Diluição da Toxina Botulínica 1

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Lízia Maria Franco dos Reis e Campos 
 
 
 
 
 
 
 
 
E-book 
DILUIÇÕES DAS TOXINAS BOTULÍNICAS A e 
SUAS PARTICULARIDADES 
 
 
 
 
 
 
Belo Horizonte 
Brasil 2021 
 
 
CAMPOS, Lízia M. F. R. E-book Diluições das toxinas botulínicas A e suas particularidades. 1ª 
edição, Belo Horizonte, 2021. 
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Sobre a autora: 
 
Lízia Campos 
(Currículo Lattes http://lattes.cnpq.br/2311510092418036) 
 
Cirurgiã-dentista (CRO.MG 55595) | Biomédica (CRBM 1501) 
Mestre em Patologia pela Universidade Federal do 
Triângulo Mineiro. Pós-graduada em Genética, Patologia 
Clínica, Citologia Clínica, Hematologia Cínica e Biomedicina 
Estética; Pós-graduanda em MBA Gestão, Liderança e 
Inovação, pela PUC RS. 
Diretora do EAD Plataforma Lízia Campos; Diretora científica da American Society of Anatomy, 
onde coordena a Residência em Harmonização Facial em Harvard Medical School | Boston, 
Beverly Hills, Orlando e Chicago | USA. 
Professora de graduação e Pós-graduação por 14 anos. Há quase 10 anos ministra cursos livres 
em seu Centro de Treinamento | Brasil, na Academy School | Portugal e American Society of 
Anatomy | USA. 
Possui aprimoramentos, Atualizações e Vivência na Itália, Estados Unidos, França, Espanha, 
Portugal, República Dominicana, Bélgica, Argentina, Bulgária e Turquia. 
Formacion Practitioner of Neuro-Linguistic Programming, pela American Business Coach. 
É membro Honorário da New Age By Dall’O | Espanha; Sociedade de Medicina Estética | 
Portugal; American Society of Anatomy | USA; American Academy of Dermatology Association 
AAD | USA. 
Fez aprimoramentos profissionais em Implantes Rígidos Faciais | M.A.R.C Institute, USA; 
Cirurgia correção do Sorriso Gengival | UFMG; FaceLift cirúrgico | IMCAS, França; Estética 
Orofacial | University of Florida, Gainesville USA; Rinoplastia cirúrgica | IMCAS, França; 
Lipoaspiração Mecânica | ITS, Brasil; Alectomia, Lipoaspiração, Liplift, corner lip, lower/upper 
lip, Bichectomia | Instituto Microcirurgias da Face, Brasil; Serdey Suture Lifts. Scarless Face & 
Body Liftings – Sofia, Bulgária; Rhynoplast Surgery – Istambul, Turquia; Nose Factory, Brasil; 
Facetas em dentes anteriores e posteriores | Visage, Brasil; Facetas em dentes anteriores e 
posteriores | Instituto Nívea Reis, Brasil. 
 
 
 
 
CAMPOS, Lízia M. F. R. E-book Diluições das toxinas botulínicas A e suas particularidades. 1ª 
edição, Belo Horizonte, 2021. 
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SUMÁRIO 
 
 
1 INTRODUÇÃO ........................................................................... 04 
2 QUEM NÃO SE ENQUADRA NA APLICAÇÃO ............................ 06 
3 REAÇÕES ADVERSAS ................................................................ 07 
4 TOXINAS BOTULÍNICAS REGISTRADAS NA ANVISA .................... 08 
a. Botox .................................................... 08 
b. Xeomim ................................................ 09 
c. Prosigne ............................................... 10 
d. Dysport ................................................ 11 
e. Botulift ................................................ 12 
f. Botulim ............................................... 13 
g. Nabota ................................................ 15 
5 DILUIÇÕES DAS TOXINAS BOTULÍNICAS ............................... 16 
a. Para aplicação muscular. Clássica ...... 18 
b. Para aplicação em micro doses .......... 20 
CONCLUSÃO .................................................................................. 22 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................,.................................... 23 
 
 
 
