2 Transtornos de Ansiedade

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Transtornos de Ansiedade
Psiquiatria 9
* Transtornos de ansiedade incluem transtornos que compartilham características de medo e ansiedade excessivos e perturbações comportamentais relacionados.
* Ansiedade: sinal de alerta; indica um perigo iminente e capacita a pessoa a tomar medidas para lidar com a ameaça. É uma resposta a uma ameaça desconhecida, interna, vaga ou conflituosa. Conceituada como uma resposta normal e adaptativa que tem qualidades salva-vidas e adverte sobre ameaças de dano corporal, dor, impotência, possível punição ou frustração de necessidades sociais ou corporais; separação de entes queridos; ameaça ao sucesso ou à posição individual; e, por fim, sobre ameaças à unidade ou integridade. Ela impele o indivíduo a tomar as medidas necessárias para evitar a ameaça ou reduzir suas consequências. Essa preparação é acompanhada por aumento da atividade somática e autonômica controlada pela interação dos sistemas nervosos simpático e parassimpático. Dessa forma, a ansiedade previne prejuízo ao alertar o indivíduo a realizar certos atos que evitam o perigo.
* Medo: sinal de alerta semelhante, mas é uma resposta a uma ameaça conhecida, externa, definida ou não conflituosa. Com mais frequência associado a períodos de excitabilidade autonômica aumentada, necessária para luta ou fuga, pensamentos de perigo imediato e comportamentos de fuga.
* Transtornos de ansiedade se diferenciam do medo ou da ansiedade adaptativos por serem excessivos ou persistirem além de períodos apropriados ao nível de desenvolvimento.
* Transtorno de Ansiedade de Separação: indivíduo é apreensivo ou ansioso quanto à separação das figuras de apego até um ponto em que é impróprio para o nível de desenvolvimento. Existe medo ou ansiedade persistente quanto à ocorrência de dano às figuras de apego e em relação a eventos que poderiam levar a perda ou separação de tais figuras e relutância em se afastar delas, além de pesadelos e sintomas físicos de sofrimento. Embora os sintomas se desenvolvam com frequência na infância, também podem ser expressos durante a idade adulta.
* Mutismo Seletivo: caracterizado por fracasso consistente para falar em situações sociais nas quais existe expectativa para que se fale (p. ex., na escola), mesmo que o indivíduo fale em outras situações. O fracasso para falar acarreta consequências significativas em contextos de conquistas acadêmicas ou profissionais ou interfere em outros aspectos na comunicação social normal.
* Fobia Específica: indivíduos são apreensivos, ansiosos ou se esquivam de objetos ou situações circunscritos. Uma ideação cognitiva específica não está caracterizada nesse transtorno como está em outros transtornos de ansiedade. Medo, ansiedade ou esquiva é quase sempre imediatamente induzido pela situação fóbica, até um ponto em que é persistente e fora de proporção em relação ao risco real que se apresenta. Existem vários tipos de fobias específicas: a animais, ambiente natural, sangue-injeção-ferimentos, situacional e outros.
* Transtorno de Ansiedade Social (Fobia Social): indivíduo é temeroso, ansioso ou se esquiva de interações e situações sociais que envolvem a possibilidade de ser avaliado. Estão inclusas situações sociais como encontrar-se com pessoas que não são familiares, situações em que o indivíduo pode ser observado comendo ou bebendo e situações de desempenho diante de outras pessoas. A ideação cognitiva associada é a de ser avaliado negativamente pelos demais, ficar embaraçado, ser humilhado ou rejeitado ou ofender os outros.
* Transtorno de Pânico: indivíduo experimenta ataques de pânico inesperados recorrentes e está persistentemente apreensivo ou preocupado com a possibilidade de sofrer novos ataques de pânico ou alterações desadaptativas em seu comportamento devido aos ataques de pânico (p. ex., esquiva de exercícios ou de locais que não são familiares). Os ataques de pânico são ataques abruptos de medo intenso ou desconforto intenso que atingem um pico em poucos minutos, acompanhados de sintomas físicos e/ou cognitivos. Os ataques de pânico com sintomas limitados incluem menos de quatro sintomas. Os ataques podem ser esperados, como em resposta a um objeto ou situação normalmente temido, ou inesperados, significando que o ataque não ocorre por uma razão aparente. Eles funcionam como um marcador e fator prognóstico para a gravidade do diagnóstico, curso e comorbidade com uma gama de transtornos, incluindo, mas não limitados, os transtornos de ansiedade (p. ex., transtornos por uso de substância, transtornos depressivos e psicóticos). O ataque de pânico pode, portanto, ser usado como um especificador descritivo para qualquer transtorno de ansiedade, como também para outros transtornos mentais.
* Agorafobia: indivíduos são apreensivos e ansiosos acerca de duas ou mais das seguintes situações: usar transporte público; estar em espaços abertos; estar em lugares fechados; ficar em uma fila ou estar no meio de uma multidão; ou estar fora de casa sozinho em outras situações. O indivíduo teme essas situações devido aos pensamentos de que pode ser difícil escapar ou de que pode não haver auxílio disponível caso desenvolva sintomas do tipo pânico ou outros sintomas incapacitantes ou constrangedores. Essas situações quase sempre induzem medo ou ansiedade e com frequência são evitadas ou requerem a presença de um acompanhante.
* Transtorno de Ansiedade Generalizada: principais características são ansiedade e preocupação persistentes e excessivas acerca de vários domínios, incluindo desempenho no trabalho e escolar, que o indivíduo encontra dificuldade em controlar. Além disso, são experimentados sintomas físicos, incluindo inquietação ou sensação de “nervos à flor da pele”; fatigabilidade; dificuldade de concentração ou “ter brancos”; irritabilidade; tensão muscular; e perturbação do sono. 
* Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância/Medicamento: envolve ansiedade devido a intoxicação ou abstinência de substância ou a um tratamento medicamentoso. 
* Transtorno de Ansiedade Devido a Outra Condição Médica: sintomas de ansiedade são consequência fisiológica de outra condição médica.
visão geral
* Transtornos de ansiedade estão associados com morbidade significativa e com frequência são crônicos e resistentes a tratamento. Eles podem ser vistos como uma família de transtornos mentais relacionados, mas distintos, que inclui: 
· Transtorno de pânico
· Agorafobia
· Fobia específica
· Transtorno de ansiedade social ou fobia
· Transtorno de ansiedade generalizada.
* Nos transtornos de ansiedade há interação entre fatores genéticos e experiência. Existe pouca dúvida de que genes anormais predispõem a estados de ansiedade patológica; entretanto, as evidências indicam com clareza que acontecimentos de vida traumáticos e estresse também são etiologicamente importantes.
ansiedade normal
* Caracterizada mais comumente como uma sensação difusa, desagradável e vaga de apreensão, muitas vezes acompanhada por sintomas autonômicos como cefaleia, perspiração, palpitações, aperto no peito, leve desconforto estomacal e inquietação, indicada por uma incapacidade de ficar sentado ou em pé por muito tempo. A gama de sintomas presentes durante a ansiedade tende a variar entre as pessoas.
* Sintomas de Ansiedade: apresenta dois componentes: a percepção das sensações fisiológicas (como palpitações e suor) e a percepção do estar nervoso ou assustado. Um sentimento de vergonha pode aumentar a ansiedade. A maioria das pessoas fica atônita ao verificar que os outros não se dão conta de sua ansiedade ou, se o fazem, não apreciam sua intensidade. Além dos efeitos motores e viscerais, a ansiedade afeta o pensamento, a percepção e o aprendizado. Tende a produzir confusão e distorções da percepção, não apenas do tempo e do espaço, mas também das pessoas e dos significados dos acontecimentos. Essas distorções podeminterferir no aprendizado ao diminuir a concentração, reduzir a memória e perturbar a capacidade de fazer relações. Os indivíduos ansiosos ficam predispostos a selecionar certos aspectos de seu ambiente e subestimar outros em seu esforço para provar que se justifica considerar sua situação aterradora. Se, de maneira equivocada, justificam seu medo, aumentam a ansiedade pela resposta seletiva e estabelecem um círculo vicioso de ansiedade, percepções distorcidas e ansiedade aumentada. Se, como alternativa, se tranquilizam por meio de pensamentos seletivos, a ansiedade apropriada pode ser reduzida, e eles podem deixar de tomar as precauções necessárias.
ansiedade patológica
Contribuições das Ciências Psicológicas
* Três principais escolas de teoria psicológica – psicanalítica, comportamental e existencial – contribuíram com teorias sobre as causas da ansiedade.
· Teorias Psicanalíticas: sinal da presença de perigo no inconsciente. Ela era percebida como resultado de conflito psíquico entre desejos sexuais ou agressivos inconscientes, com as ameaças correspondentes do superego e da realidade externa. Em resposta a esse sinal, o ego mobilizava mecanismos de defesa para evitar que pensamentos e sentimentos inconscientes inaceitáveis emergissem para a percepção consciente. De um ponto de vista psicodinâmico, o objetivo do tratamento não é necessariamente eliminar toda a ansiedade, mas aumentar a tolerância a ela, isto é, a capacidade de experimentá-la e utilizá-la como um sinal para investigar o conflito subjacente que a criou. A ansiedade aparece como resposta a várias situações durante o ciclo de vida, e, embora agentes psicofarmacológicos possam melhorar os sintomas, nada podem fazer para tratar a situação de vida ou seus correlatos internos que induziram o estado de ansiedade.
· Teorias Comportamentais ou de Aprendizagem da Ansiedade: ansiedade é uma resposta condicionada a um estímulo específico do ambiente. Em um modelo de condicionamento clássico, uma menina criada por um pai abusivo, por exemplo, pode se tornar ansiosa assim que enxerga esse pai. Por meio de generalização, ela pode passar a desconfiar de todos os homens. No modelo de aprendizagem social, uma criança pode desenvolver uma resposta de ansiedade imitando a ansiedade no ambiente, por exemplo, em casos de pais ansiosos.
