EXAME NEUROLÓGICO

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Semiologia Médica
Julya Pavão
EXAME NEUROLÓGICO
EXAME NEUROLÓGICO
· Deve-se fazer o exame neurológico em três etapas sucessivas (deitado, sentado e em pé), dessa forma ele se torna mais rápido e mais lógico. Se o paciente não puder sentar ou ficar de pé, basta anotar isso em algum lugar do roteiro.
· A anamnese representa meio caminho para o diagnóstico e, às vezes, por si só é suficiente para se chegar a uma conclusão. Na história da doença atual cinco aspectos devem ser enfatizados:
1- Data do início da doença: o objetivo é estabelecer a duração da doença, se recente (horas ou dias) ou de longa duração (meses ou anos).
2- Modo de instalação da doença: quando o sistema nervoso é comprometido agudamente, costuma-se afirmar que “se não foi traumatismo terá sido por distúrbio vascular”. Ao contrário, uma enfermidade de instalação lenta levanta a suspeita de processo degenerativo ou neoplásico.
3- Evolução cronológica dos sintomas: interessa saber como e quando os sintomas foram surgindo ou desaparecendo.
4- Exames e tratamentos realizados com os respectivos resultados: principalmente quando se tratam de epilepsia, cefaléia e doenças cerebrovasculares.
5- Estado atual do enfermo: situação em que se encontra o paciente no momento do exame.
· No interrogatório sintomatológico, o encontro de determinado sintoma induz o examinador a pensar nas suas causas mais prováveis.
· No que se referem aos antecedentes pessoais, alguns fatos devem ser esmiuçados com maior ou menor ênfase:
1- Condições pré-natais: ocorrência de traumatismo, toxemia gravídica, infecções, uso de medicamentos e tentativas de abortamento.
2- Condições do nascimento: deve-se esclarecer se o parto foi normal e a termo; se cesáreo, qual o motivo; se houve demora no trabalho de parto; se foi usado fórceps; se houve necessidade e manobra de reanimação ou incubadora; o peso e a estatura do recém-nascido; se ocorreu icterícia, cianose ou palidez; se chorou ou não, logo ao nascer.
3- Condições do desenvolvimento psicomotor: apura-se como se deu o aleitamento; em que época firmou a cabeça (até 4 meses), sentou (até 7 meses), andou e falou (até 16 meses).
4- Vacinações: vacinação antipoliomielite e antisarampo, principalmente.
5- Doenças anteriores: viroses comuns da infância, meningite, traumatismo cranioencefálico, tuberculose, doenças venéreas, tripanossomíase, alcoolismo, carência alimentar, intoxicações acidentais ou profissionais, doenças iatrogênicas, cirurgias, convulsões, diabetes mellitus, hipertensão arterial.
· Nos antecedentes familiares deve-se dar ênfase às doenças musculares e heredodegenerativas do sistema nervoso. Deve-se indagar sobre consaguinidade dos pais, doenças contagiosas e incompatibilidade sanguínea materno-fetal.
· Em hábitos de vida registram-se dados sobre alimentação, habitação, vícios e ocupação do paciente.
· Exame do pescoço e da coluna cervical:
- Faz-se a palpação e a ausculta de ambas as carótidas, em separado, comparando-se a amplitude e averiguando se existem frêmito e/ou sopro.
- Faz-se a ausculta da região supraclavicular (a artéria vertebral tem origem na subclávia). 
- Pede-se ao paciente que execute movimentos de extensão, flexão, rotação e lateralização da cabeça. Havendo dificuldade ou limitação, isto deve ser assinalado, com a respectiva gradação. 
- Observar se há rigidez nucal. Pode ser decorrente de meningite ou hemorragia subaracnóidea.
- Prova de Brudzinski: com o paciente em decúbito dorsal e membros estendidos, o examinador repousa uma das mãos sobre o tórax do paciente e, com a outra colocada na região occipital, executa uma flexão forçada da cabeça. A prova é positiva quando o paciente flete os membros inferiores.
- Observar se existe pescoço curto.
- Pede-se ao paciente que execute movimentos de extensão, flexão, rotação e lateralização da coluna. Havendo dificuldade ou limitação, isto deve ser assinalado, com a respectiva gradação. 
- Prova de Lasègue: com o paciente em decúbito dorsal e os membros inferiores estendidos, o examinador faz a flexão passiva da coxa sobre a bacia. A prova é positiva quando o paciente reclama de dor na face posterior do membro examinado, logo no início da prova.