CAMPOS, Lízia M. F. R. E-book Diluições das toxinas botulínicas A e suas particularidades. 1ª 
edição, Belo Horizonte, 2021. 
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1. INTRODUÇÃO 
O Brasil possui atualmente 07 marcas de toxina botulínica do tipo A 
regulamentadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), 
sendo que a partir de 2000 foi regulamentada para uso cosmético, mesmo 
que suas propriedades sejam mundialmente conhecidas desde 1973 (GARY 
et al., 1991; JOSEPH et al. 1991; NIPHON et al. 1998; ANVISA, 2021). 
Existem diversas finalidades, como: blefaroespasmos, estrabismo, distonia 
cervical, espasticidade, hiperidrose, bexiga hiperativa, migrânea crônica, 
dores faciais e uso na estética (GARY et al., 1991; JOSEPH et al. 1991; 
NIPHON et al. 1998; TÜZÜN et al., 2014; WEINKLE et al, 2015). 
 
Na estética, os estudos estão cada vez mais se diversificando e encontrando 
achados secundários que podem melhorar não apenas as rugas dinâmicas, 
mas também as estáticas, óstios dilatados, micro linhas, estimular a síntese 
de fibras de colágenos, melhorar sintomas da rosácea, melasma, cicatriz 
hipertrófica, oleosidade, acne graus I e II, dentre outras disfunções (TÜZÜN 
et al., 2014; BLOOM et al., 2015; WEINKLE et al, 2015). 
 
Para cada finalidade há diluições diferentes, pois a ação da toxina botulínica 
agirá diferentemente em cada região, tecido ou plano de aplicação. O 
 
 
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profissional injetor deve ter conhecimento científico e técnico para a 
realizar a aplicação, além de ser legalmente habilitado para este fim. 
A toxina botulínica A (Fig. 01), é uma substância com propriedades 
relaxantes da contratura muscular. Dependendo da condição clínica para a 
qual o produto é injetado, a ação da toxina botulínica resulta em atenuação 
dos sintomas, incluindo melhora da contração muscular, redução do suor, 
suavização das rugas de expressão, correção do desvio dos olhos, 
eliminação do ato de piscar excessivo, incontinência urinária, etc. 
A ação se inicia entre 3 a 5 dias após a aplicação, dependendo do 
organismo, dose e marca (SAROSH et al., 2007; SHARH, 2008; KANE, 2016; 
JONGSEO, 2018; SHUO et al., 2019). 
 
 Figura 01. Estrutura da toxina botulínica A. 
 
O resultado do tratamento com toxina botulínica não é permanente. O 
efeito terapêutico varia de paciente para paciente, sendo em média de 4 a 
 
 
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6 meses. Gradualmente, os músculos voltam a se contrair, de modo que a 
reaplicação é indicada. 
 
2. QUEM NÃO SE ENQUADRA NA APLICAÇÃO 
Não se deve usar se o paciente tiver hipersensibilidade (alergia) a qualquer 
dos componentes do produto. A alergia inclui reações como anafilaxia, 
urticária, edema cutâneo leve e dispneia; se possuir uma infecção no local 
da aplicação, também não é indicado, pelo fato de aumentar o risco de 
disseminação da infecção; Pacientes que possuem doenças da junção 
neuromuscular podem aumentar o risco de efeitos sistêmicos clinicamente 
significativos, incluindo disfagia grave e comprometimento respiratório 
com doses usuais de toxina botulínica injetável. A literatura médica relata 
casos raros da administração de toxina botulínica em pacientes com 
desordens neuromusculares conhecidas ou não reconhecidas, em que os 
pacientes demonstraram extrema sensibilidade aos efeitos sistêmicos de 
doses clinicas usuais. Em alguns desses casos, a disfagia durou vários meses 
e a colocação de sonda gástrica para alimentação foi necessária. Os 
fabricantes também não recomendam utilizar em idosos acima de 65 anos 
de idade, durante a gravidez, durante a amamentação e o efeito da toxina 
botulínica pode ser potencializado por antibióticos aminoglicosídeos ou 
 
 
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outros medicamentos que interferem na transmissão neuromuscular, por 
exemplo, relaxante muscular tipo tubocurarina (SAROSH et al., 2007; 
SHARH, 2008; KANE, 2016; JONGSEO, 2018; SHUO et al., 2019). 
 
