Condutas nas Síndromes Hipertensivas na Gestação

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Haíssa Maria Augusto Soares
Condutas nas Síndromes Hipertensivas na Gestação
Os tipos clínicos de síndromes hipertensivas de gestação são: hipertensão arterial crônica (HAC), hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia e HAC sobreposta por pré-eclâmpsia.
Hipertensão Arterial Crônica (HAC)
No pré-natal, caso seja detectada a HAC, necessitamos de uma equipe multidisciplinar para mudança de hábitos de vida (dieta, exercícios) e devemos fazer suspensão e/ou adequação das medicações. Temos que ter cuidado com ganho de peso, altura uterina (maior chance de restrição do crescimento) e edema. Se houver piora da hipertensão, suspeita de pré-eclâmpsia sobreposta ou sinais de iminência de eclampsia, devemos ter uma atenção redobrada. 
As drogas anti-hipertensivas que podemos utilizar durante a gestação são:
· Inibidor adrenérgico central: alfametildopa;
· Bloqueador de canal de cálcio: anlodipino, nifedipino;
· Diuréticos tiazídicos: caso já esteja em uso antes da gestação, não sendo recomendado para introduzir durante a gestação;
É importante que as grávidas com HAC podem apresentar lesão de órgãos-alvo e, por isso, devemos fazer uma relação de proteinúria/creatinina. Ainda devemos individualizar cada caso (doenças há mais tempo podem apresentar mais lesões de órgão alvo), pedindo exames de fundo de olho, ECG, ecocardiograma, RX de tórax e avaliação renal com USG, ureia, creatinina e ácido úrico (traduz de forma precoce uma injúria renal por pré-eclâmpsia). 
Devemos fazer uma avaliação fetoplacentária com avaliação de líquido amniótico (oligoamnio), USG mensal após as 24 semanas para avaliar o crescimento fetal (risco de restrição do crescimento fetal), dopplerfluxometria (quinzenal se houver restrição de crescimento) e avaliação de vitalidade fetal (com perfil biofísico fetal a partir das 34 semanas - de forma ideal).
A prevenção de pré-eclâmpsia pode ser feita em todas as grávidas que têm fatores de risco para pré-eclâmpsia e é feito com: cálcio 1 a 2g/dia até a 20ª semana e AAS 60-150mg/dia a partir da 12ª semana (grau A de recomendação, diminuindo de 10 a 30% as chances de PE).
No pós-parto devemos manter os anti-hipertensivos, caso a paciente seja compensada antes da gravidez, podemos voltar com os mesmos medicamentos, com exceção do atenolol, pois ele é excretado no leite. Podemos fazer: metildopa, captopril, losartana, nifedipina e clonidina e, em geral, evitamos diuréticos, mas se já utilizada diuréticos tiazídicos, podemos continuar.
Pré-Eclampsia
Após o diagnóstico devemos fazer a monitorização da PA e do edema durante o pré-natal, junto com o controle de peso (se evoluir com edema de mãos e face pode inferir que a doença está ficando mais grave) e devemos estar atentos a sinais e sintoma de comprometimento de órgãos-alvo.
Os exames ao diagnóstico são: Hb/Ht, plaquetas, proteinúria (confirmar essa pré-eclâmpsia) e ácido úrico (sinal precoce). Semanalmente devemos pedir hematócrito e hemoglobina, plaquetas, DHL, bilirrubinas, creatinina e AST , para avaliar a evolução. Ainda devemos fazer a urinálise para avaliar a proteinúria (diagnóstico). 
A conduta frente a uma paciente com pré-eclâmpsia é a hospitalização, independentemente da gravidade, dieta normossódica (hipossódica não tem relação com melhora do quadro), repouso relativo, avaliação das condições maternas, controle da PA em 4/4h, controle diário do peso (avaliar edema), terapia anti-hipertensiva precoce (PE grave e HAC - geralmente a partir de 140x90mmHg).
