Sangramento gastrointestinal

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Laura Catarine – M4 / Tutoria 
Sangramento gastrointestinal 
Hemorragia Digestiva Alta 
 Introdução e definições: 
o Os principais achados clínicos são 
hematêmese, melena e enterorragia 
 Hematêmese – vômitos de 
sangue vivo, geralmente em 
grande volume, com rápida 
repercussão hemodinâmica 
 Pode ocorrer no 
sangramento gengival, 
nasofaríngeo, 
pulmonar e 
pancreático-biliar 
 Vômitos com coágulos 
ou material 
sanguinolento diregido 
são encontrados em 
sangramentos de 
menores proporções 
 Melena – fezes enegrecidas, 
pastosas e de odor fétido, na 
maioria das vezes decorrente 
de TGI alto 
 Enterorragia – Sangramento do 
TGI alto volumoso 
 Etiologia e fisiopatologia: 
o Causas mais comuns: úlcera péptica, 
lesão aguda da mucosa gastroduodenal, 
varizes de esôfago e síndrome de 
Mallory-Weis (laceração da transição 
esofagogástrica em casos de vômitos 
incoercíveis) 
o Dividida em varicosa e não varicosa 
o Hemorragia digestiva alta varicosa: 
 É uma das complicações mais 
graves da cirrose hepática 
 A formação das varizes ocorre 
quando a pressão portal está 
acima de 10 mmHg 
 As varizes tendem a aumentar 
de tamanho de acordo com o 
aumento da pressão portal 
 A ruptura das varizes é 
decorrente do aumento da 
tensão na parede da variz 
o Hemorragia digestiva alta não-varicosa: 
 A causa frequente é a úlcera 
gastroduodenal 
 Na maioria dos casos, o 
sangramento é autolimitado, 
sem a necessidade de terapia 
específica 
 Critérios prognósticos de maior 
gravidade: idade maior que 60 
anos, choque hipovolêmico, 
comorbidades e uso de AINE 
 Quadro clínico: 
o Anamnese: 
 Caracterizar a forma de 
exteriorização do sangramento 
 Duração do evento 
 Antecedentes patológicos de 
doença hepática, úlcera péptica, 
ectasias vasculares cutâneo-
mucosas e câncer 
 História da ingestão alcoólica 
 Vômitos 
 Uso de AINE e anticoagulantes 
o Exame físico: 
 Palidez cutâneo-mucosa 
 Hipotensão 
 Taquicardia 
o Telangiectasias, ascite, ginecomastia e 
eritema palmar sugerem uma 
hepatopatia crônica 
o O exame retal é essencial para avaliar o 
aspecto e a coloração das fezes, além 
da presença de doenças anorretais 
 Diagnóstico e exames complementares 
o Endoscopias – digestiva alta, 
colonoscopia, enteroscopia, cápsula 
endoscópica 
o Radiologia – angiografia, angiotomografia 
computadorizada, trânsito intestinal 
o Radioisotópicas – cintilografia com 
hemácias marcadas com tecnécio 
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 Abordagem inicial e tratamento específico: 
o Manutenção de via aérea pérvia, com 
oxigenação e ventilação adequadas 
o Reposição volêmica 
 Deve ser imediata 
 Obtenção de um acesso 
venoso periférico calibroso, 
para infusão de cristaloides e 
transfusão de hemoderivados, 
se necessário 
o Enviar amostras de sangue para: 
tipagem sanguínea, dosagem de Ht, Hb, 
coagulograma, ureia, creatinina e 
eletrólitos 
o Tratamento da hemorragia varicosa: 
 Uso de fármacos que reduzem 
a pressão portal, iniciados o 
mais rápido possível, de 
preferência antes da realização 
da endoscopia, e mantido por 
2-5 dias ou até 48 horas após 
o controle do sangramento 
 Terlipressina, 
somatostatina e 
