Semiologia Sistema Cardiovascular

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BIANCA ABREU- MD3 1 
 
Sistema Cardiovascular 
 
 
BIANCA ABREU- MD3 2 
 
Anamnese 
IDENTIFICAÇÃO 
• Idade: 
Crianças e jovens: predominam anomalias congênitas, e os episódios iniciais da moléstia 
reumática; 
 Adultos: doença de Chagas e a hipertensão arterial são mais frequentes; 
 A partir de 50 anos: doença arterial coronariana 
• Sexo: 
 Em mulheres: são mais prevalentes as lesões mitrais 
 Em homens: aterosclerose coronária 
• Cor da pele: 
 Negros: possuem maior prevalência de anemia falciforme e hipertensão arterial sistêmica 
• Profissão: 
 Nos pacientes cardíacos que exercem profissões que exigem esforço físico intenso, é mais 
frequente a ocorrência de insuficiência cardíaca. Por outro lado, as atividades que se 
acompanham de estresse emocional ou que o provocam constituem um fator importante no 
aparecimento de hipertensão arterial e cardiopatia isquêmica. 
• Naturalidade e procedência: 
 Relacionam-se com as doenças endêmicas, salientando-se em determinadas regiões a alta 
incidência da doença de Chagas. 
ANTECEDENTES PESSOAIS 
Destacam-se a relação entre as infecções estreptocócicas, principalmente da bucofaringe, e as 
lesões orovalvares de etiologia reumática. Estão bem comprovadas as relações entre 
alimentação rica em lipídios e aterosclerose, entre lesões renais e hipertensão arterial e entre 
perturbações emocionais e manifestações cardiovasculares de ansiedade e/ou depressão. 
ANTECEDENTES FAMILIARES 
A influência de fatores genéticos pode ser avaliada pela análise dos antecedentes familiares, 
sendo indiscutível sua importância na hipertensão arterial essencial e na cardiopatia isquêmica. 
 
BIANCA ABREU- MD3 3 
 
HÁBITOS DE VIDA 
Dentre os hábitos de vida, destacam-se o tabagismo, o alcoolismo e o sedentarismo, 
relacionados com o aparecimento de aterosclerose e hipertensão arterial condições 
socioeconômicas e culturais, as quais quase sempre estão associadas, também influem nas 
doenças do coração. Assim, a moléstia reumática é mais frequente em pessoas de renda mais 
baixa, seja em consequência das más condições alimentares e habitacionais ou por falta de 
tratamento precoce e adequado das infecções estreptocócicas. É certo que as péssimas 
condições das habitações rurais e da periferia das cidades estão entre as causas determinantes 
da endemia chagásica. 
SINAIS E SINTOMAS 
Dor precordial 
Dor precordial ou retroesternal pode ter origem no coração ou na pleura, no esôfago, na aorta, 
no mediastino, no estômago e na própria parede torácica. Por isso, é muito importante no 
raciocínio diagnóstico distinguir a dor decorrente de alterações do coração e dos grandes vasos 
da originada em outros órgãos. 
Os cinco principais grupos de etiologias de dor torácica, por ordem decrescente de prevalência, 
são as causas: musculoesqueléticas; gastrointestinais; cardíacas; psiquiátricas; e pulmonares 
Ex: Pericardite, Embolia pulmonar, miocardite, angina estável, colescistite, pneumotórax, 
DRGE. 
• Características a serem avaliadas na dor precordial 
❖ INÍCIO: súbito ou insidioso 
❖ LOCALIZAÇÃO 
❖ IRRADIAÇÃO: A irradiação da dor está relacionada com sua intensidade; quanto mais 
intensa, maior a probabilidade de irradiar-se. 
❖ CARÁTER: Angina (constritiva), em queimação, formigamento, etc 
❖ DURAÇÃO: A dor da angina de peito tem duração curta (2-10 minutos). Na angina instável a 
dor é mais prolongada (20 minutos). No IAM a dor dura mais que 20 minutos, podendo chegar 
a horas. 
❖ INTENSIDADE: A intensidade da dor varia de acordo com o grau de comprometimento 
isquêmico, podendo ser classificada em leve, moderada e intensa, ou medida em escala de 1 a 
10. 
❖ FATORES DESENCADEANTES OU AGRAVANTES : A dor da angina de peito ocorre 
quase invariavelmente após esforço físico, mas pode ser desencadeada por todas as 
condições que aumentam o trabalho cardíaco, tais como emoções, taquicardia, frio ou após 
refeição copiosa. No infarto agudo do miocárdio, a dor costuma ter início com o paciente em 
repouso. 
 
BIANCA ABREU- MD3 4 
 
❖ FATORES ATENUANTES: alívio da dor pelo repouso é uma das características 
fundamentais da angina de peito. O uso de vasodilatadores coronários também faz a dor 
desaparecer. 
❖ SINTOMAS ASSOCIADOS: Precordialgia intensa, acompanhada de náuseas, vômitos e 
sudorese fria, sugere infarto agudo do miocárdio. 
❖ SINTOMAS NEGATIVOS 
❖ EVOLUÇÃO 
❖ MOMENTO ATUAL 
Dispneia 
TIPOS 
• DISPNÉIA AOS ESFORÇOS: É o nome dado ao surgimento ou agravamento da 
sensação de dispnéia por atividades físicas. É uma queixa bastante comum e 
inespecífica entre portadores de pneumo e cardiopatias 
• ORTOPNÉIA: É a denominação dada ao surgimento ou agravamento da sensação de 
dispnéia com a adoção da posição horizontal. O sintoma tende a ser aliviado, parcial ou 
totalmente, com a elevação da porção superior do tórax pelo uso de um número maior 
de travesseiros ou pela elevação da cabeceira da cama. Classicamente, surge em 
pacientes portadores de insuficiência cardíaca esquerda e é associada com o 
estabelecimento de congestão pulmonar. 
• TREPOPNÉIA: É a sensação de dispnéia, que surge ou piora em uma posição lateral, 
e desaparece ou melhora com o decúbito lateral oposto. Exemplos dessa condição 
seriam a ocorrência de derrame pleural unilateral ou paralisia diafragmática unilateral. 
• PLATIPNÉIA: É o nome dado à sensação de dispnéia, que surge ou se agrava com a 
adoção da posição ortostática, particularmente em pé. Classicamente, esse fenômeno 
ocorre em pacientes com quadros de pericardite ou na presença de shunts direito-
esquerdos. 
• DISPNEIA PAROXÍSTICA NOTURNA: É o nome dado à situação na qual o paciente 
tem seu sono interrompido por uma dramática sensação de falta de ar, levando-o a 
sentar-se no leito, ou mesmo levantar-se e procurar uma área da casa mais ventilada, 
visando obter alívio da súbita sensação de sufocação. É uma condição comum em 
pacientes portadores de insuficiência cardíaca congestiva. 
Síncope 
 Desmaio é a perda súbita e transitória da consciência (síncope) decorrente de perfusão cerebral 
inadequada. 
 Nem sempre, contudo, o desmaio ocorre em sua forma completa, podendo ser parcial a perda 
da consciência (pré-síncope ou lipotimia). 
 