Os anti-hipertensivos utilizados na pré-eclâmpsia são:
· Metildopa 750mg a 2g/dia;
· Clonidina 0,2 a 0,6mg/dia;
· Nifedipina Retard 20 a 60mg/dia;
· Amlodipina 5 a 20mg/dia;
· Metoprolol 50 a 200mg/dia - não muito utilizado na prática clínica;
Em casos com uma hipertensão arterial aguda (acima de 160x110mmHg) devemos fazer nifedipina 10mg VO 30/30 min até 30mg ou hidralazina 5mg EV 20/20min até 30mg (mais utilizado). O nitroprussiato de sódio é utilizado em casos de encefalopatia hipertensiva ou quando não há resposta com as outras terapias. Devemos fazer decúbito lateral esquerdo, soro glicosado a 5%, cardiotocografia basal por 20 min após a medicação e aferir a PA de 5 e 5 minutos por 20 minutos após a medicação. A meta pressórica é menor que 160x110mmHg e maior que 135x85mmHg (não abaixar mais por risco de hipofluxo placentário).
Devemos pensar em terapia anticonvulsivante com sulfato de magnésio imediatamente se a paciente apresentar sinais de iminência de eclampsia tais como: cefaleia frontal ou occiptal persistente, distúrbios visuais (escotomas) e dor epigástrica ou em hipocôndrio direito. Também podemos fazer durante a TP e antes da cesárea, mantendo por 24 horas após o parto (em casos de eclampsia e sinais de gravidade). 
O sulfato de magnésio é feito com a dose de ataque de 4g de MgSO4 IV em 5 a 10 minutos e dose de manutenção de 1-2g/h IV ou 10ml MgSO4 IM de 4/4h. Pacientes em uso de sulfato de magnésio podem fazer abolição de reflexos patelares e oligúria, sinais que precedem uma depressão respiratória.
O antídoto para o sulfato de magnésio é o gluconato de cálcio à 10% - 1g
A conduta, em geral, depende da idade gestacional:
· IG entre 34 e 37 semanas - internação, tratamento da hipertensão aguda, prevenção da eclampsia, avaliação materno-fetal (USG, doppler, PBF completo) e se, em 24 horas não houver sinais e sintomas, a conduta é conservadora (repouso relativo, dieta normossódica, pesar a cada 2 dias, controlar a PA, anti-hipertensivos se necessário, avaliação laboratorial e bem-estar fetal semanal - USG a cada 10 dias), mas se houver, a conduta deve ser resolutiva (cesárea - seguramos até 40 semanas, segundo o ministério da saúde, pensar em casos de síndrome HELLP, eclampsia, edema pulmonar, PA não controlável, suspeita de DPP, RPMO, TPP, desacelerações tardias repetidas na CTB, morte fetal);
· IG entre 24 e 34 semanas - fazer a mesma conduta que a de 34 a 37 semanas, mas temos que ter atenção à plaquetopenia, deve fazer corticoterapia (betametasona 12mg IM a cada 24/48h ou 6mg IM a cada 12/48h) para maturação pulmonar e sulfato de magnésio para neuroproteção;
· IG abaixo de 24 semanas - há um risco de complicação materna muito alto. Alguns autores dizem para fazer uma conduta expectante com avaliação diária e alguns autores indicam a interrupção da gravidez, precisando de um termo de consentimento, pois é um feto vivo. 
O tratamento definitivo da pré-eclâmpsia é a resolução da gestação.
Se for um parto normal devemos ter atenção ao risco de DPP e fazer a vigilância do BCF, se for cesariana devemos evitar hipotensão grave em casos de raquianestesia, avaliar anestesia geral em urgências e lembrar do efeito curarizante (relaxamento dos músculos esqueléticos) do sulfato de magnésio. 
A via de parto preferencial é a obstétrica
No pós-parto devemos fazer avaliação da PA de 4/4h, evitar AINEs e supressores da lactação, manter MgSO4 por 24 horas após o parto, manter os anti-hipertensivos, reavaliação laboratorial após 24h, monitorização pelo menos até o terceiro dia pós-parto, reavaliação precoce em 7 dias e orientações quanto ao risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares e renais.
Hipertensão Crônica Sobreposta por Pré-Eclâmpsia
Devemos suspeitar quando houver um aumento dos níveis tensionais, um ganho de peso acima de 1kg por semana, edema de face e mãos e cefaleia persistente. Quando os exames vierem normais, podemos fazer a alta da paciente com orientações (aferir pressão diariamente e ir para o pronto-socorro se estiver com sintomas), ajuste das doses das medicações, retorno precoce ao PN 1 a 2 vezes por semana e rotina de exames e testes de proteinúria semanais ou 2 vezes por semana.
É importante estar atento à suspeita clínica de PE sem aumento dos níveis pressóricos - ganho de peso acima de 1kg/semana, piora da proteinúria e edema importante