- Prova de Kernig: consiste na extensão da perna, estando a coxa fletida em ângulo reto sobre a bacia e a perna sobre a coxa. Considera-se a prova positiva quando o paciente sente dor ao longo do trajeto do nervo ciático e tenta impedir o movimento. Estas provas são utilizadas para o diagnóstico da meningite, da hemorragia subaracnóidea e da radiculopatia ciática.
· Observando-se a maneira pela qual se locomove o paciente, é possível, em algumas afecções neurológicas, suspeitar-se ou fazer-se o diagnóstico sindrômico.
· A todo e qualquer distúrbio da marcha dá-se o nome de disbasia. Ela pode ser uni ou bilateral. Tipos:
1- Marcha helicópode, ceifante ou hemiplégica: ao andar, o paciente mantém o membro superior fletido em 90° no cotovelo e em adução e a mão fechada em leve pronação. O membro inferior do mesmo lado é espástico, e o joelho não flexiona. Aparece nos pacientes que apresentam hemiplegia, cuja causa mais comum é acidente vascular cerebral.
2- Marcha anserina ou do pato: o paciente para caminhar acentua a lordose lombar e vai inclinando o tronco ora para direita, ora para a esquerda, alternadamente, lembrando o andar de um pato. Traduz uma diminuição da força dos músculos pélvicos e das coxas.
3- Marcha parkinsoniana: o doente anda como um bloco, enrijecido, sem o movimento automático dos braços. A cabeça permanece inclinada para frente e os passos são miúdos e rápidos, dando a impressão de que o doente “corre atrás do seu centro de gravidade” e que vai cair para frente. Ocorre na doença de Parkinson.
4- Marcha cerebelar ou marcha do ébrio: ao caminhar o doente ziguezagueia como um bêbado. 
5- Marcha tabética: para se locomover o paciente mantém o olhar fixo no chão; os membros inferiores são levantados abrupta e explosivamente e, ao serem recolocados no chão, os calcanhares tocam o solo pesadamente. Com os olhos fechados a marcha piora ou se torna impossível. Indica perda da sensibilidade proprioceptiva por lesão do cordão posterior da medula. Aparece na tabes dorsalis.
6- Marcha de pequenos passos: caracterizada pelo fato de o paciente dar passos muito curtos e ao caminhar arrasta os pés como se estivesse dançando “marchinha”. Aparece na paralisia pseudobulbar.
7- Marcha vestibular: o paciente apresenta lateropulsão quando anda; é como se fosse empurrado para o lado quando tenta se mover em linha reta. Também chamada de marcha em estrela.
8- Marcha escarvante: quando o doente tem paralisia de movimento de flexão dorsal do pé, ao tentar caminhar toca com a ponta do pé o solo e tropeça. 
9- Marcha em tesoura ou espástica: os dois membros inferiores enrijecidos e espásticos permanecem semifletidos, os pés se arrastam, e as pernas se cruzam uma na frente da outra quando o paciente tenta caminhar. O movimento das pernas lembra uma tesoura em funcionamento. É bastante freqüente nas formas espásticas da paralisia cerebral.
10- Marcha claudicante: ao caminhar o paciente manca para um dos lados. Ocorre na insuficiência arterial periférica e em lesões do aparelho locomotor.
· Prova de Romberg: solicita-se ao paciente para ficar na posição vertical, com os pés juntos, olhando para frente. Deve-se permanecer assim por alguns segundos. Em seguida ordena-se que ele feche as pálpebras. No indivíduo normal nada se observa. Se houver alterações neurológicas, ao cerrar as pálpebras o paciente apresenta oscilações do corpo, com desequilíbrio e forte tendência à queda (prova de Romberg positiva). A tendência para a queda pode ser para qualquer lado e imediatamente após interromper a visão, indicando lesão das vias de sensibilidade proprioceptiva consciente; sempre para o mesmo lado após transcorrer pequeno período de latência, traduzindo lesão do aparelho vestibular. Essa prova é positiva nas labirintopatias, na tabes dorsalis, na degeneração combinada subaguda e na polineuropatia periférica.