3. REAÇÕES ADVERSAS 
As reações adversas acontecem por diversos motivos, como falta de 
diagnóstico, falta de conhecimentotécnico, falta de anamnese, erro na 
diluição, falta de biossegurança e até mesmo o tipo de toxina botulínica, 
isto é, tipo de proteína utilizada pelo fabricante (REMIGIO, 2015). 
Há estudos demonstrando que a frequência dos efeitos adversos é maior 
após a aplicação de toxina abobotulínica A (93,3%) do que após toxina 
onabotulínica A (64%) com as diluições utilizadas (REMIGIO, 2015). 
 
As reações descritas em bulário que estão registrados na ANVISA 2021 são: 
• Reação Muito comum (ocorre mais 10% dos pacientes): Ptose 
palpebral (pálpebra caída) e outras áreas faciais como boca, dor de 
cabeça, sentimento de peso na área frontal; 
• Reações Comuns (ocorre entre 1% e 10% dos pacientes): ardor na 
aplicação, lagoftalmos (paralisia da pálpebra que deixa o olho 
parcialmente aberto), olho seco, irritação ocular, fotofobia 
 
 
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(intolerância à luz), equimoses (manchas arroxeadas na pele) e 
aumento de lacrimejamento; 
• Reações Incomuns (ocorre entre 0,1% e 1% dos pacientes): ectrópio 
(pálpebra revirada para fora), diplopia (visão dupla), entrópio 
(pálpebra revirada para dentro), borramento de visão, tontura, 
erupção cutânea, paralisia facial, cansaço; 
• Reações Raras (ocorre entre 0,01% e 0,1% dos pacientes): edema 
(inchaço) palpebral, hiposalivação; 
• Reações Muito Raras (ocorre entre menos de 0,01% dos pacientes): 
Sistema Nervoso-atrofia muscular, paralisia facial, oculares-
paralisados músculos oculares, pele - erupções cutâneas e 
imunológicas - anafilaxia (alergia intensa). 
 
4. TOXINAS BOTILÍNICAS REGISTRADAS NA ANVISA 
a. BOTOX 
Botox é a marca pioneira de toxina botulínica do mundo, e a marca 
comercial virou metonímia. Comercializada pela Allergan Produtos 
Farmacêuticos, foi aprovada pela Food and Drug Association (FDA) e pela 
ANVISA em 1992 para fins terapêuticos e cosméticos em 2000. A Allergan 
oferece produtos inovadores em aproximadamente 100 países. 
 
 
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A representação dos frascos está disponibilizada em de 50U, 100U ou 200U 
(Fig. 02), sempre na forma congelada á vácuo. Após a diluição, sua 
conservação é de até 03 dias, sob refrigeração de 3oC a 8oC. 
É uma toxina onabotulínica A (ONA), uma proteína pertencente da classe 
da toxina botulínica do tipo A. 
 
Figura 02. Apresentação da marca Botox. 
 
b. XEOMIN 
A única toxina que não precisa ser refrigerada antes do uso, o que pode 
simplificar a distribuição e o uso pelo profissional, porém após a 
constituição, o uso o armazenamento é refrigerado de 3oC a 8oC por até 24 
horas. Sua composição é albumina humana e sacarose. 
É fabricado pela Merz Pharmaceuticals, e foi aprovada pelo FDA. No Brasil, 
é comercializada pela Biolab Sanus Farmacêutica Ltda, disponibilizada em 
frascos de 100 U (Fig. 3). 
 
 
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Por se tratar de uma toxina de peso molecular muito leve, usa-se menos 
diluente em sua diluição, para que o raio de dispersão não seja grande e a 
toxina não migre para regiões adjacentes. 
A eficácia clínica e tolerabilidade se compara ao Botox, Botulim, Botulift e 
Xeomim. 
 