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 As alterações na origem ou na condução do estímulo podem causar síncope quando há 
bradicardia com frequência inferior a 40 bpm ou taquicardia com frequência acima de 180 bpm. 
 Batimentos ectópicos (extrassístoles em salva) também podem acompanhar-se de perda parcial 
da consciência. Um dado clínico que merece realce é o relato de palpitações imediatamente 
antes do desmaio. 
 As taquiarritmias (fibrilação atrial e taquicardia paroxística), ao diminuir o fluxo cerebral, causam 
isquemia cerebral manifestada por tonturas, lipotimia, paralisias focais e transitórias e confusão 
mental. 
 Excepcionalmente, a insuficiência cardíaca é capaz de reduzir o fluxo sanguíneo cerebral a 
ponto de produzir sintomas cerebrais. Isto pode ocorrer na insuficiência ventricular esquerda 
aguda após infarto agudo do miocárdio e nos casos de insuficiência cardíaca grave. 
Causas Cardíacas: Arritmias; Bradiarritmias (bloqueio atrioventricular); Taquiarritmias 
(taquicardia paroxística e fibrilação atrial paroxística); Diminuição do débito cardíaco; 
Insuficiência cardíaca aguda (infarto do miocárdio); Obstrução do fluxo sanguíneo pulmonar; 
Miocardiopatia hipertrófica; Diminuição do volume sanguíneo] 
Palpitação 
 Podem ser definidas como a percepção incômoda dos batimentos cardíacos. 
 Os pacientes as relatam com várias denominações: taquicardia, palpitações, “batecum”, falhas, 
disparos, arrancos, paradas, tremor no coração. 
Devem ser analisadas quanto à frequência, ritmo, horário de surgimento, modo de instalação e 
término, fatores desencadeantes e sintomas associados; Quanto à frequência de aparecimento, 
podem ser ocasionais, episódicas ou paroxísticas, e permanentes.Ocasionais sugerem extrassístoles; 
 As episódicas ou paroxísticas caracterizam-se por terem início e fim bem definidos, como nas 
crises de taquicardia e na fibrilação atrial paroxística. 
 São chamadas permanentes quando o paciente não relata períodos de ausência de sintomas, 
como na fibrilação atrial crônica e na extrassistolia frequente. Quanto ao ritmo, as palpitações 
podem ser de origem aleatória ou sempre ligadas a algum evento, como alimentação, decúbito 
ou uso de medicamentos; Quanto ao horário, ao horário, deve-se observar se guardam alguma 
relação com o ritmo circadiano. 
Edema 
 
BIANCA ABREU- MD3 6 
 
 O edema é resultante de aumento do líquido intersticial, proveniente do plasma sanguíneo. 
Embora possa haver edema intracelular, do ponto de vista semiológico, a expressão se refere ao 
extracelular ou intersticial. 
 No edema cardíaco, o acúmulo de líquido não se restringe ao tecido subcutâneo, podendo 
acumular-se, também, nas cavidades serosas, seja no abdome (ascite), no tórax (hidrotórax), no 
pericárdio (hidropericárdio) e na bolsa escrotal (hidrocele). 
 Por influência da gravidade, o edema cardíaco aumenta com o decorrer do dia, atingindo 
máxima intensidade à tarde; daí a denominação de edema vespertino, diminuindo ou 
desaparecendo com o repouso noturno. 
 Quando o edema é de origem cardíaca, encontram-se os outros sinais de insuficiência 
ventricular direita, ou seja, ingurgitamento das jugulares, hepatomegalia e refluxo hepatojugular; 
isso é importante no diagnóstico diferencial. 
 Nos casos em que há lesão da valva tricúspide e na pericardite constritiva, a ascite predomina 
sobre o edema das extremidades. 
Cianose 
Cianose significa coloração azulada da pele e das mucosas, em razão do aumento da 
hemoglobina reduzida (desoxigenada) no sangue capilar, ultrapassando 5 g por 100 mℓ. A 
quantidade normal de hemoglobina reduzida é de 2,6 g. 
• CIANOSE CENTRAL: Caracteriza-se pela colocação azulada das mucosas. Resultado 
de hipoxemia arterial; é causada por doenças do coração ou dos pulmões ou por tipos 
anormais da hemoglobina como a meta-hemoglobina. É de origem cardiopulmonar 
(hipóxia-hipóxica) sendo sua observação mais visível na língua e nos lábios, é própria 
das doenças pulmonares e cardíacas, devido à má ventilação e perfusão. 
• CIANOSE PERIFÉRICA: ocorre em consequência da perda exagerada de oxigênio no 
nível da rede capilar por estase venosa ou diminuição, funcional ou orgânica, do calibre 
dos vasos da microcirculação. Este tipo de cianose ocorre em áreas distais, 
principalmente nos membros inferiores, e sempre se acompanha de pele fria. A causa 
mais comum é a vasoconstrição periférica devido ao frio. 
• CIANOSE MISTA: A cianose do tipo misto é assim chamada porque se associam os 
mecanismos da cianose do tipo central com os do tipo periférico; exemplo típico é a 
cianose da insuficiência cardíaca congestiva grave, na qual, além da congestão 
pulmonar que impede uma oxigenação adequada do sangue, há estase venosa 
periférica com grande perda de oxigenação (mecanismo periférico). 
Exame dos Pulsos 
 