· De três tipossão os atos motores: voluntário, involuntário e reflexo. O sistema motor voluntário que comanda os movimentos do corpo é representado pelos neurônios centrais ou superiores que estão situados no córtex pré-central, cujos axônios formam a via ou fascículo cortiço-espinhal, também chamado piramidal. A motricidade voluntária é estudada por meio de duas técnicas, uma para análise da motricidade espontânea (solicita-se ao paciente para executar uma série de movimentos, tais como abrir e fechar a mão, estender e fletir o antebraço, abduzir e elevar o braço, fletir a coxa, fletir e estender a perna e o pé) e outra para a avaliação da força muscular (o paciente procura fazer os mesmos movimentos citados anteriormente, só que agora com oposição aplicada pelo examinador. Obs.: com a senilidade ocorrem, progressivamente, diminuição do trofismo e força muscular difusamente, sendo mais notável na musculatura intrínseca das mãos e pés.
· Tônus muscular: pode ser considerado como o estado de tensão constante a que estão submetidos os músculos, tanto em repouso (tônus de postura), como em movimento (tônus de ação). O exame do tônus é efetuado com o paciente deitado e em completo relaxamento muscular. Faz-se a inspeção, a palpação das massas musculares, os movimentos passivos, os balanços articulares.
- Hipotonia: observam-se o achatamento das massas musculares no plano do leito, consistência muscular diminuída, passividade aumentada, extensibilidade aumentada e prova de balanço com exageradas oscilações. É encontrada em lesões de cerebelo, no coma profundo, no estado de choque do sistema nervoso central, nas lesões das vias de sensibilidade proprioceptiva consciente, das pontas anteriores da medula, dos nervos, na coréia aguda e em algumas encefalopatias.
- Hipertonia: encontram-se consistência muscular aumentada, passividade diminuída, extensibilidade aumentada e prova do balanço com reduzidas oscilações. Está presente nas lesões das vias motoras piramidal (espasticidade) e extrapiramidal (rigidez).
- Miotonia: relaxamento lentificado após contração muscular. Ocorre na distrofia miotônica de Steinert e na miotonia congênita de Thomsen.
- Distonia: contração simultânea da musculatura agonista e antagonista, o que pode ocasionar posturas anômalas intermitentes ou persistentes. Exemplos: torcicolo espasmódico, cãibra do escrivão e a distonia musculorum deformans.
- Paratonia ou gegenhalten: o paciente se opõe à tentativa do examinador em movimentar seu membro. Ocorre em lesões frontais bilaterais.
· Coordenação adequada traduz o bom funcionamento de pelo menos dois setores do sistema nervoso: o cerebelo (centro coordenador) e a sensibilidade proprioceptiva (informa continuamente ao centro coordenador as modificações de posição dos vários segmentos corporais). A perda de coordenação é denominada ataxia, a qual pode ser cerebelar, sensitiva ou mista. Nas lesões da sensibilidade proprioceptiva o paciente utiliza a visão para fiscalizar os movimentos incoordenados. Cerradas as pálpebras, acentua-se a ataxia. Isso não ocorre nas lesões cerebelares. Faz-se o exame da coordenação por meio de inúmeras provas, mas bastam as que se seguem: 
1- Prova do dedo-nariz: repete-se a prova com os olhos abertos e fechados.
2- Prova calcanhar-joelho: na posição de decúbito dorsal, o paciente é solicitado a tocar o joelho com o calcanhar do membro a ser examinado. Repete-se a prova com os olhos abertos e fechados. Diz-se que há dismetria (distúrbio na medida do movimento) quando o paciente não consegue alcançar com precisão o alvo.
3- Prova dos movimentos alternados: determina-se ao paciente realizar movimentos rápidos e alternados, tais como abrir e fechar a mão, movimento de supinação e pronação, extensão e flexão dos pés. Denomina-se diadococinesia a estes movimentos. A capacidade de realizá-los é chamada eudiadococinesia, sua dificuldade é disdiadococinesia e a incapacidade de realizá-los é adiadococinesia. A velocidade e a coordenação dos movimentos declinam com a idade avançada.
· Reflexo é uma resposta do organismo a um estímulo de qualquer natureza. A reação pode ser motora ou secretora. Os reflexos motores têm como base anátomo-funcional o arco reflexo, que é constituído pelos seguintes elementos: via aferente (receptor e fibras sensitivas do nervo), centro reflexógeno (substância cinzenta do sistema nervoso), via eferente (fibras motoras do nervo), órgão efetor (músculo).
