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Lorena Bressanini Siqueira Tipos de fratura 1. Não exposta ou fechada: Quando existe uma fratura óssea, mas a pele está íntegra; 2. Exposta: Quando há uma fratura óssea associada a uma lesão de pele. OBS.: O osso não precisar estar exposto, basta existir alguma lesão de pele acompanhando a fratura, ou seja, não é necessário visualizar o osso para reconhecer uma fratura exposta; 3. Não cominutivas: são aquelas que apresentam dois fragmentos ósseos; 4. Cominutivas: são aquelas que apresentam múltiplos fragmentos ósseos (≥ 3). Questão de prova de concurso da PM QUESTÃO: em relação a fraturas expostas é CORRETO afirmar: a. () A classificação de Gustilo e Anderson é mais utilizada em todo o mundo e tem como principais parâmetros o grau de lesão de partes moles, a avaliação em conjunto com o padrão radiográfico da fratura e o grau de lesão músculo com o padrão. b. (X) Existe o consenso quanto à necessidade de se realizar limpeza exaustiva e desbridamento das feridas nas fraturas expostas como parte inicial do tratamento dessas lesões. c. () No atendimento inicial ao paciente no local do acidente é fundamental o exame minucioso e repetido da fratura exposta com luvas de procedimento e realização de curativo comum. d. () Fratura exposta é definida como aquela em que ocorre ruptura na pele e nos tecidos moles adjacentes, permitindo invariavelmente a comunicação óssea direta com o ambiente. Classificação de Gustilo-Anderson É baseada no tamanho da laceração na pele, grau de lesão das partes moles e sua contaminação: 1. Tipo I – laceração menor que 1cm e não há evidências de contaminação; 2. Tipo II – laceração maior que 1cm com contaminação moderada; 3. Tipo III • IIIA – lesão de partes moles grave, mas cobertura adequada do osso, altamente contaminada (5~10%); • IIIB – lesão de partes moles grave, contaminação massiva, osso está exposto e há remoção do periósteo (10~50%); • IIIC – igual a IIB, mas com uma lesão arterial necessitando reparo; Obs.: essa imagem, por exemplo, é uma fratura do tipo IIIB. Escore de MESS • Mangled Extremity Severity Score (Pontuação de extremidade mutilada): ajuda a determinar qual membro pode eventualmente evoluir para uma amputação. É baseado na lesão óssea, tecido mole, presença de choque, tempo de isquemia e idade; Urgência e Emergência – Imobilização e talas Lorena Bressanini Siqueira • Pacientes no qual a pontuação é maior ou igual a 7 evoluirão para a amputação do membro. Esse escore é importante porque as vezes pode ocorrer, por exemplo, uma síndrome de reperfusão. Essa síndrome ocorre ao reativar a circulação em um tecido que ficou muito tempo em isquemia, fazendo com que o paciente entre em choque e até morra. Isso acontece porque esse tecido em isquemia está com muito ácido lático, muita catecolamina, entre outras substâncias. Tratamento O manejo inicial de todos os pacientes precisa começar com os ABCDE. (A – airway; B – breathing; C – circulation; D – disability; E – exposure). A → airway ou vias aéreas e coluna cervical (mais de 3min sem respirar provavelmente evolui para óbito). Em traumas com alta energia cinética, como acidentes automobilísticos, quedas de grandes alturas, entre outros, há o risco de lesão de coluna, portanto, é importante estabilizar a coluna cervical do paciente nesses casos antes de começar a avaliação. Além disso, se for verificado a presença de edemas no rosto do paciente ou alguma outra anormalidade, também se faz necessário o uso do colar cervical. Após essa etapa, o profissional deve-se apresentar ao paciente e fazer alguma pergunta. Caso o paciente responda, considera-se que as vias aéreas estão pérvias. Entretanto, em ausência de resposta, deve-se realizar manobras Jaw-thrust (projeção da mandíbula) e Chin Lift (elevação do mento) com o objetivo de avaliar a presença