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O aparelho circulatório e o próprio funcionamento do coração podem ser avaliados pela análise 
das pulsações arteriais, venosas e capilares. 
Para isso é necessário examinar sistematicamente os seguintes pulsos: 
• Pulsos arteriais 
• Pulso venoso 
• Pulso capilar 
Pulso Arterial (Radial) 
SEMIOTÉCNICA: Para palpá-la, empregam-se as polpas dos dedos indicador e médio, 
variando a força de compressão até obter-se impulso máximo. O polegar fixa-se delicadamente 
no dorso do punho do paciente. O examinador usa a mão direita para examinar o pulso esquerdo 
do paciente e vice-versa. Além disso, a mão do paciente deve repousar no leito ou na mesa de 
exame em completa supinação. 
CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS DO PULSO RADIAL (LFRATES) 
• LOCALIZAÇÃO 
 Entre o processo estiloide do rádio e o tendão flexor dos dedos. o 
• FREQUÊNCIA 
 Em pessoas adultas, considera-se normal a frequência de 50 a 100 ppm, em repouso. Acima de 
100 pulsações designa-se taquisfigmia, abaixo de 50 ppm denomina-se bradisfigmia. 
• RITMO 
 É dado pela sequência das pulsações. Se elas ocorrem a intervalos iguais, diz-se que o ritmo é 
regular. Se os intervalos são variáveis – ora mais longos ora mais curtos –, trata-se de ritmo 
irregular 
• AMPLITUDE 
Esta característica é avaliada pela sensação captada em cada pulsação e está diretamente 
relacionada com o grau de enchimento da artéria durante a sístole e seu esvaziamento durante a 
diástole. É avaliada em cruzes (1+, 2+, 3+ ou 4+). 
• TENSÃO DA PAREDE 
Valia-se a tensão ou dureza do pulso pela compressão progressiva da artéria. Se a pressão 
necessária para interromper as pulsações for pequena, caracteriza-se o pulso mole. Ao 
contrário, se a interrupção da onda sanguínea exigir forte pressão, trata-se de pulso duro. 
• ESTADO DA PAREDE 
 
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 Em condições normais, percebe-se uma parede lisa, sem tortuosidades e que se deprime 
facilmente. Quando se nota uma parede vascular endurecida, irregular e tortuosa, é sinal de uma 
vasculopatia que se denomina genericamente de arteriosclerose. 
• SIMETRIA 
Averigua-se a igualdade ou a desigualdade dos pulsos arteriais palpando-se simultaneamente as 
duas artérias. Procura-se, desse modo, comparar a amplitude das pulsações. A desigualdade 
dos pulsos aparece nas afecções da crossa aórtica ou dos vasos que dela emergem quando são 
sede de constrições ou oclusões, congênitas ou adquiridas 
Pulso carotídeo 
LOCALIZAÇÃO: Medial a borda anterior do músculo esternocleidomastoideo ao nível da 
cartilagem cricóidea. Obs: Realiza-se a ausculta das carótidas antes da palpação, com o objetivo 
de identificar possíveis sopros, sugestivo de aterosclerose, com presença de placas de ateroma 
nas artérias. 
 SEMIOTÉCNICA: Para examinar as artérias carotídeas, o médico fica de frente para o 
paciente, que deve estar de pé ou sentado. Com os dedos indicador e médio, o examinador, de 
frente para o paciente palpa com a mão direita a artéria carótida direita do paciente, e com a 
mão esquerda palpa a artéria carótida esquerda do paciente. NUNCA palpar as duas 
simultaneamente, devido ao risco de desencadear uma síncope. 
Pulso Braquial 
LOCALIZAÇÃO: Medial ao tendão distal do músculo bíceps braquial, na fossa cubital. 
SEMIOTÉCNICA: Para o exame das artérias braquiais, o examinador deve ficar de pé do lado 
que estiver sendo palpado, mantendo-se o paciente em decúbito dorsal ou sentado. Assim se 
procede para o exame de artéria braquial direita: com a mão direita, o examinador sustenta a 
mão direita do paciente ao mesmo tempo em que o braço é levantado e mantido em leve flexão. 
A mão esquerda do examinador abarca a parte média do braço imediatamente abaixo do 
músculo deltoide. O polegar funciona como ponto de fixação, enquanto as pontas dos dedos 
médio e indicador se insinuam por baixo do bíceps até encontrarem a artéria braquial. Para o 
exame da artéria braquial esquerda, basta fazer a necessária adaptação. 
Pulso Tibial Posterior 
LOCALIZAÇÃO: Posterior ao maléolo medial do tornozelo 
SEMIOTÉCNICA: O paciente deve estar em decúbito dorsal com leve flexão do joelho. O 
médico posiciona-se do lado do membro em exame, firmando o pé do paciente, em dorsiflexão, 
com uma das mãos. Com os dedos indicador, médio e anular da mão contralateral, procura 
 