· Teorias Existenciais: fornecem modelos para ansiedade generalizada, na qual não há um estímulo específico identificável para a sensação crônica de ansiedade. O conceito central da teoria existencial é o de que as pessoas experimentam sentimentos de viver em um universo sem objetivo. A ansiedade é sua resposta ao vazio de sentido e existência. Essas preocupações existenciais podem ter aumentado desde o desenvolvimento das armas nucleares e do terrorismo biológico.
Contribuições das Ciências Biológicas
* Sistema Nervoso Autônomo: estimulação do sistema nervoso autônomo causa certos sintomas – cardiovasculares (p. ex., taquicardia), musculares (p. ex., cefaleia), gastrintestinais (p. ex., diarreia) e respiratórios (p. ex., taquipneia). Os sistemas nervosos autônomos de alguns pacientes com transtorno de ansiedade, sobretudo aqueles com transtorno de pânico, exibem tônus simpático aumentado, se adaptam lentamente a estímulos repetidos e respondem de maneira excessiva a estímulos moderados.
* Neurotransmissores: 
· Norepinefrina: sintomas crônicos vivenciados por pacientes com transtorno de ansiedade, como ataques de pânico, insônia, sobressalto e hiperexcitação autonômica, são característicos de aumento da função noradrenérgica. A teoria geral sobre seu papel nos transtornos de ansiedade é a de que os pacientes afetados podem ter um sistema noradrenérgico com problemas de regulação, com surtos ocasionais de atividade. Os corpos celulares desse sistema estão localizados principalmente no locus ceruleus na ponte rostral e projetam seus axônios para o córtex cerebral, o sistema límbico, o tronco cerebral e a medula espinal. Pacientes com transtorno de pânico, os agonistas dos receptores β-adrenérgicos (p. ex., o isoproterenol) e os antagonistas dos receptores α2-adrenérgicos (p. ex., a ioimbina) podem provocar ataques de pânico frequentes e graves.
· Serotonina: diferentes tipos de estresse agudo resultam do aumento no turnover de 5-hidroxitriptamina (5-HT) no córtex pré-frontal, no nucleus accumbens, na amígdala e no hipotálamo lateral. O interesse nessa relação foi motivado, inicialmente, pela observação de que os antidepressivos serotonérgicos têm efeitos terapêuticos em alguns transtornos de ansiedade – por exemplo, clomipramina no transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). A eficiciência da buspirona, um agonista dos receptores 5-HT1A para a serotonina, no tratamento dos transtornos de ansiedade também sugere a possibilidade de uma associação entre serotonina e ansiedade. Os corpos celulares da maioria dos neurônios serotonérgicos estão localizados nos núcleos da rafe do tronco cerebral rostral e se projetam para o córtex cerebral, o sistema límbico (em especial para a amígdala e o hipocampo) e o hipotálamo.
· GABA: papel do GABA nos transtornos de ansiedade é apoiado com mais força pela eficácia incontestável dos benzodiazepínicos, que aumentam sua atividade no receptor tipo A de GABA, no tratamento de alguns tipos de transtornos de ansiedade. Embora os benzodiazepínicos de baixa potência sejam mais eficazes para os sintomas de transtorno de ansiedade generalizada, os de alta potência, como alprazolam e clonazepam, são eficazes no tratamento do transtorno de pânico.
· Eixo Hipotálamo-Hipófise-Suprarrenal: muitas formas de estresse psicológico aumentam a síntese e a liberação de cortisol. O cortisol serve para mobilizar e reabastecer os estoques de energia e contribui para aumentar o alerta, a vigilância, a atenção focada e a formação de memória; inibe o crescimento e o sistema reprodutivo; e contém a resposta imune. A secreção excessiva e contínua dessa substância pode ter efeitos adversos graves, entre eles hipertensão, osteoporose, imunossupressão, resistência a insulina, dislipidemia, distúrbios de coagulação e, por fim, aterosclerose e doença cardiovascular.
· Hormônio Liberador de Corticotrofina (CRH): coordena as mudanças comportamentais e fisiológicas adaptativas que ocorrem durante esse estado. Os níveis hipotalâmicos de CRH são aumentados pelo estresse, resultando em ativação do eixo HHS e aumento da liberação de cortisol e desidroepiandrosterona (DHEA). O CRH também inibe uma variedade de funções neurovegetativas, como ingestão de alimento, atividade sexual, e programas endócrinos para crescimento e reprodução.
· Aplysia: modelo de neurotransmissores para o transtorno de ansiedade, a aplysia condicionada de forma clássica exibe mudanças mensuráveis da facilitação pré-sináptica, resultando na liberação de maiores quantidades de neurotransmissores.
· Neuropeptídeo Y: tem efeitos contrarreguladores sobre os sistemas do CRH e Locus Ceruleus (LC)-NE em locais do cérebro importantes na expressão de ansiedade, medo e depressão. Estudos preliminares com soldados de operações especiais sob estresse de treinamento extremo indicam que altos níveis de NPY estão associados com melhor desempenho.
· Galanina: possui envolvimento em uma série de funções fisiológicas e comportamentais, incluindo aprendizagem e memória, controle da dor, ingestão de alimento, controle neuroendócrino, regulação cardiovascular e, mais recentemente, ansiedade. Um denso sistema de fibras imunorreativas de galanina que se origina no LC inerva estruturas do prosencéfalo e do mesencéfalo, incluindo o hipocampo, o hipotálamo, a amígdala e o córtex pré-frontal.
* Estudos de Imagens Cerebrais: estudos estruturais – por exemplo, imagens de tomografia computadorizada (TC) e de ressonância magnética (RM) – mostram ocasionalmente aumento no tamanho dos ventrículos cerebrais. Em um estudo, o aumento foi correlacionado à duração do tempo em que os pacientes estiveram usando benzodiazepínicos. Em um estudo com RM, foi observado um defeito específico no lobo temporaldireito em pacientes com transtorno de pânico. Vários outros estudos de imagens cerebrais relataram achados anormais no hemisfério direito, mas não no esquerdo; isso sugere que alguns tipos de assimetrias cerebrais podem ser importantes para o desenvolvimento de sintomas de transtorno de ansiedade em pacientes específicos. Estudos de imagens cerebrais funcionais (IRMf) – por exemplo, tomografia por emissão de pósitrons (PET), tomografia por emissão de fóton único (SPECT) e eletrencefalografia (EEG) – de pacientes com transtornos de ansiedade relataram, de forma variável, anormalidades no córtex frontal, em áreas occipitais e temporais e, em um estudo sobre transtorno de pânico, no giro para-hipocampal. Vários estudos de neuroimagens funcionais implicaram o núcleo caudado na fisiopatologia do TOC. No transtorno de estresse pós-traumático, estudos de IRMf encontraram atividade aumentada na amígdala, uma região cerebral associada com medo.
* Estudos Genéticos: existe clara ligação entre a genética e os transtornos de ansiedade, mas nenhum deles tem probabilidade de ser resultado de uma anormalidade mendeliana simples. Um relato atribuiu 4% da variabilidade intrínseca da ansiedade na população em geral a um variante polimórfico do gene para o transportador de serotonina, que é o sítio de ação de muitos medicamentos serotonérgicos. Pessoas com essa variante produzem menos transportador e têm níveis mais altos de ansiedade.
* Considerações Neuroanatômicas: locus ceruleus e os núcleos da rafe projetam-se principalmente para o sistema límbico e para o córtex cerebral.
· Sistema Límbico: Além de receber inervação noradrenérgica e serotonérgica, o sistema límbico contém, ainda, alta concentração de receptores GABAA. Duas áreas do sistema límbico receberam atenção especial na literatura: aumento da atividade na via septo-hipocampal, que pode levar a ansiedade, e o giro do cíngulo, implicado particularmente na fisiopatologia do TOC.
· Córtex Cerebral: córtex cerebral frontal conecta-se com a região para-hipocampal, o giro do cíngulo e o hipotálamo e, dessa forma, pode estar envolvido na produção dos transtornos de ansiedade. O córtex temporal também foi implicado no local fisiopatológico dos transtornos. Essa associação baseia-se, em parte, na semelhança da apresentação clínica e da eletrofisiologia entre alguns pacientes com epilepsia do lobo temporal e pacientes com TOC.
transtorno de ansiedade de separação
* Transtorno de ansiedade de separação frequentemente se desenvolve após um estresse vital, sobretudo uma perda (p. ex., a morte de um parente ou animal de estimação; doença do indivíduo ou de um parente; mudança de escola; divórcio dos pais; mudança para outro bairro; imigração; um desastre que envolveu períodos de separação das figuras de apego). Em jovens adultos, outros exemplos de estresse vital incluem sair da casa dos pais, iniciar uma relação romântica e tornar-se pai. A superproteção e a intromissão parentais podem estar associadas ao transtorno de ansiedade de separação.
* Transtorno de ansiedade de separação decresce em prevalência desde a infância até a adolescência e idade adulta e é o transtorno de ansiedade mais prevalente em crianças com menos de 12 anos.
* Nas amostras clínicas de crianças, o transtorno é igualmente comum em ambos os sexos. Na comunidade, o transtorno é mais frequente em indivíduos do sexo feminino.
* Em crianças, o transtorno de ansiedade de separação é altamente comórbido a transtorno de ansiedade generalizada e fobia específica. Em adultos, as comorbidades comuns incluem fobia específica, transtorno obsessivo-compulsivo e transtornos da personalidade. Os transtornos depressivo e bipolar também são comórbidos ao transtorno de ansiedade de separação em adultos.
diagnóstico
características clínicas
* Quando separadas das figuras importantes de apego, as crianças com transtorno de ansiedade de separação podem exibir retraimento social, apatia, tristeza ou dificuldade de concentração no trabalho ou nos brinquedos.