Figura 03. Apresentação da marca Xeomin. 
 
c. PROSIGNE 
É fabricado pelo laboratório Lanzhou Biological Products Institute na China 
e está disponível para uso clínico desde outubro de 1993. 
No Brasil, é comercializada pela Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos, 
disponibilizado em frascos de 50U e 100U (Fig. 04). Sua forma é liofilizada. 
A forma chinesa da toxina botulínica A, e também é semelhante em eficácia 
clínica e tolerabilidade ao Botox, Botulim, Botulift e Xeomim. 
 
 
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Após a constituição, recomenda-se usar em até 04 horas. Isto faz com que 
dificulte muito a rotina do profissional. 
 
Figura 04. Apresentação da marca Prosigne. 
 
d. DYSPORT 
Tem em sua formulação, albumina humana e lactose. É uma marca de 
toxina botulínica aprovada em 69 países e tem 25 anos de experiência 
clínica em todo o mundo, foi aprovado pelo FDA em 2009. Suas proteínas 
são as abobotulínica A (ABO). Embora são pertencente a mesma classe das 
toxinas botulínicas do tipo A, seu processo de fabricação e potência, 
produzem resultados diferentes, em relação as outras marcas que são outra 
proteína. 
Na marca Dysport, as unidades de medidas são diferentes das demais 
toxinas, são unidades Speywood, e necessitam ser transformadas para a 
 
 
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aplicação usual para que a aplicação fique padronizada, equivalendo a 
eficácia clínica. 
Este fabricante não recomenda congelar a toxina, mesmo após a diluição; e 
sua validade após a diluição é de até 24 horas, tornando o seu uso mais 
restrito para profissionais que tenham uma grande rotatividade de 
procedimentos. 
Comercializada pela IPSEN Biopharm, disponibilizado em frascos de 300 U 
ou 500 U (Fig. 05). 
 
Figura 05. Apresentação da marca Dysport. 
 
e. BOTULIFT 
Comercializada pelo Laboratório Bergamo, disponibilizado em frascos de 
50U, 100U e 200U (Fig. 06), na forma liofilizada. Tem um peso molecular de 
900KDa, dando uma característica de pouco risco para a migração da toxina 
 
 
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para locais adjacente, diminuindo o risco de ptose e efeitos indesejáveis. 
Seus resultados clínicos e durabilidade são parecidos com outras marcas 
consagradas, como o Botox, por exemplo. 
Após a diluição, deve ser utilizada em até 07 dias e sua conservação em 
temperatura de geladeira entre 3oC a 8oC. 
 
Figura 06. Apresentação da marca Botulift. 
 
f. BOTULIM 
Foi lançada pelo Laboratório Blau. Em vista disso, sacudiu o mercado 
com excelentes resultados, preço e tempo de armazenamento, que era 
de 30 dias, porém hoje os preços estão muito parecidos com as outras 
marcas e a bula foi atualizada, diminuindo o tempo de conservação, para 
24 horas, dificultando o uso para os profissionais que tem uma pequena 
rotina clínica. 
 
 
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Os resultados clínicos são muito parecidos com todas as marcas, exceto 
Dysport e a novata Nabota, que ainda não se tem uma casuística clínica, no 
Brasil. A disponibilidade está em frascos de 50U, 100U e 200U (Fig. 07). 
 
Figura 07. Apresentação da marca Bottulim. 
A Botulim, escreveu um encarte de divulgação da marca, mostrando a 
eficácia clínica da toxina, sendo um ótimo peso molecular, 900 KDa, como 
a consagrada toxina da marca Botox e revelou que quanto maior o 
recipiente (frasco) da toxina botulínica, menos unidades contém dentro do 
frasco. Isto explica como clinicamente, observamos diferentes resultados, 
utilizando a mesma marca, com recipientes diferentes. Explicando melhor, 
quanto menor o frasco, melhor o resultado clínico e eficácia do produto, 
pois quanto menor o frasco, maior precisão das unidades. 
 
 
 
 
 
 
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g. NABOTA 
A marca da toxina botulínica (Fig. 08) do laboratório Daewoong 
Pharmaceutical da Coréia do Sul. Recentemente, foi anunciada sua venda 
no Brasil pela Rennova, seu registro na ANVISA aconteceu em 2020. Possui 
também aprovação pela FDA e CE e em recente pesquisa demonstrou 
potênciaacima da média, porém aqui no Brasil ainda não existe experiência 
clínica de eficácia acima da média das outras marcas. 
 