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sentir as pulsações da artéria. As artérias tibiais posteriores localizam-se imediatamente atrás do 
maléolo interno. 
Pulso Pedioso 
LOCALIZAÇÃO: No dorso do pé, na região lateral ao tendão do músculo extensor do hálux. 
SEMIOTÉCNICA: As artérias pediosas são palpadas da seguinte maneira: para a pediosa 
direita, o examinador usa a mão esquerda, fixando o polegar na planta do pé, enquanto as 
polpas dos dedos indicador, médio e anular procuram no dorso do pée artéria ali situada. Para o 
exame do lado esquerdo, faz-se a adaptação conveniente. 
IMPORTANTE! 
Características semiológicas dos pulsos periféricos: localização; frequência; ritmo; 
amplitude e simetria 
Pulso venoso – pressão venosa central (PVC) 
Definição: Pulso venoso são pulsações observadas na base do pescoço, dependentes das 
modificações de volume que ocorrem nas veias jugulares internas. O pulso venoso reflete a 
dinâmica do coração direito, e as várias ondas que o constituem expressam as modificações 
pressóricas do átrio direito durante o ciclo cardíaco. 
Em condições normais, as jugulares tornam-se túrgidas apenas quando o paciente se encontra 
em decúbito; na posição semissentada e, principalmente, na de pé ou sentada, as veias 
jugulares ficam colabadas, restando visível apenas o pulso venoso 
Se as veias jugulares permanecem túrgidas quando o paciente adota a posição semissentada 
(formando um ângulo de 45° entre o dorso e o leito) ou sentada, caracteriza-se o que se 
denomina turgência ou ingurgitamento jugular.  Este achado traduz hipertensão venosa no 
sistema da veia cava superior e manifesta-se quando há compressão desta veia, insuficiência 
ventricular direita e pericardite constritiva. 
Pressão venosa central: Reflete a dinâmica do pulso venoso. Pela altura do pulso pode-se 
estimar a pressão de enchimento do átrio direito (PVC) 
SEMIOTÉCNICA: 
Obs: Deve ser avaliada a veia jugular externa direita, localizada na margem anterior do músculo 
esternocleidomastóideo. 
1. Primeiramente, com o paciente em decúbito dorsal, avalia-se a ondulação do pulso 
venoso e a turgência jugular fisiológica. Pode pedir para o paciente inclinar a cabeça 
levemente para esquerda para uma melhor visualização. 
 
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2. Elevar a cabeça do paciente em 45°. Observar até que ponto do pescoço ainda 
consegue se observar o pulso venoso. 
3. Localizar o ângulo de Louis (é uma saliência transversal na junção do manúbrio do 
esterno com o corpo do esterno). 
4. Colocar uma régua sob o ângulo de Louis e outra no último local que observou o pulso 
venoso jugular. Deixar essas réguas perpendiculares entre si. 
5. Observar qual foi a medida em cm de água encontrada e somar mais 5 cm a esta 
(distância entre o átrio esquerdo e a parede anterior do tórax). 
 
• Normal: 8 – 10 cm de água. 
• Acima de 10 cm de água: PVC alterado pode ser por insuficiência ventricular direita, 
tamponamento cardíaco e insuficiência cardíaca congestiva. 
Pulso Capilar 
Pulso capilar é o rubor intermitente e sincrônico com o pulso radial que se observa em 
determinadas regiões da pele ou das mucosas 
SEMIOTÉCNICA: Faz-se uma leve compressão sobre a borda de uma unha até ver uma zona 
pulsátil que marca a transição da cor rósea para a pálida. Desfaz-se a compressão e aguarda o 
retorno do fluxo sanguíneo, este deve ser de, no máximo, até 3 segundos. 
CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS AVALIADAS NO PULSO CAPILAR 
• GRAU DE ENCHIMENTO: Em condições normais, é de até 3 segundos, considerado 
grau de enchimento rápido. Um tempo maior do que 3 segundos é considerado um grau 
de enchimento lento. 
• TEMPERATURA: Com o dorso da mesma mão, o examinador avalia a temperatura das 
extremidades da mão do paciente. Nesse caso, é importante a comparação em ambos 
os lados. Hipertermia deve chamar atenção para inflamação local, já a hipotermia 
relaciona-se com obstrução arterial. 
 
BIANCA ABREU- MD3 11 
 
• COLORAÇÃO: É avaliada visualmente. Em condições normais, as extremidades devem 
ser rosadas, porém podem estar cianóticas ou pálidas. 
Exame físico do precórdio 
O precórdio é a área de projeção do coração na parede torácica anterior. 
LIMITES ANATÔMICOS: 
• SUPERIOR DIREITO: segundo espaço intercostal direito (borda superior 3ª costela), a 
1cm do osso Esterno. 
• INFERIOR DIREITO: junção da cartilagem do sexto arco costal direito com o osso 
Esterno. 
• SUPERIOR ESQUERDO: segundo espaço intercostal esquerdo, a 2cm do osso Esterno. 
• INFERIOR ESQUERDO: ictus cordis (é ponta do coração, mais precisamente do 
ventrículo esquerdo, que se choca com a parede torácica anterior, geralmente localizado 
na junção da linha vertical Hemiclavicular Esquerda com o quinto espaço intercostal 
esquerdo). 
 
Inspeção do precórdio 
Na inspeção procura-se por SEIS itens: abaulamentos, retrações, lesões elementares, 
circulação colateral, batimentos ou impulsos patológicos e ictus cordis. Deve ser feita 
pelas vistas frontal e tangencial com o paciente em decúbito dorsal, sem camisa e sem colar 
Descrição da Inspeção do Precórdio: sem abaulamentos, retrações, circulações colaterais, 
lesões elementares e impulsos, com ictus cordis visível na junção de linha hemiclavicular 
 
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esquerda com o 5º espaço intercostal esquerdo (localizar utilizando a linha hemiclavicular 
esquerda e o espaço intercostal esquerdo) ou não visualizado. 
Descrição da Inspeção do Precórdio com lesão: sem abaulamentos, retrações, circulações 
colaterais e impulsos, apresentando nódulo avermelhado, de aproximadamente 3,5cm, com 
contornos regulares e limites nítidos, na porção superior esquerda do precórdio, com ictus 
cordis visível na junção de linha hemiclavicular esquerda com o 5º espaço intercostal 
esquerdo (localizar utilizando a linha hemiclavicular esquerda e o espaço intercostal 
esquerdo) ou não visualizado. 
Palpação do precórdio 
Na palpação procura-se pelo ictus cordis, frêmito catáreo e batimentos ou impulsos 
patológicos. 
Ictus Cordis 
O ictus cordis é estudado tanto na inspeção como na palpação, investigando-se na palpação a 
localização, extensão, intensidade e mobilidade. 
1. Pedir para o paciente ficar em decúbito dorsal e explicar o procedimento a ele. 
2. Com a mão espalmada, palpando-se a região utilizando a superfície palmar de vários 
dedos, procura-se o ictus cordis. Quando achado, muda-se a mão espalmada para 
polpas digitais (utilizar quantas forem necessárias para cobrir o ictus cordis). 
3. Em seguida, deve-se avaliar as seguintes características: 
LOCALIZAÇÃO 
 Varia de acordo com o biotipo do paciente. Nos mediolíneos, situa-se no cruzamento do 5 
espaço intercostal com a linha hemiclavicular esquerda; nos brevelíneos, desloca-se uns 2 cm 
para fora, ficando no nível do 4 espaço intercostal; nos longilíneos, costuma estar no 6 espaço 
intercostal, 1 a 2 cm para dentro da linha hemiclavicular; 
EXTENSÃO 
Procura-se determinar quantas polpas digitais são necessárias para cobri-lo. Em condições 
normais, de 1 a 2 polpas digitais, o ictus é dito circunscrito. Quando são necessárias mais de 3 
polpas para cobri-lo o ictus é dito difuso e indica hipertrofia ventricular. 
INTENSIDADE 
Avalia-se a intensidade dos batimentos, medida em cruzes: + diminuído, ++ normal, +++ 
aumentado, ++++ muito aumentado. É mais intenso em pessoas magras, após exercício, 
emoções e em condições como hipertrofia e/ou dilatação ventricular esquerda. 
MOBILIDADE 
 
