippel Lindau: associação com retinoblastoma de retina e medular, CA renal, cistoadenoma renal e cistos pancreáticos. Geralmente feo bilateral, benigno e produção maior de nora. → Neurofibromatosetipo 1: neurofibromas periféricos de pele e mucosas, manchas café com leite, glioma do nervo óptico. Feo em idade mais tardia, geralmente unilateral com perfil hormonal adrenérgico. → NEM 2: na NEM 2A é caracterizada por CA medular + feo + hiperparatireoidismo e na NEM 2B por neuromas de mucosa + feo + hábito marfanoide + ca medular. A maioria é benigno, 50% bilateral e perfil hormonal adrenérgico. Substâncias produzidas pelo FEO ● Pequenos tumores intra-adrenais: secretam preferencialmente adrenalina. Sintomas de hipermetabolismo e intolerância à glicose. ● Tumores maiores: noradrenalina. Os tumores maiores geralmente metabolizam e liberam metabólitos das catecolaminas, que são as metanefrinas ( a dosagem das metanefrinas é o melhor exame para dx de feo, tanto urinária quanto plasmática). ● Produtores de dopamina: são raros e apresentam manifestações atípicas (hipotensão, poliúria, taquicardia). ● Podem secretar grande variedade de neuropeptídeos ativos: cromogranina A, VIP, CRH, ACTH, insulina, renina, etc. Diagnóstico clínico → Paroxísmos: achado mais característico ● Cefaleia intensa (80%) ● Palpitação, taquicardia ( 64%) ● Sudorese (57%) ● Outros: tremor, palidez, dor torácica e abdominal, rubor. ● HAS em 90% ● Os paroxismos podem surgir espontaneamente ou serem desencadeados por compressão tumoral ou fármacos que aumentam a secreção de catecolaminas, como os beta bloqueadores, agentes anestésicos, contrastes radiológicos, metodopramida, glucagon, antidepresivos tricíclicos, glicocorticoides. Rastreamento Em quem devemos rastrear? ● Hipertensos jovens ● Refratários ao uso de anti-hipertensivos ● HAS + paroxismos ● Incidentaloma ● História de doenças genéticas em familiares ● História familiar de feo ● Choque após procedimento, indução anestésica ou uso de fármaco ● Labilidade da PA Diagnóstico Laboratorial ● Dosagem de catecolaminas (plasma e urina) e seus metabólitos (na urina). ● Metanefrinas urinárias (normetanefrina e metanefrina): urina de 24h (alguns fármacos devem ser suspensos por 7 dias para não interferir no exame). -Valores > 1.300 mcg/24h: indicativos -Valores > 1800 mcg/24h: altamente sugestivos ● Ácido vanilmandélico: não é mais recomendado. ● Catecolaminas livres urinárias: dosagem por cromatografia líquida. ● Catecolaminas plasmáticas: valores normais praticamente descartam feo em pacientes com HAS ou durante a crise. Reservado em caso de forte suspeita clínica e exames urinários normais. CP > 2000 pg/mL confirmam dx de Feo. ● Metanefrinas livres plasmáticas: maior sensibilidade quando comparado com outros exames. Um resultado normal, negativo seria suficiente para excluir o dx de feo (alto valor preditivo negativo). ● Teste da clonidina: ver se tem supressão de mais de 40% das meta livres. Supressão < 40 das metanefrinas livres plasmáticas indica Feo. Exames de imagem ● TC: massa arredondada ou oval >3cm, com margens bem definidas, textura heterogênea e áreas císticas. ● RNM: presença de hipersinal em T2- sinal da “lâmpada acessa” (lesões brilhantes). Dispensa contraste ● Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina): captado pelas células cromafins. Tratamento ● Retirada cirúrgica do tumor após estabilização clínica do paciente - preparo mínimo de 7 dias pré-operatório (alguns autores recomendam 15 dias). ● Alfabloqueadores adrenérgicos: 1ªopção é a Prazosina em dose inicial de 1-2mg atingindo 20mg em doses fracionadas (hipotensão é o sinal de efeito clínico). Como 2ª opção tem Doxasozina. Iniciar com doses baixa e vai aumentando gradualmente. ● Beta-bloqueadores: após o bloqueio alfa adrenérgico posso entrar quando for necessário. São indicados na presença de