* Dependendo da idade, os indivíduos podem ter medo de animais, monstros, escuro, assaltantes, ladrões, sequestradores, acidentes de carro, viagens de avião e de outras situações que lhes dão a percepção de perigo à família ou a eles próprios.
* Alguns indivíduos ficam com saudades de casa e desconfortáveis até o ponto de sofrer quando estão longe de casa. 
* Transtorno de ansiedade de separação em crianças pode levar à recusa de ir à escola, o que, por sua vez, pode ocasionar dificuldades acadêmicas e isolamento social. 
* Quando extremamente perturbadas pela perspectiva de separação, as crianças podem demonstrar raiva ou, às vezes, agressão em relação a quem está forçando a separação.
* Quando sozinhas, em especial à noite ou no escuro, as crianças pequenas podem relatar experiências perceptuais incomuns (p. ex., ver pessoas espreitando no quarto, criaturas assustadoras tentando agarrá-las, sentir que estão sendo observadas). 
* Crianças com esse transtorno podem ser descritas como exigentes, intrusivas e com necessidade de atenção constante e, quando adultas, podem parecer dependentes e superprotetoras. As demandas excessivas do indivíduo com frequência se tornam fonte de frustração para os membros da família, levando a ressentimento e conflito familiar.
* Indivíduos com transtorno de ansiedade de separação com frequência limitam as atividades independentes longe de casa ou das figuras de apego (p. ex., em crianças, evitar a escola, não ir acampar, ter dificuldade para dormir sozinho; em adolescentes, não ir para a universidade, não sair da casa dos pais, não viajar, não trabalhar fora de casa).
curso e prognóstico
* Início do transtorno de ansiedade de separação pode ocorrer em idade pré-escolar e em qualquer momento durante a infância e mais raramente na adolescência. Em geral, existem períodos de exacerbação e remissão. 
* Em alguns casos, tanto a ansiedade relativa a possível separação quanto a esquiva de situações envolvendo separação de casa ou do núcleo familiar (p. ex., ir para a universidade, mudar-se para longe das figuras de apego) podem persistir durante a idade adulta. Entretanto, a maioria das crianças com transtorno de ansiedade de separação fica livre de transtornos de ansiedade que causam prejuízo ao longo das suas vidas. Muitos adultos com transtorno não se recordam de seu início na infância, embora possam lembrar-se de sintomas.
* Manifestações do transtorno de ansiedade de separação variam com a idade. 
· Crianças Menores: são mais relutantes em ir para a escola ou podem evitá-la totalmente. Podem não expressar preocupações ou medos específicos de ameaças definidas aos pais, à casa ou a si mesmas, e a ansiedade é manifestada somente quando a separação é vivenciada. À medida que as crianças crescem, emergem as preocupações; com frequência são preocupações acerca de perigos específicos (p. ex., acidentes, sequestro, assalto, morte) ou preocupações vagas acerca de não se reencontrarem com as figuras de apego. 
· Adultos: transtorno de ansiedade de separação pode limitar a capacidade de enfrentar mudanças circunstanciais (p. ex., mudar-se de casa, casar-se). Os adultos com a perturbação são, em geral, excessivamente preocupados em relação aos seus filhos e cônjuges e vivenciam desconforto acentuado quando separados deles. Também podem experimentar perturbação significativa no trabalho ou em experiências sociais devido à necessidade de checar continuamente o paradeiro de uma pessoa significativa.
diagnóstico diferencial
* Transtorno de Ansiedade Generalizada: transtorno de ansiedade de separação distingue-se do transtorno de ansiedade generalizada no sentido de que a ansiedade envolve predominantemente a separação das figuras de apego, e, se ocorrem outras preocupações, elas não predominam no quadro clínico.
* Transtorno de Pânico: ameaças de separação podem levar a extrema ansiedade e mesmo a um ataque de pânico. No transtorno de ansiedade de separação, em contraste com o transtorno de pânico, a ansiedade envolve a possibilidade de seafastar das figuras de apego e a preocupação com eventos indesejados ocorrendo com elas, em vez de ficar incapacitado por um ataque de pânico inesperado.
* Agorafobia: diferentemente dos indivíduos com agorafobia, aqueles com transtorno de ansiedade de separação não são ansiosos quanto a ficarem presos ou incapacitados em situações em que a fuga é percebida como difícil no caso de sintomas similares a pânico ou outros sintomas incapacitantes.
* Transtorno da Conduta: esquiva da escola (evasão) é comum no transtorno da conduta, mas a ansiedade pela separação não é responsável pelas ausências escolares, e a criança ou adolescente habitualmente fica longe de casa em vez de voltar para ela.
* Transtorno de Ansiedade Social: a recusa de ir à escola pode ser devida a transtorno de ansiedade social (fobia social). Nesses casos, a esquiva da escola se deve ao medo de ser julgado negativamente pelos outros, e não a preocupações relativas a ser separado das figuras de apego. 
* Transtorno de Estresse Pós-Traumático: o medo de separação das pessoas amadas é comum após eventos traumáticos como desastres, particularmente quando foram experimentados períodos de separação dessas pessoas durante o evento traumático. No transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), os sintomas centrais são relativos a intrusões e esquiva de lembranças associadas ao evento traumático, enquanto no transtorno de ansiedade de separação as preocupações e a esquiva estão relacionadas ao bem-estar das figuras de apego e à separação delas.
* Transtorno de Ansiedade de Doença: os indivíduos com transtorno de ansiedade de doença se preocupam com doenças específicas que podem ter, mas a preocupação principal é quanto ao diagnóstico médico, e não quanto a ser separado das figuras de apego.
* Luto: anseio intenso ou saudades da pessoa falecida, tristeza intensa e dor emocional e preocupação com a pessoa falecida ou com as circunstâncias da morte são respostas esperadas no luto, enquanto o medo de separação de outras figuras de apego é central no transtorno de ansiedade de separação.
* Transtornos Depressivo e Bipolar: esses transtornos podem estar associados a relutância em sair de casa, mas a perturbação principal não é a preocupação ou o medo de eventos indesejados afetarem as figuras de apego, mas a baixa motivação para se envolver com o mundo externo. No entanto, os indivíduos com transtorno de ansiedade de separação podem ficar deprimidos quando são separados ou quando é prevista uma separação.
* Transtorno de Oposição Desafiante: crianças e adolescentes com transtorno de ansiedade de separação podem apresentar oposição no contexto em que são forçados a se separar das figuras de apego. O transtorno de oposição desafiante deve ser considerado apenas quando existe comportamento de oposição persistente não relacionado à previsão ou à ocorrência de separação de figuras de apego. 
* Transtornos Psicóticos: diferentemente das alucinações nos transtornos psicóticos, as experiências perceptuais incomuns que podem ocorrer no transtorno de ansiedade de separação estão em geral baseadas em uma percepção equivocada de um estímulo real, ocorrendo apenas em certas situações (p. ex., à noite), sendo revertidas pela presença de uma figura de apego.
* Transtornos da Personalidade: transtorno da personalidade dependente é caracterizado por uma tendência indiscriminada a depender de outra pessoa, enquanto o transtorno de ansiedade de separação envolve preocupação quanto à proximidade e à segurança das principais figuras de apego. O transtorno da personalidade borderline é caracterizado pelo medo do abandono pelas pessoas amadas, mas os problemas na identidade, no autodirecionamento, no funcionamento interpessoal e na impulsividade são adicionalmente centrais a esse transtorno, enquanto
não são centrais para o transtorno de ansiedade de separação. 
tratamento
* Abordagem de tratamento compreensiva, multimodal, normalmente inclui psicoterapia (mais frequentemente TCC), educação familiar, intervenção psicossocial familiar e intervenções farmacológicas, tais como os ISRSs.
* ISRSs mostraram-se seguros e eficazes no tratamento de transtornos de ansiedade infantis; porém, em transtornos graves, a evidência sugere que o melhor tratamento seja oferecer simultaneamente terapia cognitivo-comportamental (TCC) e agentes antidepressivos ISRS.
mutismo seletivo
* Mutismo seletivo, possivelmente relacionado com o transtorno de ansiedade social, embora seja um transtorno independente, é caracterizado na criança como falta persistente de fala em uma ou mais situações sociais específicas, sendo a mais típica o ambiente escolar.
* Com frequência começa antes dos 5 anos, mas pode não aparecer até que a criança precise falar ou ler em voz alta na escola.
diagnóstico
características clínicas
* Ao se encontrarem com outros indivíduos em interações sociais, as crianças com mutismo seletivo não iniciam a conversa ou respondem reciprocamente quando os outros falam com elas. O fracasso na fala ocorre em interações sociais com crianças ou adultos. 
* Crianças com mutismo seletivo falarão na sua casa na presença de membros da família imediata, mas com frequência não o farão nem mesmo diante de amigos próximos ou parentes de segundo grau, como avós ou primos. 
* A perturbação é com frequência marcada por intensa ansiedade social. 
* Comumente se recusam a falar na escola, o que leva a prejuízos acadêmicos ou educacionais, uma vez que os professores têm dificuldade para avaliar habilidades como a leitura. 
* Fracasso na fala pode interferir na comunicação social, embora as crianças com esse transtorno ocasionalmente usem meios não verbais (p. ex., grunhindo, apontando, escrevendo) para se comunicar e podem desejar ou ansiar pela participação em encontros em que a fala não é exigida (p. ex., papéis não verbais em peças teatrais na escola).