de corpo estranho. Após analisar a via aérea com as manobras acima, devemos usar a cânula de Guedel (ou cânula orofaríngea) para manter a via aérea pérvia. OBS: em alguns casos também pode ser feito ventilação com bolsa- vávula-máscara (AMBU) ou máscara de O2 não reinalante. Além disso, em vítimas conscientes, a equipe de socorro deve se aproximar da vítima pela frente, para evitar que mova a cabeça para os lados durante o olhar, podendo causar lesões medulares. Por fim, antes de passar o colar cervical, devemos avaliar o pescoço através da inspeção e palpação para afastar pneumotórax hipertensivo: • Traqueia centralizada; Lesões; Enfisema subcutâneo; Estase de jugular; Dor a palpação cervical. B → breathing ou respiração e ventilação (pneumotórax, entre outros problemas que prejudicam a troca gasosa). Deve-se analisar se a respiração está adequada, analisando, também, a frequência respiratória, os movimentos torácicos, cianose, desvio de traqueia e a musculatura acessória. É necessário, portanto, expor o tórax do paciente, realizar a inspeção, palpação, ausculta e percussão. C → circulation ou circulação com controle de hemorragias (choque, traumas abdominais, sangramento ortopédico, entre outros). Nessa etapa devemos identificar choque e manter a circulação avaliando 4 parâmetros: pele, pulso, perfusão e hemorragias (sangramentos externos). Identificar principais locais de sangramento: tórax, pelve, abdome e ossos longos. Para avaliar sangramentos abdominais é utilizado o USG FAST observando a janela subxifóide, hepatorrenal, esplenorrenal e pélvica. Em caso de identificação de choque devemos realizar reposição volêmica por meio de dois acessos periféricos calibroso (de 500 em 500 mL) com SF a 0,9%. Quando se chega à parte da circulação, se houver sangramento, deve-se buscar controlar a hemorragia: • Primeira escolha: Pressão direta sobre o ferimento com gaze ou pano. • Segunda escolha: Compressão da artéria acima do ferimento. • Terceira escolha: Torniquete manual ou pneumático diretamente sobre a pele. OBS.: esta deve ser a última opção porque, ao usar o torniquete, há um maior risco de perda do membro. D → disability ou incapacidade. É realizada a avaliação neurológica por meio da escala de coma de Glasgow e avaliação das pupilas. E→ exposição ou exposure, a qual devemos expor o paciente (retirar roupas e objetos) para avaliar possíveis fraturas e palpar pulsos. Considerações sobre o uso do torniquete na parte de circulação (C): • Deve ser apertado até cessar o sangramento (pressão pode chegar até 205mmHg em membros superiores e 400mmHG nos membros inferiores); • O tempo de uso do torniquete deve ser anotado. Se a intervenção cirúrgica for demorar mais do que uma hora, deve-se considerar aliviar a pressão do torniquete desde que o paciente esteja estável; • IMPORTANTE: o risco de perda do membro aumenta com o tempo de uso do torniquete, entretanto, entre salvar a vida e salvar o membro, faça a primeira escolha! Lorena Bressanini Siqueira Cuidados com o membro amputado • O reimplante é usualmente indicado para os pacientes com lesões isoladas de extremidade, principalmente dos membros superiores. Esses pacientes devem ser transportados com urgência para centros especializados, pois quanto mais tempo demorar, menor a chance de reimplante; • Pacientes instáveis não são candidatos ao reimplante, pois a prioridade é salvar a vida dele; • O membro amputado deve ser lavado com solução isotônica (não lavar com água, nem detergente, nem nada assim) e empacotado, inicialmente, com gaze estéril. Posteriormente, deve-se colocar esse membro empacotado com gaze estéril em um segundo pacote, sendo este com compressas estéreis. Depois, isso deve ser posto em uma bolsa plástica. Esta bolsa, por sua vez, deve ser colocada emuma arca térmica (isopor) juntamente com gelo moído. OBS.: Cuidado para