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 Em condições normais, ele se desloca 1 a 2 cm. 
Obs.: Depois de marcar o local do ictus cordis com o paciente em decúbito dorsal, o 
paciente adota o decúbito lateral esquerdo (Manobra de Pachón) e marca o local do ictus 
nessa posição, avaliando sua mobilidade. 
1. Pedir para o paciente que sente na maca, com as pernas para fora, e explicar o 
procedimento. 
2. Coloca-se a região da mão tenar e hipotenar (NÃO utilizar os dedos) sob os focos 
de ausculta. 
3. Em seguida, deve-se avaliar as seguintes características: 
LOCALIZAÇÃO 
 Usando como referência os focos de ausculta. 
INTENSIDADE 
 Deve ser avaliada em cruzes + a ++++. 
Frêmitos 
É a sensação tátil de um conjunto de vibrações, produzidas no coração ou nos vasos, que 
formam os sopros. São palpados nos 5 focos de ausculta precordial 
Descrição da palpação: não foram palpados frêmitos, ictus cordis palpado na junção da 
linha Hemiclavicular esquerdacom o 5º espaço intercostal esquerdo, circunscrito, 
intensidade ++/+++ e móvel ao decúbito lateral esquerdo (Pachon). 
 
 
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Ausculta do Precórdio 
Para a realização da ausculta é necessário que o examinador se posicione a direita do paciente, 
em um ambiente silencioso, posicionando o estetoscópio nos focos cardíacos. Os focos servem 
como pontos de referência semiológica, pois apresentam as informações mais pertinentes às 
respectivas valvas cardíacas. O paciente pode estar sentado, de pé, em decúbito dorsal, em 
decúbito lateral esquerdo (melhora a ausculta dos fenômenos da área mitral do coração). Ele 
pode estar sentado na beira do leito com o tórax inclinado para frente (melhora ausculta nos 
focos de base) 
Focos de ausculta 
• FOCO AÓRTICO: localiza-se no 2° EIC direito, justaesternal. 
• FOCO PULMONAR: localiza-se no 2º EIC esquerdo, justaesternal. 
• FOCO AÓRTICO ACESSÓRIO: localiza-se no 3º ou 4º EIC ligeiramente a esquerda, 
nas proximidades do esterno. Melhor compreensão dos fenômenos aórticos nessa área. 
• FOCO TRICÚSPIDE: localiza-se na base do apêndice xifóide, ligeiramente para a 
esquerda. 
• FOCO MITRAL: localiza-se no 5º EIC com a linha hemiclavicular, corresponde ao Ictus 
Cordis. 
Geralmente coincide com o mamilo. Antes de auscultar localiza o ictus cordis. Se este for visível, 
coloque o diafragma sobre o Ictus Cordis. 
Obs: os focos aórtico e pulmonar correspondem aos focos de base, enquanto que os focos 
tricúspide e mitral são focos de ápice. 
Bulhas Cardíacas 
PRIMEIRA BULHA (B1): corresponde ao fechamento das valvas mitral e tricúspide 
(atrioventriculares), o que marca o início da sístole ventricular, sendo mais intensa nos focos de 
ápice. O barulho de B1 pode ser representado pela onomatopeia “TUM”. 
SEGUNDA BULHA (B2): corresponde ao fechamento das valvas aórtica e pulmonar 
(semilunares), marcando o início da diástole ventricular, sendo mais audível em focos de base. 
Em condições fisiológicas, o componente aórtico precede o pulmonar. Durante a expiração, 
ambas as valvas se fecham sincronicamente, dando origem a um ruído único representado pela 
onomatopeia “TA”. 
 
BIANCA ABREU- MD3 15 
 
 
 
 
Obs.: 
B1: fisiologicamente mais audível em focos mitral e tricúspide (focos de ápice ou ponta). 
B2: fisiologicamente mais audível em focos aórtico e pulmonar (focos de base). 
 
DESDOBRAMENTOS FISIOLÓGICOS DAS BULHAS 
• B1: crianças, em foco mitral por imaturidade da sincronia fisiológica da contração 
ventricular. 
(TLUM – TA) 
• B2: durante a inspiração por aumento da quantidade de sangue para o ventrículo direito 
e discreto retardo do fechamento da valva pulmonar (P2) em relação ao da valva aórtica 
(A2). 
(TUM – TLA) 
 