· Reflexos exteroceptivos ou superficiais: o estímulo é feito na pele ou na mucosa externa, através de um estilete rombo. Reflexo cutâneo-plantar: estando o paciente em decúbito dorsal, com os membros inferiores estendidos, o examinador estimula superficialmente a região plantar, próximo à borda lateral e no sentido póstero-anterior, fazendo um leve semicírculo na parte mais anterior. A resposta normal é a flexão dos dedos. A abolição desse reflexo ocorre quando há interrupção do arco reflexo ou na fase inicial da lesão da via piramidal. A inversão da resposta normal, ou seja, a extensão do hálux constitui o sinal de Babinski. Este sinal indica lesão da via piramidal ou cortico-espinhal. Reflexos cutâneo-abdominais: com o paciente em decúbito dorsal, tendo a parede abdominal em completo relaxamento, o examinador estimula o abdome no sentido da linha mediana em três níveis: superior, médio e inferior. Resposta normal é a contração dos músculos abdominais que determinam um leve deslocamento da cicatriz umbilical para o lado estimulado. Podem estar abolidos quando houver interrupção do arco reflexo ou na lesão da via piramidal. Reflexos proprioceptivos, profundos, musculares ou miotáticos: na pesquisa dos reflexos miotáticos fásicos ou clônicos, o estímulo é feito pela percussão com o martelo de reflexos do tendão do músculo a ser examinado. De rotina, são examinados os reflexos aquileu, patelar, flexor dos dedos, supinador, pronador, bicipital e tricipital. Os reflexos miotáticos fásicos podem estar: normais, abolidos, diminuídos, vivos ou exaltados. O registro dos resultados deve ser feito literalmente ou por meio de sinais convencionais. A arreflexia ou a hiporreflexia são encontradas comumente nas lesões que interrompem o arco reflexo, e a hiper-reflexia nas lesões da via piramidal. Nos pacientes com lesão de cerebelo é comum a resposta em pêndulo do reflexo patelar (reflexo patelar pendular), consequência da hipotonia. 
· O estudo semiológico da sensibilidade diz respeito aos receptores, às vias condutoras e aos centros localizados no encéfalo. Estas vias sensitivas estão em estreita e contínua ligação com as vias motoras (unidade anátomo-funcional do sistema nervoso). A sensibilidade subjetiva compreende as queixas sensitivas (dor e parestesias). A sensibilidade objetiva depende da resposta do paciente aos estímulos percebidos. A sensibilidade especial corresponde aos sensórios. A investigação da sensibilidade demanda muita paciência, metodização e uso de material adequado. 
· Sensibilidade superficial: Para a sensibilidade tátil, utiliza-se um pedaço de algodão ou um pequeno pincel macio, os quais são roçados de leve em várias partes do corpo. A sensibilidade térmica requer dois tubos de ensaio, um com água gelada e outro com água quente, com que se tocam pontos diversos do corpo, alternando-se os tubos. A sensibilidade dolorosa é pesquisada com o estilete rombo, capaz de provocar dor sem ferir o paciente.
· Sensibilidade profunda: A sensibilidade vibratória (palestesia) é pesquisada com o diapasão de 128 vibrações por segundo, colocado em saliências ósseas. A sensibilidade à pressão (barestesia) é pesquisada mediante compressão digital ou manual em qualquer parte do corpo, especialmente de massas musculares. A cinética postural ou artrocinética (batiestesia) é explorada deslocando-se suavemente qualquer segmento do corpo em várias direções (flexão, extensão). Em dado momento, fixa-se o segmento em uma determinada posição que deverá ser reconhecida pelo paciente. A sensibilidade dolorosa é avaliada mediante compressão moderada de massas musculares etendões. Normalmente isto não desperta dor. Se o paciente acusar dor, estaremos diante de neurites e miosites. Os pacientes com tabes dorsalis não sentem dor quando se faz compressão, mesmo forte, de órgãos habitualmente muito dolorosos, como é o caso dos testículos. 
· Estereognosia é a capacidade de se reconhecer um objeto com a mão sem o auxílio da visão. É função tátil discriminativa ou epicrítica com componente proprioceptivo. Quando se perde essa função, diz-se asterognosia ou agnosia tátil, indicativa de lesão do lobo parietal contralateral. A diminuição da sensibilidade tátil recebe o nome de hipoestesia; sua abolição, anestesia; e seu aumento, hiperestesia. 