* Características associadas ao mutismo seletivo podem incluir timidez excessiva, medo de constrangimento, isolamento e retraimento sociais, apego, traços compulsivos, negativismo, ataques de birra ou comportamento opositor leve.
diagnóstico diferencial
* Transtornos da Comunicação: mutismo seletivo deve ser diferenciado das perturbações da fala que são mais bem explicadas por um transtorno da comunicação, como transtorno da linguagem, transtorno dos sons da fala (anteriormente transtorno fonológico), transtorno na fluência da fala com início na infância (gagueira) ou transtorno da comunicação pragmática (social). Diferentemente do mutismo seletivo, a perturbação da fala nessas condições não está restrita a uma situação social específica.
* Transtornos do Neurodesenvolvimento e Esquizofrenia e Outros Transtornos Psicóticos: indivíduos com um transtorno do espectro autista, esquizofrenia ou outro transtorno psicótico ou retardo mental grave podem ter problemas na comunicação social e não conseguir falar apropriadamente em situações sociais. Em contraste, o mutismo seletivo deve ser diagnosticado apenas quando uma criança tem a capacidade de falar bem estabelecida em algumas situações sociais (p. ex., geralmente em casa).
* Transtorno de Ansiedade Social (Fobia Social): ansiedade social e a esquiva no transtorno de ansiedade social podem estar associadas ao mutismo seletivo. Nesses casos, os dois diagnósticos devem ser estabelecidos.
tratamento
* Recomenda-se uma abordagem multimodal, com a utilização de psicoeducação para a família, TCC e ISRSs conforme necessário.
* Crianças pré-escolares também podem se beneficiar de uma creche terapêutica. Para aquelas em idade escolar, recomenda-se TCC individual como tratamento de primeira linha. Educação familiar e cooperação são benéficos.
transtorno do pânico
* Ataque intenso agudo de ansiedade acompanhado por sentimentos de desgraça iminente.
* Ansiedade é caracterizada por períodos distintos de medo intenso que podem variar de vários ataques durante um dia a apenas poucos ataques durante um ano.
* Mulheres têm três vezes mais probabilidade de serem afetadas do que os homens, ainda que o subdiagnósticode transtorno de pânico em homens possa contribuir para a distribuição distorcida. 
* São poucas as diferenças entre hispânicos, brancos e negros. 
* Único fator social identificado como contribuindo para o desenvolvimento desse transtorno é história recente de divórcio ou separação. 
* O transtorno costuma surgir na idade adulta jovem – a idade média de apresentação é em torno dos 25 anos –, mas tanto transtorno de pânico como agorafobia podem se desenvolver em qualquer idade. 
* Transtorno de pânico tem sido relatado em crianças e adolescentes, embora seja provavelmente subdiagnosticado nesses grupos.
etiologia
Fatores Biológicos
* Os sintomas estão relacionados a uma série de anormalidades biológicas na estrutura e na função do cérebro. 
* A regulação anormal dos sistemas noradrenérgicos também está envolvida na fisiopatologia do transtorno.
* Sistema nervoso autônomo de alguns pacientes exibe aumento do tônus simpático, adapta-se lentamente a estímulos repetidos e responde de maneira excessiva a estímulos moderados.
* Disfunção serotonérgica é bem evidente no transtorno de pânico, e vários estudos com medicamentos mistos agonistas e antagonistas da serotonina revelaram aumento dos níveis de ansiedade. Essas respostas podem ser causadas por hipersensibilidade pós-sináptica a serotonina no transtorno de pânico.
* Atenuação da transmissão GABAérgica inibidora local na amígdala basolateral, no mesencéfalo e no hipotálamo pode desencadear respostas fisiológicas semelhantes a ansiedade.
* Sistema noradrenérgico, com os receptores α2-adrenérgicos pré-sinápticos, em particular, desempenhando um papel significativo. Pacientes com transtorno de pânico são sensíveis aos efeitos ansiogênicos da ioimbina, além de terem respostas exageradas a MHPG e cortisol e cardiovasculares. Eles foram identificados por provocações farmacológicas com o agonista dos receptores α2 clonidina e o antagonista dos receptores α2 ioimbina, que estimulam o disparo do locus ceruleus e induzem taxas elevadas de atividade semelhante a pânico em pacientes com transtorno de pânico.
* Substâncias Indutoras do Pânico (Panicogênicas): induzem ataques na maioria dos pacientes com transtorno de pânico e em uma proporção muito menor de indivíduos sem o transtorno ou sem história de ataques de pânico.
· Substâncias indutoras de pânico chamadas de respiratórias causam estimulação respiratória e mudança no equilíbrio acidobásico. Elas incluem dióxido de carbono (misturas de 5 a 35%), lactato de sódio e bicarbonato. Podem atuar inicialmente nos barorreceptores cardiovasculares periféricos e retransmitir seus sinais por aferentes vagais para o núcleo do trato solitário e, a seguir, para o núcleo paragigantocelular da medula. A hiperventilação em pacientes com transtorno de pânico pode ser causada por um sistema de alarme pelo qual o aumento das concentrações de Pco2 e de lactato cerebral ativa de forma prematura um sensor fisiológico de asfixia.
· Substâncias indutoras de pânico neuroquímicas que atuam por meio de sistemas neurotransmissores específicos incluem a ioimbina, um antagonista dos receptores α2-adrenérgicos; a mCPP, um agente com efeitos serotonérgicos múltiplos; medicamentos m-Carolines; agonistas inversos dos receptores GABAB; o flumazenil, um antagonista dos receptores GABAB; a colecistocinina; e a cafeína. O isoproterenol também induz pânico, embora seu mecanismo de ação na indução dos ataques não seja bem entendido. Presume-se que as substâncias neuroquímicas indutoras de pânico afetem diretamente sobretudo os receptores noradrenérgicos, serotonérgicos e GABAérgicos do SNC.
* Imagens Cerebrais: estudos de imagens cerebrais estruturais, por exemplo, RM, em pacientes com transtorno de pânico implicaram o envolvimento patológico dos lobos temporais, em particular o hipocampo e a amígdala. Um estudo por RM relatou anormalidades, especialmente atrofia cortical, no lobo temporal direito desses pacientes. Estudos de imagens cerebrais funcionais, por exemplo, tomografia por emissão de pósitrons (PET), implicaram a desregulação do fluxo sanguíneo cerebral (FSC) (aumento menor ou diminuição real no FSC). De maneira específica, transtornos de ansiedade e ataques de pânico estão associados com vasoconstrição cerebral, que pode resultar em sintomas do SNC, como tonturas, e em sintomas do sistema nervoso periférico que podem ser induzidos por hiperventilação e por hipocapnia.
Fatores Genéticos
* Parentes em primeiro grau de pacientes com transtorno de pânico têm um risco 4 a 8 vezes maior para o transtorno do que os parentes em primeiro grau de outros pacientes psiquiátricos.
* Não existem dados que indiquem uma associação entre uma localização específica nos cromossomos ou um modo de transmissão e esse transtorno.
Fatores Psicossociais
* Teorias psicanalíticas conceituam os ataques de pânico como tendo origem em uma defesa malsucedida contra impulsos provocadores de ansiedade. O que era anteriormente uma leve ansiedade-sinal se torna um sentimento esmagador de apreensão, junto com sintomas somáticos.
* Embora os ataques de pânico sejam neurofisiologicamente correlacionados com o locus ceruleus, seu início costuma estar associado a fatores ambientais ou psicológicos. Os pacientes têm uma incidência mais alta de acontecimentos de vida estressantes (sobretudo perdas) nos meses anteriores ao início do transtorno de pânico do que indivíduos-controle. Além disso, os pacientes normalmente experimentam mais tensão sobre os acontecimentos da vida do que os controles.
* Causa dos ataques de pânico provavelmente envolve um significado inconsciente de acontecimentos estressantes e que sua patogenia pode estar relacionada a fatores neurofisiológicos desencadeados por reações psicológicas. Os médicos psicodinâmicos devem sempre fazer uma investigação exaustiva sobre possíveis gatilhos quando avaliarem um paciente com transtorno de pânico.
diagnóstico
Ataque de Pânico
* Período súbito de intenso medo ou apreensão que pode durar de minutos a horas. 
* Pode ocorrer também em outros transtornos mentais, particularmente na fobia específica, na fobia social e no TEPT. 
* Ataques inesperados ocorrem a qualquer momento e não estão associados a um estímulo situacional identificável, mas não precisam se apresentar dessa forma. Em pacientes com fobia social e específica, eles costumam ser esperados ou indicados por um estímulo específico reconhecido. Alguns não se encaixam com facilidade na distinção entre inesperado e esperado, sendo referidos como ataques de pânico predispostos por situações. 
* Podem ou não ocorrer quando um paciente é exposto a um gatilho específico, ou podem ocorrer tanto imediatamente após exposição quanto após uma considerável demora.
Transtorno do Pânico
características clínicas
* Primeiro ataque de pânico, frequentemente, é completamente espontâneo, embora muitos possam estar relacionados com excitação, esforço físico, atividade sexual ou trauma emocional moderado. Os médicos devem tentar avaliar qualquer hábito ou situação que costume preceder os ataques de um paciente. Essas atividades podem incluir uso de cafeína, álcool, nicotina ou outras substâncias; padrões incomuns do sono e de alimentação; e situações ambientais específicas, como iluminação desagradável no trabalho.
* Principais sintomas mentais são medo extremo e uma sensação de morte e tragédia iminentes. Os pacientes em geral não podem designar a fonte de seu medo; podem se sentir confusos e ter problemas para se concentrar. 
* Sintomas físicos costumam incluir taquicardia, palpitações, dispneia e sudorese. 
* Pacientes tentam sair de qualquer situação em que estejam e procurar auxílio. 
* Ataque dura, em média, de 20 a 30 minutos e raramente mais de uma hora.
* Exame formal do estado mental durante o ataque de pânico pode revelar ruminação, dificuldade de fala (p. ex., gagueira) e comprometimento da memória. É possível experimentar depressão ou despersonalização durante um ataque. 
* Sintomas podem desaparecer de forma rápida ou gradual. 