octreotide 
 Após o término do tratamento 
com as drogas vasoativas 
parenterais, deve-se iniciar, 
geralmente após 3 a 6 dias 
após o sangramento, o uso de 
betabloqueadores (propranolol) 
para reduzir o risco de 
recorrência da ruptura varicosa 
 Ajustar a dose até 
atingir a redução de 
20% da FC basal ou 
até iniciar os efeitos 
adversos 
 Endoscopia digestiva alta: 
 Pode identificar a lesão 
responsável pela 
hemorragia, 
estabelecer o 
prognóstico e realizar a 
hemostasia 
 Métodos comuns: uso 
de injeção de agentes 
esclerosantes, ligadura 
elástica das varizes e 
injeção de adesivo 
tissular 
 Profilaxia com antibióticos é 
conduto obrigatória 
 Deve ser iniciada no 
momento do 
diagnóstico até uma 
semana após o início 
do quadro 
 Reduz o 
ressangramento e 
mortalidade 
 Quinolonas ou 
cefalosporinas 
o Norfloxacino 
400mg 12/12h 
VO 
o Ceftriaxone 1g 
12/12h IV 
o Tratamento da hemorragia não-
varicosa: 
 O tratamento depende da 
etiologia 
 A abordagem endoscópica está 
sempre indicada 
 A injeção de agentes 
esclerosantes, e métodos 
térmicos e mecânicos podem 
ser empregados 
 Hemorragia por úlcera péptica: 
 Combinação da terapia 
endoscópica, inibidores 
da bomba de prótons 
por via intravenosa 
contínua e pesquisa e 
erradicação da H. pylori 
o Inibidores da 
bomba de 
prótons – 
omeprazol 
o Sem etiologia específica: 
 Investigação com outros 
métodos endoscópicos, 
angiografia 
o Na falência do tratamento endoscópico 
ou farmacológico, indica-se a 
intervenção cirúrgica 
 
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Hemorragia digestiva baixa 
 Introdução: 
o É o sangramento originário distalmente 
ao ligamento de Treitz 
o O quadro clínico varia desde 
hematoquezia até enterorragia 
 Hematoquezia – fezes com 
presença de sangue vermelho-
vivo 
o Frequente em idosos 
 Etiologia: 
o Pacientes acima de 60 anos: diverticulite, 
angiodisplasia e neoplasia colorretal 
o Pacientes jovens: doenças 
hemorroidária e doença inflamatória 
intestinal 
 Avaliação clínica inicial: 
o Sangramentos volumosos: 
 Palidez, taquicardia, dispneia, 
taquipneia, hipotensão arterial e 
síncope 
o Questionar os seguintes aspectos: 
 Duração dos sintomas 
 Recorrência 
 Quantidade de perda sanguínea 
 Mudança do hábito intestinal 
 Antecedente de radioterapia 
 Medicações com maior risco de 
sangramento, como aspirina e 
anticoagulantes orais 
 Doenças intestinais prévias 
o Exame físico: 
 Exame retal minucioso com 
inspeção da região perianal e 
toque 
 Neoplasias malignas são 
acessíveis pelo toque 
retal em cerca de 40% 
dos casos 
o Avaliação laboratorial: 
 Hemograma e coagulograma 
 Em sangramentos com 
instabilidade hemodinâmica, 
deve-se acrescentar a 
dosagem de eletrólitos, lactato 
e gasometria arterial 
 Diagnóstico: 
o Colonoscopia: 
 Permite localizar o local do 
sangramento em 80% dos 
casos, avaliar a presença de 
estigmas de sangramento 
(hemorragia ativa, coágulos 
aderidos e vasos visíveis), e 
realizar a hemostasia 
 O exame deve ser realizado 
após a limpeza do cólon, via oral 
ou por sonda nasoenteral 
 Polietileno glicol ou 
manitol 
o Cintilografia: 
 Técnica que utiliza hemácias 
marcadas com Tc 99m 
 Sensibilidade alta 
 Utilizada antes da arteriografia 