· Nervos cranianos:
- Nervo olfativo (1° par): as impressões olfativas são recolhidas pelos receptores da mucosa pituitária e conduzidas aos centros corticais da olfação situados nos hipocampos, após atravessarem os dois lobos frontais. Os centros corticais, por sua vez, intercomunicam-se pelas fibras associativas comissurais. No exame da olfação, empregam-se substâncias com odores conhecidos: café, canela, cravo, tabaco, álcool, etc. O paciente, de olhos fechados, deve reconhecer o aroma que o examinador colocar diante de cada narina. Parosmia é a perversão do olfato. Alucinações olfativas são encontradas nas psicopatias. Cacosmia é uma sensação olfativa desagradável na ausência de qualquer substância capaz de originar odor. Hiposmia e anosmia referem-se a alterações deficitárias. Pode ocorrer na sífilis nervosa, fratura do andar anterior da base do crânio e tumor da goteira olfativa. 
- Nervo óptico (2° par): as imagens são recolhidas na retina por intermédio dos cones e bastonetes e conduzidas ao centro da visão no lobo occipital, atravessando o nervo, o quiasma e o trato óptico, o corpo geniculado lateral e as radiações ópticas. Examina-se: acuidade visual (pede-se ao paciente para dizer o que vê na sala de exame ou para ler alguma coisa; examinam-se cada olho em separado; ambliopia é a diminuição da acuidade; amaurose é a abolição); campo visual (sentado, o paciente fixa um ponto na face do examinador, que desloca um objeto nos sentidos horizontal e vertical e o paciente dirá até que ponto está percebendo o objeto nas várias posições; hemianopsia homônima direita significa perda da metade direita do campo visual); fundoscopia (podem ser reconhecidos o tecido nervoso e os vasos; entre as alterações que podem ser encontradas destacam-se a palidez da pupila – atrofia do nervo óptico, a estase bilateral da papila – hipertensão intracraniana, modificações das arteríolas – hipertensão arterial).
- Nervo oculomotor (3° par), nervo troclear (4° par) e nervo abducente (6° par): são examinados em conjunto, pois inervam os vários músculos que têm por função a motilidade dos globos oculares. O reto medial, o reto superior, o reto inferior e o oblíquo inferior são inervados pelo oculomotor. O oblíquo superior é inervado pelo troclear e o reto lateral é inervado pelo abducente. O oculomotor inerva também a musculatura elevadora da pálpebra. Em caso de estrabismo o paciente reclama de visão duplicada ou em diplopia. As causas mais freqüentes de lesões dos nervos oculomotores são os traumatismos, diabetes mellitus, aneurisma intracraniano, hipertensão intracraniana e tumores da região selar. Ocorre uma restrição na amplitude dos movimentos oculares extrínsecos, especialmente em idades avançadas. A pupila é normalmente circular, bem centrada e tem um diâmetro de 2 a 4 mm. A irregularidade do contorno pupilar é chamada discoria; quando o diâmetro acha-se aumentado, fala-se em midríase; o contrário, miose; a igualdade de diâmetro denomina-se isocoria; e a desigualdade, anisocoria. A pupila é examinada por meio de um feixe luminoso e pela convergência ocular. Reflexo motor direto é a contração da pupila na qual se fez o estímulo e reflexo fotomotor consensual é a contração da pupila oposta. Aproxima-se dos olhos um objeto e as pupilas se contraem – é o reflexo da acomodação. Os reflexos podem estar normais, diminuídos ou abolidos. O sinal de Argyll-Robertson consiste em miose bilateral, abolição do reflexo fotomotor e presença do reflexo de acomodação (lesão na região periaquedutal, no mesencéfalo). A síndrome de Claude Bernard-Horner é caracterizada por miose, enoftalmia e diminuição da fenda palpebral (lesão do simpático cervical). 
- Nervo trigêmio (5° par): é misto. É composto por uma raiz motora (nervo mastigador) e raízes sensitivas (nervos oftálmico, maxilar e mandibular). As alterações do trigêmio podem ser consequência de herpes zoster, traumatismo e tumores. Se a raiz sensitiva for comprometida, o paciente vai referir dor, limitada à área correspondente à sua distribuição (neuralgia do trigêmio ou trigeminalgia).