Figura 08. Apresentação da marca Nabota. 
Seu uso após a reconstituição fica prejudicado para os profissionais com 
pouca rotina, pois deve-se usar em até 24 horas e a armazenagem, é 
refrigerada, entre 3oC a 8oC. 
 
 
 
 
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5. DILUIÇÕES DAS TOXINAS BOTULÍNICAS DO TIPO A 
Normalmente, se dilui conforme a bula, porém a própria bula, deixa claro 
que a prescrição e uso, deve ser conforme a necessidade do paciente e a 
experiência do profissional. 
Não existe um consenso com a diluição, mas o seu uso sempre é muito 
parecido e sempre dependerá da necessidade do paciente, do diagnóstico 
e plano tecidual de aplicação. 
Assim, discorreremos a diluição conforme os pontos apresentados e uso 
exclusivamente estético: 
 
A maioria das toxinas reclama diluição do mesmo modo, o que facilita o 
uso, minimiza os erros e padroniza os protocolos. 
Estas diluições podem ser usadas para estética, hiperidrose e hipertrofia do 
masseter, bem como para o bruxismo. 
Outras informações importantes, antes da diluição, são as ferramentas que 
utilizará, como qual agulha e qual seringa trabalhará. 
Recomendamos padronizar para não errar. Assim, escolha seringas de 
01mL (Fig. 09), que são sempre mais precisas e que sejam graduadas em 
0,02mL. Assim, neste tipo de seringa, terão 50 graduações, isto é, nesta 
seringa, cabem 50U de toxina botulínica da maioria das marcas, exceto 
 
 
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Xeomim, que será explicado mais adiante. Uma outra analogia, nesta 
seringa, é que, cada graduação, significa 01U de toxina botulínica. 
 
Figura 09. Seringa de 01mL, graduada em 0,02mL. Nesta seringa há 50 
graduações. 
Ao comprar a seringa, tenha atenção com esse detalhe, pois no mercado 
existe uma variação muito grande, o que pode induzir o profissional a risco 
(SAROSH et al., 2007; SHARH, 2008; KANE, 2016; JONGSEO, 2018; SHUO et 
al., 2019). 
Para a aspiração e diluição recomendamos o uso de agulha de 22G (Fig. 10), 
para minimizar que as unidades das toxinas não se rompam na passagem 
interna da agulha. 
 
 
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Figura 10. Agulha 22G. A cor cinza é padronizada mundialmente. A agulha 
é utilizada para a aspiração do diluente. 
 
A aspiração sempre deve ser muito lenta, para que não ocorra a mesma 
interferência dita anteriormente. 
Evite também manipular excessivamente o frasco, evitando a mudança de 
temperatura, pelos mesmos motivos. Lembre-se que o paciente está 
esperando um resultado. 
 
a. PARA APLICAÇÃO MUSCULAR. CLÁSSICA: 
1. Para as toxinas botulínicas das marcas Botox, Botilim, Botulift, 
Prosigne e Nabota, nos frascos de 100U, acrescente 2,0mL de solução 
fisiológica estéril 0,9%, isto significa que a cada 0,02mL, terá 01 U de 
toxina botulínica. 
 
 
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Caso venha a utilizar a de 50U, acrescente 1,0mL da solução e se utilizar 
a do frasco de 200 U, dobre a diluição, isto é, acrescente 4,0mL da 
solução. 
Deixe reidratar por uns 10 minutos e está pronto para o uso. 
 
2. A marca Xeomim, é uma das exceções. Por se tratar de uma toxina 
com um peso molecular mais leve, 150KDa, colocamos menos diluentes. 
No frasco de 100U, acrescentamos 1,0mL de solução salina estéril 0,9%. 
Isto significa que a cada 0,02mL terá 2U de toxina botulínica. 
 