taquicardia e arritmia. ● Cuidados peri e pós operatórios: hidratação com a 1 a 2L de SF durante a cx e fazer monitoramento da glicemia. ● Tratamento da crise hipertensiva: nitroprussiato de sódio; nifedipina sublingual; fentolamina (bloqueio não seletivo alfa 1 e 2). INCIDENTALOMA ADRENAL Definição: lesão (massa adrenal) acima de 1 cm descoberto em exames de imagem realizados ao acaso, por qualquer outro motivo que NÃO ADRENAL. Exclusão: estadiamento ou avaliação de neoplasias, avaliação de doença adrenal. Prevalência: 2% em estudos de autópsia (1,0% a 8,7%). Aumenta com a idade, sem diferença quanto ao sexo, > na raça branca, em obesos, diabéticos e hipertensos. Estudos de radiologia: 4% em pessoas de meia idade até mais de 10% em idosos (pico: 5ª-7ª décadas). Raro antes dos 40 anos. Tem aumentado muito a incidência 80% benigno não funcionante, 5% Sd de Cushing subclínica, 5% feocromocitoma, 1% aldosteronoma, < 5% adenocarcinoma e 2,5% metástase. Outros: cistos, HAC, infecções (TB e histoplasmose) Questões importantes: ● O tumor é produtor de hormônio? ● Quais as características radiológicas da lesão são de malignidade ou lembram benignidade? ● Qual a melhor conduta terapêutica dependendo do que eu encontrar? Avaliação Bioquímica Todos devem ser submetidos a avaliação bioquímica - exceto: mielolipoma (baixa atenuação nas imagens de TC, -10 a -20 HU, além de conter gordura. Avaliação de Sd de Cushing subclínica (supressão com 1 mg de dexa)- todos, feocromocitoma- metanefrinas urinárias, examino todos, hiperaldosteronismo (apenas em pacientes hipertensos e hipocalêmicos- utilizo atividade de aldosterona por renina plásmática ). Excesso de androgênios (sinais de virilização- dosando testosterona e sulfato de DHEA). → Hipercortisolismo: sintomas aumentam com a piora do hipercortisolismo. Aumento de peso (35-50%), hipertensão (40-90%), diabetes e intolerância à glicose (20-75%) e osteopenia (40-50%). Avaliação padrão: teste de depressão com 1 mg de dexa - diagnóstico provável se dois testes de screening forem positivos: cortisol livre urinário, cortisol salivar às 23h, teste de supressão com 1mg ou 2 mg (48h). Adicionalmente: supressão de ACTH (pela manhã), resposta ao CRH ou nível de S-DHEA. → Feocromocitoma: Metanefrinas urinárias → Hiperaldosteronismo: Relação ARP O exame considerado como método de escolha para avaliação de localização, tamanho e forma é a TC com contraste (avalia densidade - unidades Hounsfield). Quando desconfiar que é maligno? Captação heterogênea, margem irregular, se tiver saindo da adrenal (infiltração), tumor acima de 10 unidades Hounsfield cogita que pode ser maligno ( densidade < 10 é mais rico em lipídio,menos denso e tende a ser benigno), qualquer lesão > 43 unidades deverá ser considerada suspeita para malignidade, wash out se em 10 min mais de 50% sair da lesão tem tendência a ser benigno. Na RNM: em T1 tecido adrenal normal é de baixa intensidade (escuro) e permanece assim em T2. Ca, meta e feo: são brilhantes. BAAF (biópsia): massa adrenal de origem infecciosa ou história de tumor primário cogitando metástase. A biópsia não diferencia se é benigno ou maligno. → Tratamento Cirúrgico: ● Presença de Feo ou aldosteronoma. ● Síndrome de Cushing Subclínica: paciente jovem (<40 anos) e paciente com comorbidades de início recente faz cirurgia, já idoso bem compensado faz tratamento clínico. ● Lesões ≥ 4 cm ● Lesões menores que cresçam durante o acompanhamento ou sinais de malignidade à TC ● SDHEA elevado ● Meta: apenas se precocemente em alguns tipos histológicos. Seguimento ● TC em 6, 12 e 24 meses (crescimento 0,8cm ou 25%) ● Bioquímica: anualmente pelo períodos de 4 a 5 anos. A definição de que é maligno só é obtida se o paciente vier a ter metástase, aí tem-se certeza, se não tiver não consegue diferenciar.
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