por ser um procedimento não-
invasivo e com baixa incidência 
de complicações 
o Arteriografia: 
 Importante em caso de 
hemorragia volumosa, na qual a 
eficácia da colonoscopia é 
menor 
 Permite a identificação do local 
de sangramento e a 
embolização do vaso, 
diminuindo a necessidade de 
tratamento cirúrgico 
 Complicações: trombose 
arterial, reação ao contraste e 
IRA 
o Enteroscopia: 
 Indicada em pacientes cujo local 
de sangramento não foi 
identificado na endoscopia ou 
colonoscopia 
 Vantagem: possibilidade de 
realizar biópsias e intervenções 
terapêuticas 
 Desvantagem: tempo 
necessário para a realização é 
longo, podendo ultrapassar 3 
horas, requerendo anestesia 
geral 
o Cápsula endoscópica: 
 Indicada para exame do 
intestino delgado, 
principalmente em caso de 
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sangramento gastrointestinal 
obscuro 
 Gera boas imagens, porém não 
consegue localizar 
precisamente qual o local do 
intestino delgado está com a 
lesão 
 Não permite realizar biópsia e 
nem intervenções terapêuticas 
 Pouco invasivo 
 Contraindicada em caso de 
obstrução intestinal, pelo risco 
de impactação do dispositivo 
 Tratamento: 
o Medidas iniciais: 
 Transfusão de concentrado de 
hemácias para manter a Hb 
entre 8 e 9 mg/dl 
 Em caso de coagulopatia, pode 
ser necessário a reposição de 
fatores de coagulaçãocom 
plasma fresco ou concentrado 
de plaquetas ou transfusão de 
plaquetas 
o Tratamento específico: 
 Métodos endoscópicos para 
hemostasia: 
 Procedimentos 
térmicos: 
eletrocoagulação 
monopolar, plasma de 
argônio 
 Procedimento de 
injeção: adrenalina, 
soro fisiológico, álcool e 
cola de fibrina 
 Procedimentos 
mecânicos: Hemoclip 
 Hemostasia durante a 
arteriografia: 
 Infusão de 
vasopressina, levando à 
vasoconstrição arterial 
e contração intestinal, 
diminuindo o fluxo 
sanguíneo para a 
região acometida 
o Durante a 
infusão de 
vasopressina, 
o paciente 
deve ser 
mantido na UTI 
para ser 
monitorado, 
em caso de 
isquemia 
miocárdica ou 
periférica, 
além de 
hipotensão e 
arritmia 
 Embolização arterial 
por meio da infusão de 
substâncias ou 
materiais não-
absorvíveis no vaso 
acometido, 
provocando sua 
oclusão e reação 
inflamatória local 
 Alguns pacientes necessitam de 
intervenção cirúrgica. É o caso 
de sangramento com 
instabilidade hemodinâmica, 
necessitando de transfusão de 
mais de seis unidades de 
concentrado de hemácias em 
24h, ou sangramento 
persistente ou recorrente 
Sangramento gastrointestinal obscuro 
 Definições: 
o Sangramento persistente ou 
recorrente que apresenta investigação 
inicial por endoscopia digestiva alta e 
colonoscopia inconclusiva 
o Pode ser oculto ou visível 
 Etiologia: 
o O local mais comum é no intestino 
delgado 
o Etiologia mais comum é a angiodisplasia 
 Manejo de pacientes com sangramento 
gastrointestinal obscuro: 
o Exames indicados: enteroscopia, 
cápsula endoscópica, cintilografia ou 
arteriografia 
 Se mesmo assim a origem do 
sangramento não for 
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encontrada e o sangramento 
permanecer visível ou houver 
a necessidade de 
hemotransfusão, a abordagem 
cirúrgica deve ser considerada 
o Lesões acessíveis à endoscopia – 
tratamento endoscópico