* Entre os ataques, os pacientespodem manifestar ansiedade antecipatória de terem um novo ataque. A distinção entre ansiedade antecipatória e transtorno de ansiedade generalizada pode ser difícil, embora aqueles com transtorno de pânico com ansiedade antecipatória possam designar o foco de sua ansiedade.
* Preocupações somáticas de morte por problemas cardíacos ou respiratórios podem ser o principal foco da atenção do indivíduo durante os ataques. Eles podem acreditar que as palpitações e a dor no peito indicam que estão para morrer.
Sintomas Associados
* Sintomas depressivos com frequência estão presentes no transtorno de pânico, e em alguns pacientes, um transtorno depressivo coexiste com o transtorno de pânico. O risco de suicídio durante a vida nesse grupo é mais alto do que em pessoas sem transtorno mental. Os médicos devem estar atentos para o risco de suicídio.
* Além da agorafobia, outras fobias e transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) podem coexistir com o transtorno de pânico. 
* As consequências psicossociais do transtorno de pânico, além da discórdia conjugal, podem incluir tempo perdido no trabalho, dificuldades financeiras relacionadas à perda do trabalho e abuso de álcool e outras substâncias.
diagnóstico diferencial
* Outro Transtorno de Ansiedade Especificado ou Transtorno de Ansiedade não Especificado: transtorno de pânico não deve ser diagnosticado se nunca foram experimentados ataques de pânico com sintomas completos (inesperados). No caso de ataques de pânico inesperados apenas com sintomas limitados, um diagnóstico de outro transtorno de ansiedade especificado ou transtorno de ansiedade não especificado deve ser considerado.
* Transtorno de Ansiedade Devido a Outra Condição Médica: transtorno de pânico não é diagnosticado se os ataques de pânico são considerados consequência fisiológica direta de outra condição médica. Exemplos de condições médicas que podem causar ataques de pânico incluem hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, feocromocitoma, disfunções vestibulares, transtornos convulsivos e condições cardiopulmonares (p. ex., arritmias, taquicardia supraventricular, asma, doença pulmonar obstrutiva crônica [DPOC]). Testes laboratoriais apropriados (p. ex., níveis séricos de cálcio para hiperparatireoidismo; monitor Holter para arritmias) ou exame físico (p. ex., para condições cardíacas) podem ser úteis na determinação do papel etiológico de outra condição médica.
* Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância/Medicamento: transtorno de pânico não é diagnosticado se os ataques forem considerados consequência fisiológica direta de uma substância. Intoxicação por estimulantes do sistema nervoso central (p. ex., cocaína, anfetaminas, cafeína) ou Cannabis e abstinência de depressores do sistema nervoso central (p. ex., álcool, barbitúricos) podem precipitar um ataque de pânico. Entretanto, se os ataques continuam a ocorrer fora do contexto do uso da substância (p. ex., muito tempo depois que terminaram os efeitos da intoxicação ou abstinência), um diagnóstico de transtorno de pânico deve ser considerado. Além disso, como o transtorno pode preceder o uso da substância em alguns indivíduos e pode estar associado a aumento no seu uso, especialmente com fins de automedicação, uma história detalhada deve ser colhida para determinar se o indivíduo teve ataques de pânico antes do uso excessivo da substância. Nesse caso, um diagnóstico de transtorno de pânico deve ser considerado além de um diagnóstico de transtorno por uso de substância. Características como o início após a idade de 45 anos ou a presença de sintomas atípicos durante um ataque de pânico (p. ex., vertigem, perda da consciência, perda de controle esfincteriano, fala confusa, amnésia) sugerem a possibilidade de que outra condição médica ou uma substância possam estar causando os sintomas de ataque de pânico.
* Outros Transtornos Mentais com Ataques de Pânico como Característica Associada (p. ex., outros transtornos de ansiedade e transtornos psicóticos): ataques de pânico que ocorrem como sintoma de outros transtornos de ansiedade são esperados (p. ex., desencadeados por situações sociais no transtorno de ansiedade social, por objetos ou situações fóbicas em fobia específica ou agorafobia, por preocupação no transtorno de ansiedade generalizada, por separação de casa e de figuras de apego no transtorno de ansiedade de separação) e, assim, não satisfariam os critérios para transtorno de pânico. (Nota: Ocasionalmente, um ataque de pânico inesperado está associado ao início de outro transtorno de ansiedade, mas então os ataques se tornam esperados, enquanto o transtorno de pânico é caracterizado por ataques de pânico inesperados recorrentes). Se os ataques de pânico ocorrem apenas em resposta a desencadeantes específicos, então somente o transtorno de ansiedade relevante é diagnosticado. No entanto, se o indivíduo também experimenta ataques de pânico inesperados e apresenta apreensão e preocupação persistentes ou mudança comportamental devido aos ataques, então um diagnóstico adicional de transtorno de pânico deve ser considerado.
curso e prognóstico
* Transtorno de pânico geralmente tem seu início no fim da adolescência ou no início da vida adulta, ainda que possa ocorrer durante a infância, o início da adolescência e a meia-idade. Alguns dados implicam aumento de estressores psicossociais com o início do transtorno, embora nenhum destes possa ser identificado com muita clareza na maioria dos casos.
* Em geral é crônico, ainda que seu curso seja variável tanto entre pacientes como em um único paciente.
* Após o primeiro ou segundo ataque de pânico, os indivíduos podem ficar bastante despreocupados em relação à condição; com ataques repetidos, contudo, os sintomas podem se tornar a principal preocupação. As pessoas podem tentar manter os ataques de pânico em segredo e, assim, preocupam seus familiares e amigos com as mudanças inexplicáveis no comportamento. A frequência e a gravidade dos ataques podem oscilar. Eles podem ocorrer várias vezes por dia ou menos de uma vez por mês. A ingestão excessiva de cafeína ou nicotina pode exacerbar os sintomas.
* Interações na família e o desempenho na escola e no trabalho costumam ser afetados. 
* Aqueles com bom desempenho pré-mórbido e sintomas de duração breve tendem a ter bom prognóstico.
tratamento
* Com tratamento, a maioria dos pacientes exibe uma melhora importante nos sintomas de transtorno de pânico e agorafobia. 
* Os dois tratamentos mais eficazes são a farmacoterapia e a terapia cognitivo-comportamental. 
* As terapias familiar e de grupo podem ajudar os indivíduos afetados e suas famílias a ajustarem-se ao transtorno e às dificuldades psicossociais que ele possa ter precipitado.
Farmacoterapia
* Alprazolam e paroxetina são os dois medicamentos aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento do transtorno de pânico.
* Venlafaxina é aprovada pela FDA para o tratamento do transtorno de ansiedade generalizada e pode ser útil no transtorno de pânico combinado com depressão.
* Uma abordagem conservadora é iniciar o tratamento com paroxetina, sertralina, citalopram ou fluvoxamina no transtorno de pânico isolado. Se o controle rápido de sintomas graves for desejado, um tratamento breve com alprazolam deve ser iniciado junto com o ISRS, seguido pela redução gradativa da utilização do benzodiazepínico. Na utilização de longo prazo, a fluoxetina é um agente eficiente para o transtorno de pânico com depressão comórbida, embora suas propriedades ativadoras iniciais possam imitar os sintomas de pânico nas primeiras semanas e ela possa ser mal tolerada nesse esquema. O clonazepam pode ser prescrito para pacientes que antecipam uma situação em que pode ocorrer pânico (0,5-1 mg conforme necessidade).
* Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina: paroxetina e a paroxetina CR têm efeitos sedativos e tendem a acalmar os pacientes de imediato, o que leva a maior adesão e a menos interrupções, mas isso deve ser contrabalançado com seu potencial de ganho de peso. O citalopram, o escitalopram,a fluvoxamina e a sertralina são as seguintes mais bem toleradas. Relatos empíricos sugerem que indivíduos com transtorno de pânico são particularmente sensíveis aos efeitos ativadores dos ISRSs, em especial da fluoxetina, portanto eles devem ser administrados em pequenas doses iniciais, elevadas pouco a pouco.
* Benzodiazepínicos: início de ação mais rápido contra o pânico, por vezes na primeira semana, e podem ser utilizados por períodos longos sem o desenvolvimento de tolerância aos efeitos antipânico. O alprazolam tem sido o mais utilizado para o transtorno de pânico, mas estudos controlados demonstraram eficácia igual para o lorazepam. Após 4 a 12 semanas, o uso dos benzodiazepínicos pode ser reduzido pouco a pouco (ao longo de 4 a 10 semanas), enquanto o medicamento serotonérgico é continuado. A maior reserva entre os médicos relativa ao uso dos benzodiazepínicos para o transtorno de pânico é o potencial para dependência, comprometimento cognitivo e abuso, em especial após a utilização a longo prazo. Os pacientes devem ser instruídos a não dirigir ou operar equipamentos perigosos enquanto estiverem utilizando esses agentes. Embora eles provoquem uma sensação de bem-estar, sua interrupção gera uma síndrome de abstinência bem documentada e desagradável. A dose do benzodiazepínico deve ser reduzida lenta e gradativamente, e os efeitos esperados da retirada devem ser explicados em detalhes ao paciente.
* Medicamentos Tricíclicos e Tetracíclicos: entre os medicamentos tricíclicos, a clomipramina e a imipramina são os mais eficazes no tratamento desse transtorno. A experiência clínica indica que as doses devem ser aumentadas aos poucos, para evitar a estimulação excessiva, e que o benefício clínico completo necessita de dosagens totais, que podem não ser atingidas por 8 a 12 semanas. Os medicamentos tricíclicos não são tão utilizados quanto os ISRSs, porque, em geral, têm efeitos adversos mais graves nas doses mais altas necessárias para o tratamento eficaz do transtorno.