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Depois da ausculta, define-se essas características: 
• Fonese das bulhas cardíacas (normofoéticas, hipofonéticas ou hiperfonéticas). 
• 2 tempos (b1 e b2, ou seja, primeira bulha e segunda bulha) ou 3 tempos (b3 ou b4, ou 
seja, terceira bulha ou quarta bulha). 
• Ritmo regular ou irregular. 
• Existência de: sopros, desdobramentos, clicks ou atrito pericárdico. 
• Frequência cardíaca: foco mais audível, em 60 segundos, normal (adulto) de 50 até 100 
batimentos cardíacos por minuto (bpm). 
Descrição da ausculta NORMAL: bulhas cardíacas normofonéticas, rítmicas em 2 tempos, 
sem sopros, cliques ou estalidos e com frequência cardíaca de (exemplo) 65 bpm. 
Ausculta Patológica 
• Hiperfonese e hipofonese das bulhas cardíacas 
• Desdobramentos patológicos das bulhas cardíacas. 
• B3 (terceira bulha) ou b4 (quarta bulha). 
• Sopros (sistólicos, diastólicos e sisto-diastólicos ou contínuos). 
• Clicks (cliques)/estalidos. 
• Atrito pericárdico. 
Terceira bulha (b3) 
 Se origina do impacto da corrente sanguínea na parede do ventrículo, durante a fase de 
enchimento ventricular rápido. É normal ser encontrada em crianças ou em adultos jovens, durante 
um quadro de febre ou após exercícios físicos. É patológica em casos de insuficiência cardíaca. 
Corresponde a um ruído protodiastólico (no inicio da diástole) e de baixa frequência, sendo bem 
mais audível no foco mitral, com o paciente em decúbito lateral esquerdo. Sua onomatopeia é o 
“TU” e a percepção do som é de 1x2 (galope ventricular). 
Quarta bulha (b4) 
É o som que ocorre em consequência do impacto do sangue impulsionado pela sístole atrial, 
contra o sangue pré-existente no interior do ventrículo, no final da diástole (telediastólica ou pré-
sistolica). Quase sempre é patológica, exceto em raras casos em crianças, adultos jovens e 
atletas. Pode ser representada pela expressão “TU”. A percepção do som é de 2x1. 
Sopros 
 
BIANCA ABREU- MD3 17 
 
 É o som do turbilhonamento do fluxo sanguíneo, que deixa de ser um fluxo laminar devido a 
obstruções (parcial) do calibre vascular. Podem ser causados por estenose, aneurismas, placas 
etc. 
CAUSAS DE SOPRO 
• ESTENOSE VALVAR: dificuldade para abertura da valva. 
• INSUFICIÊNCIA VALVAR: distúrbio no fechamento da valva. 
Durante a sístole ventricular, fisiologicamente, as valvas atrioventriculares (mitral e tricúspide) 
devem estar fechadas e as valvas semilunares (aórtica e pulmonar) abertas. Quando na ausculta 
cardíaca identificamos um sopro de ápice, significa que as valvas atrioventriculares, que deveriam 
estar fechadas, não estão fechadas da maneira correta, dando origem a um sopro por insuficiência 
ou da valva mitral ou da tricúspide, dependendo do foco acometido. 
 Se durante a sístole ventricular, auscultamos um sopro de base, isso implica que as valvas 
semilunares que deveriam estar abertas, não estão abrindo corretamente, produzindo um sopro 
por estenose ou da valva aórtica ou da pulmonar. Na diástole ventricular, as valvas 
atrioventriculares deveriam estar abertas e as valvas semilunares fechadas. 
Quando as valvas atrioventriculares não se encontram abertas de maneira correta, temos um 
sopro de ápice por estenose das atrioventriculares. No mesmo período do ciclo cardíaco, as valvas 
semilunares deveriam estar fechadas e quando se ausculta um sopro de base, significa que as 
valvas semilunares não estão fechadas de forma adequada, produzindo um sopro por insuficiência 
semilunar. 
 
Atrito pericárdico 
 
BIANCA ABREU- MD3 18 
 
Ocorre na pericardite fibrinosa, quando os folhetos desta serose se tornam espessos e rugosos. 
É um ruído de alta frequência, áspero e raspante, que não mantem relação fixa com as bulhas, 
podendo ser ouvido tanto na sístole quanto na diástole ou até mesmo em todo o período do ciclo 
cardíaco, mascarando as bulhas. É mais audível entre o no foco mitral e na borda esternal 
esquerda e não irradia. 
Cliques e estalidos 
CLIQUE: é um ruído sistólico, abertura das valvas semilunares estenosadas. 
ESTALIDO: é um ruído diastólico, abertura valvas atrioventriculares estenosadas 
Eletrocardiograma 
É o registro da atividade elétrica do coração por meio de eletrodos colocados externamente aos 
cardiomiócitos. Os eletrodos intracelulares mostram os potenciais de ação. 
É importante lembrar que o impulso segue do pólo negativo para o pólo positivo, e que o potencial 
de repouso da célula é negativo. O eletrodo é um observador de cargas positivas. Se elas se 
aproximam, a deflexão (traçado) formada será positiva. 
 DESPOLARIZAÇÃO → processo que faz com que a célula fique positiva dentro e negativa fora. 
Ou seja, há inversão da polaridade da célula pela entrada de cargas positivas, como o sódio. 
 REPOLARIZAÇÃO → processo que faz com que a célula fique negativa dentro e positiva fora. 
Ondas 
 ONDA P → despolarização atrial. É a união da despolarização de ambos os átrios, direito e 
esquerdo. Sua resultante é uma onda positiva. 
COMPLEXO QRS → REPRESENTA A DESPOLARIZAÇÃO DE TODA A MASSA 
VENTRICULAR. DEVE DURAR ATÉ 0,11 SEGUNDOS. 
 ONDA Q → despolarização septal. Sua resultante é negativa, sendo a primeiradeflexão negativa 
do complexo QRS, acontecendo antes da onda R. Nem sempre está presente, mas, se estiver, 
não deve ultrapassar 3 mm de profundidade. Isto indica isquemia. 
 ONDA R → despolarização das paredes livres. Sua resultante é positiva, sendo toda deflexão 
positiva do complexo QRS. Se houver mais de uma, chamamos de R’. 
 ONDA S → despolarização das porções basais dos ventrículos. Sua resultante é negativa, sendo 
toda deflexão negativa que vem depois de R no complexo QRS. Se houver mais de uma, 
 