- Nervo facial (7° par): solicita-se ao paciente enrugar a testa, franzir os supercílios, cerrar as pálpebras, mostrar os dentes, abrir a boca, assobiar, inflar a boca e contrair o platisma ou músculo cutilar do pescoço. Na paralisia unilateral, observam-se lagoftalmia, ausência do ato de piscar, epífora (lacrimejamento), desvio da boca para o lado normal, incapacidade de contrair o platisma, assobiar ou manter a boca inflada. A paralisia da face se chama prosopoplegia e quando bilateral fala-se diplegia facial. Tem importância prática a distinção entre a paralisia por lesão do nervo facial (periférica) e a por lesão da via corticonuclear ou feixe geniculado (central). Na periférica, toda a hemiface homolateral é atingida, enquanto na central somente a metade inferior da face contralateral se mostra alterada. 
- Nervo vestibulococlear (8° par): é constituído por duas raízes – a coclear (audição) e a vestibular (equilíbrio). As alterações auditivas são representadas por sintomas deficitários (hipoacusia) ou de estimulação (zumbido, hiperacusia e alucinações). As causas mais comuns de lesão da raiz coclear são a rubéola, o neurinoma, a fratura do rochedo, a intoxicação medicamentosa e a síndrome de Menière. A investigação da raiz vestibular compreende o reconhecimento de nistagmo (movimentos oculares ritmados), desvio lateral durante a marcha (lateropulsão para o lado da lesão), desvio postural, sinal de Romberg e prova calórica (estímulo dos labirintos com água quente e fria) e rotatória. Prova de Rinne consiste em aplicar o diapasão na região mastóide. Quando o paciente deixar de ouvir a vibração, coloca-se o aparelho próximo ao conduto auditivo. Em condições normais, o paciente acusa a percepção do som (Rinne positivo). Transmissão óssea mais prolongada que a área (Rinne negativo) significa deficiência auditiva de condução.
- Nervo glossofaríngeo (9° par) e nervo vago (10° par): a lesão unilateral do glossofaríngeo pode exteriorizar-se por distúrbios da gustação do terço posterior da língua (hipogeusia e ageusia). Pode aparecer disfagia. Mais raramente ocorre dor. Na lesão unilateral do IX e do X nervos, observa-se desvio do véu palatino para o lado normal, disfagia com regurgitação de líquidos pelo nariz e diminuição ou abolição do reflexo velopalatino. A lesão isolada do X nervo e que envolve apenas o ramo laríngeo determina disfonia. As causas mais comuns de lesões nesses nervos são neuropatia diftérica, tumor do mediastino, esclerose lateral amiotrófica, siringobulbia e traumatismo. 
- Nervo acessório (11° par): essencialmente motor. Inerva os músculos esternocleidomastoideo e a porção superior do trapézio. A lesão do acessório por traumatismo, esclerose lateral amiotrófica ou siringomielia tem como consequência atrofia desses músculos, deficiência na elevação do ombro e na rotação da cabeça para o lado oposto do músculo comprometido.
- Nervo hipoglosso (12° par): exclusivamente motor. É investigado pela inspeção da língua que deve ser movimentada para todos os lados, dentro da boca, fora, de encontro à bochecha, palpando-a. Nas lesões unilaterais do hipoglosso observam-se atrofia e fasciculação na metade comprometida. Ao ser exteriorizada, a ponta da língua se desvia para o lado da lesão. Nas lesões bilaterais, as manifestaçõescompreendem atrofia, fasciculação, paralisisa, acentuada disartria e dificuldade para mastigar e deglutir. 
- Nervos raquianos: nervo cubital (ao nível do cotovelo, na epitróclea), nervo radial (na goteira de torção no terço inferior da face externa do braço), nervo fibular (na parte posterior e inferior da cabeça da fíbula), nervo auricular (na face lateral da região cervical). Algumas doenças como hanseníase e neurite intersticial hipertrófica acometem os nervos periféricos, espessando-os.
· Avaliação do nível de consciência: a escala de Glasgow deve fazer parte do exame neurológico nos pacientes com alteração no nível de consciência.
· Miniexame do estado mental – MEEM (Mini-mental state): abrange a orientação têmporo-espacial, memória, linguagem e função vísuo-espacial. Permite graduar a demência e avaliá-la evolutivamente nas consultas subseqüentes.
 