* Inibidores da Monoaminoxidase: parecem ter menos probabilidade de causar estimulação excessiva do que os ISRSs e os tricíclicos, mas podem requerer doses totais por pelo menos 8 a 12 semanas para serem eficazes. A necessidade de restrições dietéticas tem limitado a utilização de IMAOs, sobretudo desde o aparecimento dos ISRSs.
* Se os pacientes deixam de responder a uma classe de medicamentos, outra deve ser tentada. Dados recentes defendem a eficácia da venlafaxina. A combinação de um ISRS ou um tricíclico e um benzodiazepínico ou de um ISRS e lítio ou um medicamento tricíclico pode ser tentada. Relatos de caso sugeriram a eficácia da carbamazepina, do valproato e de inibidores dos canais de cálcio. A buspirona pode ter um papel na potenciação de outros agentes, mas tem pouca eficácia por si própria. Os médicos devem reavaliar o paciente, particularmente no sentido de estabelecer a presença de condições comórbidas como depressão e uso de álcool ou outras substâncias.
* Tratamento farmacológico, em geral, deve continuar por 8 a 12 meses. Dados indicam que o transtorno de pânico é uma condição crônica, talvez para toda a vida, que tem recorrência quando o tratamento é interrompido. Os pacientes podem ter mais probabilidade de recaída se estiverem recebendo benzodiazepínicos e se esse tratamento for interrompido de uma forma que cause sintomas de abstinência.
Terapia Cognitiva e Comportamental
* Terapia Cognitiva: dois focos principais da terapia cognitiva para transtorno de pânico são a instrução sobre as falsas crenças do paciente e a informação sobre os ataques de pânico. O primeiro ponto se concentra na tendência do paciente a interpretar de forma equivocada sensações corporais leves como indicativos iminentes de ataques de pânico, tragédia ou morte. O segundo inclui explicações de que, quando os ataques de pânico ocorrem, são de tempo limitado e não ameaçam a vida.
agorafobia
* Refere-se a um medo ou uma ansiedade em relação a lugares dos quais a fuga possa ser difícil. É possível que seja a mais incapacitante das fobias, porque pode interferir de maneira significativa na capacidade de uma pessoa funcionar no trabalho e em situações sociais fora de casa.
* Acredita-se que o medo de ter um ataque de pânico em um lugar público do qual a fuga seria angustiante e difícil é que cause a agorafobia. Embora frequentemente coexista com o transtorno de pânico, o DSM-5 classifica a agorafobia como uma condição separada que pode ou não ser comórbida com esse transtorno.
diagnóstico e características clínicas
* Critérios diagnósticos do DSM-5 para agorafobia estipulam um medo ou uma ansiedade acentuados em relação a pelo menos uma situação de dois ou mais de cinco grupos de situações, sendo que o medo ou a ansiedade devem ser persistentes e durar pelo menos seis meses: 
· Utilizar transporte público (p. ex., ônibus, trem, carros, aviões)
· Estar em um espaço aberto (p. ex., parque, shopping center, estacionamento)
· Estar em um espaço fechado (p. ex., lojas, elevadores, cinemas)
· Estar no meio de uma multidão ou ficar em pé em uma fila
· Ficar sozinho fora de casa. 
Diagnóstico diferencial
* Fobia Específica, Tipo Situacional: diferenciação entre agorafobia e fobia específica situacional pode ser desafiadora em alguns casos porque essas condições compartilham várias características de sintomas e critérios. A fobia específica, tipo situacional, deve ser diagnosticada versus agorafobia se o medo, ansiedade ou esquiva estiver limitado a uma das situações agorafóbicas. A exigência de medo de duas ou mais situações agorafóbicas é uma forma eficiente de diferenciar agorafobia de fobias específicas, particularmente o subtipo situacional. As características diferenciadoras adicionais incluem a cognição associada. Assim, se a situação é temida por outras razões além dos sintomas do tipo pânico ou outros sintomas incapacitantes ou constrangedores (p. ex., medos de ser diretamente prejudicado pela situação em si, como o medo de queda do avião em indivíduos que temem voar), então o diagnóstico de fobia específica pode ser o mais apropriado. Transtorno de ansiedade de separação. O transtorno de ansiedade de separação pode ser mais bem diferenciado da agorafobia por meio do exame da cognição. No transtorno de ansiedade de separação, os pensamentos são acerca da separação de pessoas significativas e do ambiente doméstico (i.e., pais ou outras figuras de apego), enquanto na agorafobia o foco está nos sintomas do tipo pânico ou outros sintomas incapacitantes ou constrangedores nas situações temidas.
* Transtorno de Ansiedade Social (Fobia Social): agorafobia deve ser diferenciada do transtorno de ansiedade social principalmente quanto aos tipos de situações que desencadeiam medo, ansiedade ou esquiva e à cognição associada. No transtorno de ansiedade social, o foco está no medo de ser avaliado negativamente.
* Transtorno de Pânico: quando são satisfeitos os critérios para transtorno de pânico, a agorafobia não deve ser diagnosticada se os comportamentos de esquiva associados aos ataques de pânico não se estendem para o comportamento de esquiva de duas ou mais situações agorafóbicas. 
* Transtorno de Estresse Agudo e Transtorno de Estresse Pós-Traumático: transtorno de estresse agudo e o TEPT podem ser diferenciados da agorafobia examinando se o medo, ansiedade ou esquiva está relacionado somente com situações que lembram o indivíduo de um evento traumático. Se o medo, ansiedade ou esquiva está restrito aos evocadores do trauma e se o comportamento de esquiva não se estende para duas ou mais situações agorafóbicas, então um diagnóstico de agorafobia não é indicado.
* Transtorno Depressivo Maior: indivíduo pode evitar sair de casa devido a apatia, perda da energia, baixa autoestima e anedonia. Se a esquiva não está relacionada a medos do tipo pânico ou outros sintomas incapacitantes ou constrangedores, então agorafobia não deve ser diagnosticada.
* Outras Condições Médicas: agorafobia não é diagnosticada se a esquiva de situações é considerada umaconsequência fisiológica de uma condição médica. Essa determinação está baseada na história, em achados laboratoriais e no exame físico. Outras condições médicas relevantes podem incluir transtornos neurodegenerativos com perturbações motoras associadas (p. ex., doença de Parkinson, esclerose múltipla), bem como distúrbios cardiovasculares. Indivíduos com certas condições médicas podem evitar situações devido a preocupações realistas quanto a ficar incapacitado (p. ex., desmaiar em um indivíduo com ataques isquêmicos transitórios) ou ficar constrangido (p. ex., diarreia em um indivíduo com doença de Crohn). O diagnóstico de agorafobia deve ser dado apenas quando o medo ou esquiva é claramente excessivo em relação ao medo habitualmente associado a essas condições médicas.
curso e prognóstico
* Acredita-se que a maioria dos casos de agorafobia seja causada por transtorno de pânico. Quando esse transtorno é tratado, a agorafobia muitas vezes melhora com o tempo. Para uma redução rápida e completa dessa condição, a terapia comportamental é, às vezes, indicada. 
* Agorafobia sem uma história de transtorno de pânico é frequentemente incapacitante e crônica, e os transtornos depressivos e a dependência de álcool muitas vezes complicam seu curso.
tratamento
Farmacoterapia
* Benzodiazepínicos: agentes com início de ação mais rápido contra pânico. Alguns pacientes os utilizam conforme necessário quando se defrontam com um estímulo fóbico. Alprazolam e lorazepam são os mais frequentemente prescritos. O clonazepam também demonstrou ser eficaz. As maiores reservas entre os médicos em relação à administração de benzodiazepínicos são o potencial para dependência, comprometimento cognitivo e abuso, sobretudo com uso a longo prazo. Entretanto, quando usados de forma apropriada sob supervisão médica, esses medicamentos são eficazes e, em geral, bem tolerados. Os efeitos colaterais mais comuns são tontura e sedação leves, que costumam ser atenuados pelo tempo ou pela mudança da dose. Deve-se ter cautela ao usar maquinário pesado ou perigoso ou ao dirigir, especialmente no início do tratamento ou quando a dose é mudada. Os benzodiazepínicos não devem ser utilizados em combinação com álcool, porque podem intensificar seus efeitos. É melhor evitá-los também em indivíduos com história de abuso de álcool ou substâncias, a menos que existam razões inevitáveis para seu uso, como falha em responder a outras classes de medicamentos.
* Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina: os ISRSs ajudam a reduzir ou prevenir recaídas de várias formas de ansiedade, incluindo agorafoba. As doses efetivas são essencialmente as mesmas que para o tratamento de depressão, embora seja costumeiro iniciar com doses mais baixas do que na depressão para minimizar um efeito ansiolítico inicial, que é quase sempre de curta duração, e elevá-las de modo gradual até uma dose terapêutica. As principais vantagens dos antidepressivos ISRSs incluem seu melhor perfil de segurança na superdosagem e carga de efeitos colaterais mais tolerável. Os efeitos colaterais comuns da maioria dos ISRSs são distúrbio do sono, sedação, vertigem, náusea e diarreia; muitos desses efeitos adversos melhoram com o uso continuado. Outro efeito colateral bastante relatado dos ISRSs é disfunção sexual (i.e., diminuição da libido, ejaculação retardada em homens, orgasmo retardado em mulheres), que raramente melhora com o tempo ou com uma mudança para outro ISRS (ou de um ISRS para um inibidor da recaptação de serotonina-norepinefrina [IRSN]). As estratégias propostas para combater a disfunção sexual em pacientes que recebem ISRSs incluem uso adjuvante de ioimbina, bupropiona ou mirtazapina; redução da dose; ou uso adjuvante de sildenafil. Outra questão a ser considerada ao prescrever um ISRS é a possibilidade de uma síndrome de descontinuação se esses medicamentos forem interrompidos de forma repentina. Os sintomas dessa condição comumente relatados, que tendem a ocorrer 2 a 4 dias após a cessação do medicamento, incluem aumento da ansiedade, irritabilidade, tristeza, tontura ou vertigem, mal-estar, distúrbio do sono e dificuldades de concentração. Essa síndrome de descontinuação é mais comum entre ISRSs com meias-vidas mais curtas (p. ex., paroxetina).