BIANCA ABREU- MD3 19 
 
chamamos de S’. ESSA ORDEM DE DESPOLARIZAÇÃO (ATIVAÇÃO) FAZ COM QUE OS 
VENTRÍCULOS EJETEM O SANGUE PARA CIMA, OU SEJA, DO ÁPICE PARA A BASE. 
 ONDA T → repolarização ventricular. Deve ser avaliada em todas as derivações, pois indica 
isquemia. Sua morfologia deve ser assimétrica e arredondada, com ascendente lenta e 
descendente rápida. Sua polaridade deve seguir a do complexo QRS, sendo obrigatoriamente 
positiva em D1, D2, V3, V4, V5 e V6. 
 ONDA U → repolarização das fibras de Purkinje. Sua gênese é a diferença de potencial entre as 
musculaturas subendocárdica e subepicárdica, durante a fase de repolarização ventricular. Ela 
nem sempre estará presente no eletrocardiograma. É uma onda pequena, arredondada, com a 
mesma polaridade da onda T e com, no máximo, 10% de sua amplitude. 
Intervalos e segmentos 
• INTERVALO → envolve pelo menos uma onda. 
• SEGMENTO → não envolve onda. 
INTERVALO PR → mede a condução do impulso elétrico desde o nó sinoatrial até a parada 
fisiológica do nó atrivioventricular. Ou seja, vai desde o início da onda P até o início do complexo 
QRS. Duração: 0,12 a 0,20 segundos (3 a 5 quadrados pequenos). 
 SEGMENTO ST → intervalo entre o fim da despolarização e início da repolarização ventricular. 
Assim como a onda T, deve ser avaliado em todas as derivações, pois indica isquemia. Vai desde 
o ponto J (final do complexo QRS) até o início da onda T. Deve estar no mesmo nível do segmento 
PR, que é a linha de base. Pequenos desnivelamentos de até 2 mV (2 quadrados pequenos de 
amplitude) são considerados normais. Se a diferença for maior que este valor, teremos 
supradesnivelamento ou infradesnivelamento. 
INTERVALO QT → representa toda a atividade elétrica dos ventrículos, ou seja, despolarização 
e repolarização. Vai desde o início de QRS até o final da onda T. Sua duração normal é de 0,30 a 
0,44 segundos, mas pequenas variações podem ocorrer de acordo com a frequência cardíaca 
(dura mais se o ritmo cardíaco estiver diminuído e vice-versa) e sexo (é maior nas mulheres). 
Desnivelamentos 
Em relação ao segmento PR ou à linha de base, o segmento ST pode ter uma diferença maior que 
2 mV (dois quadrados pequenos de altura) para cima ou para baixo, caracterizando um supra ou 
infradesnivelamento. 
 INFRADESNIVELAMENTO → ponto J está deslocado para baixo. Indica isquemia 
subendocárdica. A depressão de ST ocorre porque o vetor resultante é direcionado à área interna 
que está comprometida, e à cavidade ventricular. 
 
BIANCA ABREU- MD3 20 
 
 
 SUPRADESNIVELAMENTO → ponto J está deslocado para cima. Indica isquemia transmural. 
A elevação de ST ocorre porque o vetor se dirige para fora 
 
Eletrodos e derivações 
Derivação eletrocardiográfica é a medida de diferença de potencial entre dois pontos diferentes. 
Eletrodos são os dispositivos que ligam o paciente ao eletrocardiógrafo. O eletrocardiograma 
padrão contém 12 derivações, obtidas a partir de 10 eletrodos: A partir dos eletrodos periféricos, 
obtemos 6 derivações do plano frontal. Ou seja, determinam se o estímulo elétrico segue para 
cima ou para baixo, para esquerda ou para direita. 
 3 derivações periféricas unipolares: aVR, aVL e aVF. Estas registram a diferença de potencial 
entre um ponto teórico no centro do triângulo de Einthoven (ponto nulo, com valor 0) e os eletrodos 
em cada extremidade. 
• aVR: potencial absoluto do braço direito, com vetor na direção de -150°. 
• aVL: potencial absoluto do braço esquerdo, com vetor na direção de -30°. 
• aVF: potencial absoluto do pé esquerdo, com vetor na direção de +90°. 
 3 derivações periféricas bipolares: DI, DII e DIII. Medem a diferença de potencial entre duas 
derivações unipolares. 
• DI: vai de aVR para aVL, com vetor na direção de 0°. 
• DII: vai de aVR para aVF, com vetor na direção de +60°. 
• DIII: vai de aVL para aVF, com vetor na direção de +120°. 
 
BIANCA ABREU- MD3 21 
 
 
Eletrodos periféricos 
 
Eletrodos precordiais 
A partir dos eletrodos precordiais, obtemos as 6 derivações precordiais restantes, do plano 
horizontal. Elas informam se o impulso elétrico está seguindo para frente ou para trás. 
• V1: fica no 4º espaço intercostal, na linha justaesternal direita. 
• V2: fica no 4º espaço intercostal, na linha justaesternal esquerda. 
• V3: fica entre V2 e V4. 
• V4: fica no 5º espaço intercostal, na linha hemiclavicular esquerda. 
• V5: fica no 5º espaço intercostal, na linha axilar anterior. 
• V6: fica no 5º espaço intercostal, na linha axilar média 
 
BIANCA ABREU- MD3 22 
 
 
Derivações contíguas 
As derivações se relacionam anatomicamente com as paredes do coração, e as derivações 
contíguas avaliam a mesma região do coração. Elas ajudam a decidir se uma alteração é 
fisiológica ou patológica. Se pelo menos duas derivações contíguas mostram a mesma alteração, 
consideramos uma patologia que deve ser descrita. Caso contrário, a alteração não será 
considerada patológica. 
• Parede septal: V1 e V2. Avaliam o ventrículo direito e o septo interventricular. 
• Parede anterior: V3 e V4. Avaliam a parede anterior do ventrículo esquerdo. 
• Parede lateral: V5, V6, DI e aVL. V5 e V6 avaliam a parede lateral baixa, e DI e aVL 
avaliam a parede lateral alta. 
• Parede inferior: DI, DII e aVF. 
Eixo cardíaco 
É o vetor resultante da despolarização dos ventrículos. Para calcular o eixo, é preciso analisar a 
polaridade do complexo QRS nas derivações DI e aVF. Deve-se contar a resultante em cada uma 
destas derivações, e depois fazer o cruzamento das linhas na rosa dos ventos: 
• O valor normal a ser encontrado deve ser entre -30° e +90°. 
• Valores entre -30° e -90° são chamados desvios à esquerda. 
• Valores entre +90° e +180° são chamados desvios à direita. 
Todos sabemos que existem dois tipos de potenciais na célula miocárdica: o potencial de repouso 
e o de ação. Cada potencial de ação determina um vetor, isto é, uma forma de caracterização 
gráfica em que temos sentido, direção e tamanho determinados. A cada momento da 
despolarização da fibra miocárdica, é possível representar um vetor. Quando somamos todos os 
vetores decorrentes da despolarização completa do miocárdio, conseguimos determinar o vetor 
resultante, ou vetor médio, o que então chamamos de eixo cardíaco. 
 