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se fazer o exame neurológico em três etapas sucessivas (deitado, sentado e 
em pé), dessa forma ele se torna mais rápido e mais lógico.
 
Se o paciente não 
puder sentar ou ficar de pé, basta anotar isso em algum lu
gar do roteiro.
 
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anamnese representa meio caminho para o diagnóstico e, às vezes, por si só é 
suficiente para se chegar a uma conclusão. Na história da doença atual cinco 
aspectos devem ser enfatizados:
 
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Data do início da doença:
 
o objetivo é estabelec
er a duração da doença, se 
recente (horas ou dias) ou de longa duração (meses ou anos).
 
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de instalação da doença:
 
quando o sistema nervoso é comprometido 
agudamente, costuma
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se afirmar que 
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se não foi traumatismo terá sido por 
distúrbio vascular
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o contrário, uma enfermidade de instalação lenta levanta a 
suspeita de processo degenerativo ou neoplásico.
 
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cronológica dos sintomas:
 
interessa saber como e quando os 
sintomas foram surgindo ou desaparecendo.
 
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e tratamentos realizados com 
os respectivos resultados:
 
principalmente quando se 
tratam
 
de epilepsia, 
cefaléia
 
e doenças 
cerebrovasculares.
 
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atual do enfermo: 
situação em que se encontra o paciente no momento 
do exame.
 
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interrogatório sintomatológico, o encont
ro de determinado sintoma induz o 
examinador a pensar nas suas causas mais prováveis.
 
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referem
 
aos antecedentes pessoais, alguns fatos devem ser esmiuçados 
com maior ou menor ênfase:
 
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natais: 
ocorrência de traumatismo, toxe
mia gravídica, 
infecções, uso de medicamentos e tentativas de abortamento.
 
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do nascimento:
 
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se esclarecer se o parto foi normal e a termo; 
se cesáreo, qual o motivo; se houve demora no trabalho de parto
; se foi usado 
fórceps
; se houve nec
essidade e manobra de reanimação ou incubadora; o peso e 
a estatura do recém
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nascido; se ocorreu icterícia, cianose ou palidez; se chorou 
ou não, logo ao nascer.
 
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do desenvolvimento psicomotor:
 
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aleitamento; em que época firmou a cabeça
 
(até 4 meses)
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(até 7 meses)
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(até 16 meses)
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vacinação antipoliomielite e antisarampo, principalmente.
 
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cranioencefálico, tuberculose, doenças venéreas, 
tripanossomíase
, alcoolismo,