* Medicamentos Tricíclicos e Tetracíclicos: embora os ISRSs sejam considerados os agentes de primeira linha para o tratamento de transtornos de pânico com ou sem agorafobia, os medicamentos tricíclicos clomipramina e imipramina são os mais eficazes no tratamento desses transtornos. As dosagens devem ser elevadas gradual e lentamente para evitar estimulação excessiva (p. ex., síndrome de “nervosismo”), e o benefício clínico total requer dosagens plenas e pode não ser alcançado por 8 a 12 semanas. O monitoramento terapêutico de fármacos pode ser útil para assegurar que o paciente esteja em uma dose adequada do medicamento, enquanto se evitam problemas de toxicidade. Os outros efeitos adversos a esses antidepressivos estão relacionados a seus efeitos sobre o limiar convulsivo, bem como a efeitos cardíacos anticolinérgicos e potencialmente danosos, em particular na superdosagem.
Psicoterapia
* Psicoterapia de Apoio: envolve o uso de conceitos psicodinâmicos e uma aliança terapêutica para promover o enfrentamento adaptativo. As defesas adaptativas são encorajadas e fortalecidas, e as mal-adaptativas são desencorajadas. O terapeuta auxilia no teste de realidade e pode oferecer conselho em relação ao comportamento.
* Psicoterapia Orientada ao Insight: objetivo é aumentar o desenvolvimento de insight do paciente a respeito dos conflitos psicológicos, que, se não resolvidos, podem se manifestar como sintomas comportamentais.
* Terapia Comportamental: pressuposto básico é o de que a mudança pode ocorrer sem o desenvolvimento de insight psicológico das causas subjacentes. As técnicas incluem reforço positivo e negativo, dessensibilização sistemática, inundação, implosão, exposição gradual, prevenção de resposta, interrupção de pensamento, técnicas de relaxamento, terapia de controle do pânico, automonitoração e hipnose.
* Terapia Cognitiva: baseada na premissa de que o comportamento mal-adaptativo é secundário a distorções em como as pessoas se percebem e em como os outros as percebem. O tratamento é de curto prazo e interativo, com atribuição de lição de casa e tarefas a serem realizadas entre as sessões enfocando a correção de suposições e cognições distorcidas. A ênfase é em confrontar e examinar situações que evocam ansiedade interpessoal e depressão leve associada.
* Terapia Virtual: foram desenvolvidos programas de computador que permitem que os pacientes se vejam como avatares que são, então, colocados em espaços abertos ou superlotados (p. ex., um supermercado). À medida que se identificam com os avatares em sessões virtuais repetidas, eles são capazes de dominar sua ansiedade por meio de descondicionamento.
fobia específica
* Fobia: medo excessivo de objeto, circunstância ou situação específicos.
* Fobia Específica: medo intenso e persistente de um objeto ou de uma situação.
* Diagnóstico de fobia específica requer o desenvolvimento de ansiedade intensa, mesmo a ponto de pânico, quando da exposição ao objeto temido. Pessoas com essa fobia podem antecipar lesões, tal como serem mordidas por um cão, ou podem ficar em pânico ante o pensamento de perder o controle; por exemplo, se têm medo de andar de elevador, também podem se preocupar com a possibilidade de desmaiar após a porta se fechar.
* Idade de pico para o início das fobias do tipo ambiente natural e do tipo sangue-injeção-ferimentos é dos 5 aos 9 anos, ainda que possa ocorrer mais tarde. No entanto, a idade de pico para o início das fobias do tipo situacional (exceto para medo de altura) é mais alta, em torno dos 20 anos, idade mais próxima daquela para princípio de agorafobia.
* Transtornos comórbidos comuns com fobia específica incluem os de ansiedade, de humor e relacionados a substâncias.
etiologia
Princípios Gerais das Fobias
* Fatores Comportamentais: 
· Teoriade Estímulo-Resposta: ansiedade é desencadeada por um estímulo naturalmente assustador que ocorre em contiguidade com um segundo estímulo inerentemente neutro. Como resultado da contiguidade, sobretudo quando os dois estímulos são pareados em ocasiões sucessivas, o estímulo neutro original se torna capaz de desencadear ansiedade por si próprio. Assim, passa a ser um estímulo condicionado para produção de ansiedade. O estímulo condicionado de modo gradual perde sua potência para desencadear uma resposta se não for reforçado pela repetição periódica do estímulo não condicionado. Nas fobias, a atenuação da resposta ao estímulo não ocorre; o sintoma pode durar anos sem qualquer reforço externo aparente.
· Teoria do Condicionamento Operante: a ansiedade é um impulso que motiva o organismo a fazer o que puder para evitar o afeto doloroso. No curso desse comportamento aleatório, o organismo aprende que certas ações permitem que ele evite o estímulo provocador de ansiedade. Esses padrões de esquiva permanecem estáveis por longos períodos como resultado do reforço que recebem a partir de sua capacidade de diminuir a ansiedade. Esse modelo é facilmente aplicável às fobias, uma vez que a esquiva do objeto ou da situação que provoca ansiedade desempenha um papel central. O comportamento de esquiva torna-se fixo como um sintoma estável devido a sua eficiência em proteger o indivíduo da ansiedade fóbica.
· Teoria da Aprendizagem: fornece explicações simples e inteligíveis para muitas características dos sintomas fóbicos. Entretanto, os críticos contestam o fato de a teoria do aprendizado lidar, na maior parte, com mecanismos superficiais de formação de sintomas, sendo menos útil do que as teorias psicanalíticas no esclarecimento de alguns dos processos psíquicos subjacentes envolvidos.
* Fatores Psicanalíticos: principal função da ansiedade é sinalizar para o ego que um impulso inconsciente proibido está forçando sua expressão para a consciência, a fim de que fortaleça e reúna suas defesas contra a força instintiva ameaçadora. Freud considerava a fobia – histeria de ansiedade, como continuou a denominá-la – o resultado de conflitos centrados em uma situação edípica da infância não resolvida. Em vista de os impulsos sexuais continuarem
a ter uma forte coloração incestuosa em adultos, a ativação sexual pode reavivar uma ansiedade que é, caracteristicamente, um medo de castração. Quando a repressão deixa de ser bem-sucedida em sua totalidade, o ego precisa convocar defesas auxiliares. Em pacientes com fobias, a principal delas é o deslocamento; isto é, o conflito sexual é deslocado da pessoa que o evoca para um objeto ou uma situação aparentemente sem importância, que passa a ter, então, o poder de despertar uma constelação de afetos, um dos quais se denomina ansiedade-sinal. O objeto ou a situação fóbica podem ter uma conexão associativa direta com a fonte primária do conflito e, assim, simbolizá-lo (mecanismo de defesa de simbolização).
* Atitude Contrafóbica: a ansiedade fóbica pode estar oculta sob atitudes e comportamentos que representam a negação tanto de que o objeto ou a situação temidos são perigosos como de que a pessoa os teme. Em vez de ser uma vítima passiva de circunstâncias externas, o indivíduo inverte a situação e tenta confrontar e dominar qualquer coisa que seja temida. Indivíduos com atitudes contrafóbicas procuram situações de perigo e se envolvem nelas com entusiasmo. Esses padrões podem ser secundários a ansiedade fóbica ou ser meios normais de lidar com uma situação realisticamente perigosa.
Fobias Específicas
* Desenvolvimento de uma fobia específica pode resultar da associação de um objeto ou da situação específicos com as emoções de medo e pânico.
* Em geral, uma tendência não específica de experimentar medo ou ansiedade forma a cortina de fundo; quando um evento específico (p. ex., dirigir) é associado a uma experiência emocional (um acidente), o indivíduo fica suscetível a uma relação emocional permanente entre dirigir ou veículos e medo ou ansiedade. A experiência emocional por si só pode decorrer de um incidente externo, como acidente de trânsito, ou de um incidente interno, mais comumente um ataque de pânico.
* Outros mecanismos de associação entre o objeto e as emoções fóbicas incluem a modelagem, na qual o indivíduo observa a reação de outros (p. ex., um dos genitores), e a transferência de informação, na qual a pessoa é ensinada ou advertida sobre os perigos de objetos específicos (p. ex., cobras venenosas).
* Fatores Genéticos: estudos relataram que de dois terços a três quartos das pessoas afetadas têm pelo menos um parente em primeiro grau com fobia específica do mesmo tipo, mas os estudos necessários de gêmeos e de adoção ainda não foram conduzidos para excluir uma contribuição da transmissão não genética.
diagnóstico
* DSM-5 inclui tipos distintos de fobia específica: 
· Tipo animal
· Tipo ambiente natural (p. ex., tempestades)
· Tipo sangue-injeção-ferimentos (p. ex., agulhas)
· Tipo situacional (p. ex., carros, elevadores, aviões) 
· Outro tipo (para fobias específicas que não se enquadram nos quatro tipos anteriores).
* Aspecto fundamental de cada tipo de fobia é que os sintomas de medo ocorrem apenas na presença de um objeto específico.
características clínicas
* Fobias são caracterizadas pelo desencadeamento de ansiedade grave quando as pessoas são expostas a situações ou objetos específicos ou mesmo quando antecipam a exposição às situações ou aos objetos. A exposição ao estímulo fóbico ou sua antecipação quase invariavelmente resultam em um ataque de pânico em indivíduos suscetíveis.