3. A marca Dysport, também é uma exceção. Como as unidades de 
toxinas da Dysport são em Speywood, devemos transformá-las para que 
consigamos igualá-la com as outras marcas e a aplicação fique facilitada 
para o profissional. Sendo assim, uma unidade Speywood equivale a 
0,0087ng de toxina ou invertendo-se a proporção, cada monograma de 
neurotoxina equivale à aproximadamente de 115 U Speywood. 
 
Nessa linha, o frasco com indicação de 300U, após transformação tem, 
na verdade, 100U, ou seja, acrescentaremos no frasco 2,0mL de solução 
 
 
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salina estéril 0,9%, neste caso, na seringa, teremos a cada 0,02mL, 01U 
de toxina botulínica. 
Para o frasco de 500U, acrescentaremos no frasco 2,25mL de solução 
salina estéril 0,9%. Neste caso, na seringa, teremos também a cada 
0,02mL, 01U de toxina botulínica. Lembrando que, no mesmo raciocínio 
acima, o frasco de 500U tem, na verdade, 150U de toxina botulínica 
 
b. PARA APLICAÇÃO DE MICRODOSES: 
Conhecido como microtox, baby botox, microbotox, botox francês e outros 
nomes. São nomes dados para atrair cliente e sua aplicação deve ser 
exclusivamente em plano dérmico, para se obter resultado esperado e não 
ter efeitos adversos. Sua forma técnica de aplicar, deve ser muito bem 
orientado pelo profissional, para que se evite efeitos adversos. 
Protocolo: 
Aspire 25 unidades de toxina botulínica já diluída (da marca de sua 
preferência) e acrescente + 2,5mL de solução salina ou outro diluente, 
como um blend de mesoterapia, como por exemplo, ácido hialurônico não 
reticulado, silício orgânico, vitamina C e outros compostos. E está pronto 
para o uso. 
 
 
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Este método de micro doses é a recomendação de aplicação mais moderna 
e tem como objetivo cuidar da pele naturalmente, conceito em alta hoje 
em dia (SAROSH et al., 2007; SHARH, 2008; KANE, 2016; JONGSEO, 2018; 
SHUO et al., 2019). 
A aplicação é exclusivamente dérmica, com uso do microagulhamento de 
0,25 mm a 0,5 mm ou como mesoterapia, fazendo pápulas, como a técnica 
do Dr Pistor, o pai da mesoterapia no mundo (SAROSH et al., 2007; SHARH, 
2008; KANE, 2016; JONGSEO, 2018; SHUO et al., 2019). 
Esta técnica pode ser utilizada concomitantemente com o método 
tradicional, no músculo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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CONCLUSÃO 
Para chegarmos à diluição da toxina, pensando na eficácia clínica, no 
resultado, na padronização para diminuir os riscos e efeitos adversos, 
temos que entender a ação do produto, os planos de aplicação e a ação em 
que cada um age, no diagnóstico individual, na dose perfeita, enfim, vencer 
as muitas barreiras existentes. 
Em regra geral, todas as marcas de toxina botulínica, nas diluições 
apresentadas, a cada 0,02mL de solução, terá 01 unidade de toxina 
botulínica, não importando a representação do frasco, com exceção a 
Xeomim, que terá 02 Unidades, no mesmo volume. 
Apesar de não ter um consenso nas dosagens e diluição, existe algumas 
recomendações e estudos para nos nortear. Siga sempre os estudos 
científicos contínuos e a sua experiência clínica; estes dois pontos os 
aproximarão da perfeição, facilitando o trato de eventuais adversidades. 
O bom injetor é aquele que sabe lidar com as adversidades. 
 
 
 
 
 
 
 
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
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proteins for treatment of cervical dystonia. Neurology, v.64, 
p.1949, 2005. 
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Proteins (XEOMIN®) in Focal Dystonia. Drugs 2007; 67(5): 669-
683 
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toxin type A free of complexing proteins in the treatment of 
blepharospasm. Journal of Neural Transmission, v.113, p.303-
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Clinical and Scientific Aspects of Botulinum A Toxin. 
Ophthalmology Clinics of North America. 1991; 4(3):491-503. 
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Article. The New England Journal of Medicine. 1991; 
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