não congelar a parte amputada. Além disso, o membro deve ser transportado junto com o paciente! Imobilização da fratura • A meta principal é realinhar a extremidade de forma mais anatômica possível e prevenir a mobilização excessiva do sítio se fratura, evitando que a fratura se movimente e cause maiores danos; • Deve ser acompanhada de uma tração linear e contínua com o objetivo de realinhar o membro; • Quando feita corretamente, auxilia na redução da dor, previne novas lesões neurovasculares e novos comprometimentos musculares; • Em casos de fratura exposta, empurre o osso de volta para dentro do ferimento, remova toda a contaminação grosseira e administre altas doses de antibióticos assim que possível. • Outro fator importante é que se for necessário comprimir a artéria para parar hemorragia, deve-se comprimir: ➢ A artéria femoral caso a fratura seja no fêmur ➢ A artéria poplítea caso a fratura seja na perna (lembrar que ela só dá para comprimir pela parte posterior) ➢ a artéria braquial na região mais medial, logo abaixo do bíceps caso a fratura seja no úmero ➢ a artéria radial ou ulnar para fraturas no rádio, na ulna ou na mão. Antibióticos Cefazolina → é uma cefalosporina de primeira geração e age em bactérias gram-positivas. Não é recomendada para pessoas alérgicas à penicilina (nestas pessoas, usar a clindamicina); Clindamicina → também age em bactérias gram-positivas e é recomendada para pessoas com alergia à penicilina; Gentamicin → usado em lesões mais severas, pois pode haver contaminação por gram-negativo (não é muito usado porque pode causar danos à audição se ingerido em longo prazo). OBS.: idosos podem apresentar certo grau de insuficiência renal durante o tratamento com Gentamicin. Tazocin = piperaciclina + tazobactam → são utilizados em contaminações muito mais grosseiras, pois fazem cobertura completa tanto de gram-positiva quanto de gram-negativa. Imobilização da fratura • O ideal é imobilizar na posição anatômica, colocando ataduras e fazendo a tração de acordo com a necessidade. Caso não seja possível, imobilize o membro na posição que foi encontrado; • Avaliação neurovascular do membro deve ser feita sempre antes e após a manipulação e imobilização. Às vezes, durante a imobilização, pode acontecer de comprimir algum nervo ou artéria. Por isso é necessário verificar a atividade neurovascular antes e depois de fazer a imobilização. Fratura do fêmur • Devem ser imobilizadas temporariamente com tala e tração; • A tração deve ser aplicada distalmente no tornozelo; • Evitar tração caso haja fratura da tíbia; • Uma forma simples de tala é amarrar a perna quebrada com a perna íntegra. Lorena Bressanini Siqueira Fratura de joelho • Colocar uma tala posterior longa; • Evitar imobilizar em extensão completa, deixar uma flexão de aproximadamente 10° para reduzir a tensão nas estruturas neurovasculares Fratura da tíbia • Deve-se imobilizar a parte inferior da coxa, joelho e tornozelo. Tem que imobilizar a articulação acima e abaixo da lesão para evitar o movimento da musculatura da perna, já que isso iria fazer com que o osso se movimentasse, estendendo o grau da lesão. Fratura do tornozelo • Utilizar uma tala acolchoada mantendo o tornozelo em posição anatômica. O tornozelo deve ficar dobrado em 90°. Não existe a necessidade de imobilizar o joelho. Fratura do membro superior e da mão • Para imobilizar a mão, deve-se colocar uma tala de forma a manter o pulso levemente dorso fletido e os dedos com uma flexão de 45° na junção metacarpo-falangeana; • O antebraço e pulso devem ser alinhados em uma tala plana e acolchoada; • O cotovelo deve ser imobilizado de forma fletida com auxílio de uma tipoia; • O braço deve ser imobilizado junto ao corpo com uma bandagem torácica + tipoia • O ombro deve ser imobilizado com tipoia.
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