* Principal achado no exame do estado mental é a presença de um medo irracional e egodistônico de uma situação, uma atividade ou um objeto específicos; os pacientes são capazes de descrever como evitam o contato com a fobia. Com frequência, é encontrada depressão no exame do estado mental, a qual pode estar presente em até um terço de todos os casos.
diagnóstico diferencial
* Condições médicas não psiquiátricas que podem resultar no desenvolvimento de uma fobia incluem:
· Uso de substâncias (em particular alucinógenos e simpatomiméticos)
· Tumores do SNC 
· Doenças cerebrovasculares
* Agorafobia: fobia específica situacional pode se parecer com a agorafobia na sua apresentação clínica, dada a sobreposição nas situações temidas (p. ex., voar, locais fechados, elevadores). Se um indivíduo teme apenas uma das situações da agorafobia, então fobia específica, situacional, pode ser diagnosticada. Se duas ou mais situações agorafóbicas são temidas, um diagnóstico de agorafobia é provavelmente justificado. O Critério B da agorafobia (as situações são temidas ou evitadas “devido a pensamentos de que escapar poderia ser difícil ou de que o auxílio pode não estar disponível no caso de desenvolvimento de sintomas do tipo pânico ou outros sintomas incapacitantes ou constrangedores”) também pode ser útil na diferenciação entre agorafobia e fobia específica. Se as situações são temidas por outras razões, como o medo de ser ferido diretamente pelo objeto ou situação (p. ex., medo de o avião cair, medo da mordida do animal), um diagnóstico de fobia específica pode ser mais apropriado.
* Transtorno de Ansiedade Social: se as situações são temidas devido a possível avaliação negativa, deve ser diagnosticado transtorno de ansiedade social em vez de fobia específica. Transtorno de ansiedade de separação. Se as situações são temidas devido à separação de um cuidador primário ou figura de apego, deve ser diagnosticado transtorno de ansiedade de separação em vez de fobia específica.
* Transtorno de Pânico: os indivíduos com fobia específica podem experimentar ataques de pânico quando confrontados com a situação ou objeto temido. Deve ser dado um diagnóstico de fobia específica se os ataques de pânico ocorrem apenas em resposta ao objeto ou situação específica, e um diagnóstico de transtorno de pânico se o indivíduo também experimentou ataques de pânico inesperados (i.e., não em resposta ao objetoou situação da fobia específica).
* Transtorno Obsessivo-Compulsivo: se o medo ou ansiedade primária de um indivíduo é de um objeto ou situação como resultado de obsessões (p. ex., medo de sangue devido a pensamentos obsessivos acerca de contaminação por agentes patogênicos transmitidos pelo sangue [p. ex., HIV]; medo de dirigir devido a imagens obsessivas de causar ferimentos a outras pessoas) e se outros critérios diagnósticos para transtorno obsessivo-compulsivo são satisfeitos, então este último transtorno deve ser diagnosticado.
* Transtornos Relacionados a Trauma e Estressores: se a fobia se desenvolve após um evento traumático, deve ser considerado TEPT como diagnóstico. Entretanto, eventos traumáticos podem preceder o início de TEPT e a fobia específica. Nesse caso, um diagnóstico de fobia específica é dado somente se não são satisfeitos todos os critérios para TEPT.
* Transtornos Alimentares: um diagnóstico de fobia específica não é dado se o comportamento de esquiva está limitado exclusivamente à esquiva de alimentos e estímulos relacionados a alimentos, em cujo caso um diagnóstico de anorexia nervosa ou bulimia deveria ser considerado.
* Transtornos do Espectro da Esquizofrenia e Outros Transtornos Psicóticos: quando o medo e a esquiva são devidos a pensamento delirante (como na esquizofrenia ou outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos), um diagnóstico de fobia específica não é justificado.
curso e prognóstico
* Fobia específica exibe uma idade de início bimodal, com um pico na infância para fobia de animais, fobia de ambiente natural e fobia de sangue-injeção-ferimentos, e um pico no início da idade adulta para outras fobias, como a do tipo situacional.
* Pacientes com essa condição raramente se apresentarem para tratamento, a pesquisa sobre seu curso clínico é limitada. 
* A informação limitada disponível sugere que a maioria das fobias específicas que começam na infância e continuam até a vida adulta persiste por muitos anos. Acredita-se que a gravidade da condição permaneça relativamente constante, sem o curso oscilante observado em outros transtornos de ansiedade.
tratamento
Fobias
* Terapia Comportamental: tratamento mais estudado e mais eficaz para as fobias provavelmente seja a terapia comportamental. As características fundamentais do tratamento bem-sucedido são: 
· Compromisso do paciente com o tratamento;
· Problemas e objetivos identificados com clareza; 
· Estratégias alternativas disponíveis para lidar com os sentimentos.
* Psicoterapia Orientada ao Insight: essa abordagem capacita o paciente a compreender a origem da fobia, o fenômeno do ganho secundário e o papel da resistência, bem como o incentiva a procurar formas sadias de lidar com os estímulos provocadores de ansiedade.
* Terapia Virtual: pacientes são expostos ou interagem com o objeto ou a situação fóbicos na tela do computador. Existem inúmeros programas como esses, e outros estão sendo desenvolvidos. Taxas de sucesso variáveis foram relatadas, mas a terapia virtual para transtorno fóbico está na vanguarda do uso de computadores para tratar doenças mentais.
* Outras Modalidades Terapêuticas: 
· Hipnose: utilizada para aumentar a sugestão do terapeuta de que o objeto fóbico não é perigoso, sendo possível ensinar a auto-hipnose ao paciente como método de relaxamento quando confrontado com esse objeto. 
· Psicoterapia de Apoio e a Terapia Familiar: são, por vezes, úteis para ajudar o indivíduo a confrontar ativamente o objeto fóbico durante o tratamento. A terapia familiar não só inclui o auxílio da família no tratamento como também a ajuda a compreender da natureza do problema do paciente.
Fobia Específica
* Tratamento comum para fobia específica é a terapia de exposição. Nesse método, os terapeutas dessensibilizam o paciente mediante uma série de exposições graduais, passo a passo, ao estímulo fóbico e ensinam-lhe várias técnicas para lidar com a ansiedade, incluindo relaxamento, controle da respiração e abordagens cognitivas. As abordagens cognitivas incluem o reforço da percepção de que o estímulo fóbico é, na verdade, seguro. As características fundamentais da terapia comportamental bem-sucedida são o compromisso do paciente com o tratamento, problemas e objetivos claramente identificados e estratégias alternativas para lidar com os sentimentos evocados. Na situação especial da fobia de sangue-injeção-ferimentos, alguns terapeutas recomendam aos pacientes que retesem seus corpos e permaneçam sentados durante a exposição para evitar a possibilidade do desmaio por uma reação vasovagal ao estímulo fóbico. 
* Antagonistas dos receptores β-adrenérgicos podem ser úteis no tratamento de fobia específica, em especial quando associada com ataques de pânico. 
* Farmacoterapia (p. ex., benzodiazepínicos), a psicoterapia ou a terapia combinada dirigida aos ataques também podem ser benéficas.
transtorno de ansiedade social (fobia social)
* Envolve o medo de situações sociais, incluindo aquelas que envolvem escrutínio ou contato com estranhos.
* Ansiedade Social: reflete a diferenciação entre transtorno de ansiedade social e fobia específica, que é o medo intenso e persistente de um objeto ou uma situação.
* Pessoas com transtorno de ansiedade social temem se embaraçar em situações sociais (i.e., reuniões sociais, apresentações orais, encontro com pessoas novas). Elas podem ter medos específicos de realizar determinadas atividades, como comer ou falar na frente dos outros, ou podem experimentar um medo vago e inespecífico de “embaraçar-se”. Em ambos os casos, o medo no transtorno de ansiedade social é do embaraço que pode ocorrer na situação, não da situação em si.
* Pessoas com transtorno de ansiedade social podem ter história de outros transtornos de ansiedade, transtornos do humor, transtornos relacionados a substâncias e bulimia nervosa.
* Idade de pico de início para transtorno de ansiedade social é na adolescência, embora seja comum dos 5 aos 35 anos.
etiologia
* Algumas crianças possivelmente tem um traço caracterizado por um padrão consistente de inibição comportamental. Esse traço pode ser mais comum nos filhos de pais com transtorno de pânico e pode se desenvolver para timidez grave à medida que crescem. Pelo menos algumas pessoas com transtorno de ansiedade social podem ter exibido inibição comportamental durante a infância.
* Dados baseados em estudos psicológicos indicam que os pais de pessoas com transtorno de ansiedade social, como um grupo, foram menos carinhosos, mais rejeitadores e mais superprotetores de seus filhos do que outros pais. Alguns estudos sobre esse transtorno têm feito referência ao espectro de dominância a submissão observado no reino animal.
Fatores Neuroquímicos
* Pacientes com fobias de desempenho podem liberar mais norepinefrina ou epinefrina, tanto central como perifericamente, do que pessoas não fóbicas, ou podem ser sensíveis a um nível normal de estimulação adrenérgica.
* Alguma evidência sugere uma disfunção dopaminérgica no transtorno de ansiedade social.
Fatores Genéticos
* Parentes em primeiro grau de pessoas com transtorno de ansiedade social têm cerca de três vezes mais probabilidade de ser afetados com a condição do que parentes em primeiro grau de indivíduos sem transtornos mentais.
diagnóstico e características clínicas
* Médico deve reconhecer que pelo menos algum grau de ansiedade social ou de constrangimento é comum na população em geral.
diagnóstico diferencial
* Timidez Normal: timidez (i.e., reticência social) é um traço de personalidade comum e não é por si só patológica. Em algumas sociedades, a timidez é até avaliada positivamente. Entretanto, quando existe um impacto adverso significativo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo, um diagnóstico de transtorno de ansiedade social deve ser considerado, e, quando são satisfeitos todos os critérios para transtorno de ansiedade social, o transtorno deve ser diagnosticado. Somente uma minoria (12%) dos indivíduos tímidos autoidentificados