BIANCA ABREU- MD3 23 
 
Quando analisamos o eixo cardíaco do complexo QRS, estamos na verdade analisando a 
polaridade resultante da despolarização ventricular. Cada quadradinho contado para cima é igual 
a 0,1mV positivo e cada quadradinho contado para baixo é igual a 0,1mV negativo. 
Ex: Se obtivermos 6 quadradinho para cima e 2 para baixo teremos uma resultante do potencial 
elétrico de 4 quadradinhos ou 0,4 milivolts. Esse resultado será usado para definir se uma 
derivação está positiva ou negativa e representar na imagem abaixo com um vetor. 
COMO CALCULAR: 
A forma simples de calcular o eixo é identificando uma derivação que está isodifásica (não é nem 
positiva e nem negativa) e verificamos se a derivação perpendicular a ela está positiva ou negativa. 
Ora, se a derivação isodifásica não apresenta um vetor, a resultante do eixo será o vetor da 
derivação perpendicular a ela. 
Exemplo: Abaixo está demonstrado que a derivação aVR está isodifásica, e quando verificamos 
a derivação perpendicular a ela (DII) notamos que está positiva. Logo, o vetor resultante do eixo 
cardíaconesse ECG estará voltado para a derivação DII como ilustrado na 3 etapa da imagem 
pela seta em Azul. 
 
A segunda forma de calcular o eixo é mais complexa, entretanto com uma melhor precisão. Iremos 
analisar a polaridade (positiva ou negativa) do complexo QRS em derivações perpendiculares 
entre si. Por estarem no intervalo de normalidade (entre -30º e +90º) as derivações mais usadas 
são DI e aVF, sendo assim é necessário desenhar o cruzamento das duas linhas que representam 
cada derivação: DI (na horizontal em 0º) e aVF (na vertical em +90º). 
 
BIANCA ABREU- MD3 24 
 
 
Em seguida, deve-se contar a resultante de quadradinhos, subtraindo a quantidade de 
quadradinhos negativos(para baixo) do número de quadradinhos positivos (para cima), se a 
maioria for positivo, naquela derivação (seja DI ou aVF) o vetor estará positivo para aquela 
derivação, e o contrário se a maioria for negativo o vetor estará negativo. O encontro dos dois 
pontos marcados em cada linha indicará onde será a direção do eixo (para onde a seta aponta). 
 
Nas imagens, DI tem aproximadamente 10 quadradinhos para cima e nenhum para baixo, 
resultando em 1mV ou 10 quadradinhos positivos. Já aVF tem aproximadamente (pode-se fazer 
arredondamentos para facilitar as somas) 6 quadradinhos para cima e 3 para baixo totalizando 3 
quadradinhos positivos ou 0,3mV. 
Como DI está mais positivo, o vetor resultante estará mais próximo de DI, aproximadamente em 
+30°. 
 
BIANCA ABREU- MD3 25 
 
 
Obs.: Algumas condições podem causar desvio do eixo para a esquerda, como gravidez 
(causa fisiológica: retificação do diafragma causa horizontalização do coração), obesidade 
(causa patológica), hipertensão arterial (causa patológica). O próprio biotipo influencia, 
pois pessoas brevilíneas geralmente apresentam o coração um pouco “deitado” (eixo mais 
próximo de DI), enquanto pessoas longilíneas apresentam o coração mais “em pé” (eixo 
mais próximo de aVF). 
Interpretação do ECG 
 
 Ritmo 
O ritmo fisiológico é sinusal, ou seja, o impulso elétrico é iniciado no nó sinoatrial. Para afirmar que 
o ritmo é sinusal, a onda P deve obedecer a 3 critérios: 
• Preceder o complexo QRS em todas as derivações; 
• Ser positiva em DI, DII e aVF ou ser positiva em DI e V6, e negativa em aVR; 
 
BIANCA ABREU- MD3 26 
 
• Ser simétrica. 
 Frequência cardíaca 
Valor normal: entre 50 e 100 bpm. Para calcular, dividimos 1500 pelo número de quadrados 
pequenos entre duas ondas R consecutivas. Lembrando: 1500 é proveniente da multiplicação de 
25 (25 mm/s é a velocidade do papel milimetrado do ECG) por 60 (60 segundos para completar 1 
minuto). 
 Segmento ST 
Deve ser avaliado em todas as derivações. Se houver supra ou infradesnivelamento em uma 
derivação, imediatamente avaliar a derivação contígua. Se pelo menos duas mostrarem a mesma 
coisa, devemos descrever. Lembrar que infradesnivelamento significa isquemia subendocárdica e 
supradesnivelamento significa isquemia transmural. Ex.: um supradesnivelamento observado em 
V4, V5 e V6 será descrito como isquemia transmural de parede lateral (lateral baixa, mais 
especificamente). 
 Onda T 
Deve ser avaliada em todas as derivações quanto a: 
• Morfologia: assimétrica, com ascendente lenta e descendente rápida. 
• Polaridade: deve seguir a polaridade de QRS, sendo obrigatoriamente positiva em DI, DII, V3, 
V4, V5 e V6. 
 Intervalo PR 
Avaliar duração: contar o número de quadrados pequenos desde o início da onda P até o início do 
complexo QRS, e multiplicar o resultado por 0,04 (duração de um quadrado pequeno). O valor 
normal está entre 0,12 e 0,20 segundos. 
 Intervalo QT 
Avaliar duração: contar o número de quadrados pequenos desde o início do complexo QRS até o 
fim da onda T, e multiplicar o resultado por 0,04. O valor normal está entre 0,30 e 0,44 segundos. 
 Eixo cardíaco 
Avaliar a polaridade do complexo QRS em DI e aVF, e depois cruzar os valores. Valor normal para 
o eixo: entre -30° e +90°.