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H A B I L I D A D E S M É D I C A S Significa trazer à mente, todos os fatos relacionados com a doença e o paciente. É o 1° passo durante a consulta com o paciente e o mais importante, pois é na anamnese que será construída a relação médico-paciente e é a partir dela também que os próximos passos irão se basear. Esse contato humano NUNCA poderá ser negligenciado e nem substituídos por outros meios como, por exemplo, os tecnológicos. A anamnese, se bem-feita, culmina em decisões diagnósticas e terapêuticas corretas; se malfeita, em contrapartida, desencadeia uma série de consequências negativas, as quais não podem ser compensadas com a realização de exames complementares, por mais sofisticados que sejam. Em essência, a anamnese é uma entrevista, e o instrumento de que nos valemos é a palavra falada. É óbvio que, em situações especiais (pacientes surdos ou pacientes com dificuldades de sonorização), dados da anamnese podem ser obtidos por meio da Linguagem Brasileira de Sinais (Libras), da palavra escrita ou mediante tradutor (acompanhante e/ou cuidador que compreenda a comunicação do paciente). Porém, o diálogo entre o médico e o paciente tem objetivo e finalidade preestabelecidos, ou seja, a reconstituição dos fatos e dos acontecimentos direta ou indiretamente relacionados com uma situação anormal da vida do paciente e não somente uma simples “conversa”. Os objetivos da anamnese, são: Estabelecer condições para uma adequada relação médico - paciente. Conhecer, por meio da identificação, os determinantes epidemiológicos que influenciam o processo saúde-doença de cada paciente. Fazer a história clínica, registrando, detalhada e cronologicamente, o(s) problema(s) de saúde do paciente. Registrar e desenvolver práticas de promoção da saúde. Avaliar o estado de saúde passado e presente do paciente, conhecendo os fatores pessoais, familiares e ambientais que influenciam seu processo saúde-doença. Conhecer os hábitos de vida do paciente, bem como suas condições socioeconômicas e culturais. Avaliar, de maneira clara, os sintomas de cada sistema corporal. A anamnese é o melhor instrumento para fazer a triagem e analisar os sintomas, reconhecer problemas de saúde e preocupações e registrar as maneiras como a pessoa responde a essas situações, permitindo aventar hipótese(s) diagnóstica(s) consistente(s), além de abrir espaço para a promoção da saúde. Essa prática pode ser realizada das seguintes formas: deixando o paciente relatar, livre e espontaneamente, suas queixas sem nenhuma interferência, limitando-se a ouvi-lo, pela anamnese dirigida, o médico, tendo em mente um esquema básico, conduz a entrevista mais objetivamente, tendo rigor técnico e cuidado na sua execução, de modo a não se deixar levar por ideias preconcebidas ou de forma que o médico deixe, inicialmente, o paciente relatar de maneira espontânea suas queixas, para depois conduzir a entrevista de modo mais objetivo. As inúmeras fontes de informação, principalmente a internet, estão modificando a técnica da anamnese, que está passando de “relato” para “diálogo” – o paciente já vai para consulta com um “pré – diagnóstico” do famoso “Dr. Google”. A anamnese é um trabalho muito importante, porém complexo, visto que envolve as individualidades de cada pessoa, exigindo assim flexibilidade e cautela, por esse motivo é necessário disposição para ouvir sem “tempo limite”, ou seja, deve ocupar o tempo que for necessário -> “a pressa é inimiga da perfeição”. A falta de conhecimento sobre os sintomas da doença limita de maneira extraordinária a possibilidade de se obter uma investigação clínica completa. Quando não se conhece um fenômeno, não se sabe que meios e modos serão mais úteis para que seja detectado e entendido. A anamnese se inicia com perguntas do tipo: “o que o(a) senhor(a) está sentindo?”, “qual é o seu problema?”, pode parecer questionamentos fáceis, porém não é tão simples, visto que nem todo paciente tem facilidade para relatar as informações, por isso o médico precisa se mostrar envolvido, interessado e demonstrar apoio. O médico tem de estar imbuído da vontade de ajudar o paciente a relatar seus padecimentos. Para conseguir tal intento, Bickley e Szilagyi (2010) sugerem que o examinador utilize uma ou mais das seguintes técnicas: apoio (encoraja o paciente), facilitação (facilitar o relato do paciente por gestos, postura...), reflexão (palavras consideradas mais importantes), esclarecimento (definir de forma mais clara o relato do paciente), confrontação (questionar o paciente quando ele falar que está bem sem estar), interpretação (interpretar os relatos e gestos dos pacientes), respostas empáticas (cuidado com o paciente) e silêncio (em determinadas situações, é a melhor opção). A anamnese é classicamente desdobrada nas seguintes partes: identificação, queixa principal, história de doença atual (HDA), interrogatório sintomatológico (IS), antecedentes pessoais e familiares, hábitos e estilo de vida, condições socioeconômicas e culturais. I D E N T I F I C A Ç Ã O: A identificação é o perfil sociodemográfico do paciente que permite a interpretação de dados individuais e coletivos, contém: NOME 1° dado da identificação – muito importante IDADE Cada grupo etário apresenta sua doença, então o raciocínio se baseia também no fator idade no processo de adoecimento. GÊNERO Há enfermidades que só ocorrem em determinado sexo, ou ainda, um processo de adoecimento diferenciado no homem e na mulher, ainda quando a doença é a mesma. COR/ETNIA Registro da cor da pele – cor branca, cor parda e cor preta. Existem doenças mais frequentes em um grupo do que em outro, por exemplo, hipertensão arterial em pretos e câncer de pele em brancos. ESTADO CIVIL Dado importante. PROFISSÃO/LOCAL DE TRABALHO Importante saber sobre as atividades e o local de atuação da pessoa, tanto atuais, quanto passadas. Em certas ocasiões, existe uma relação direta ou indireta entre o trabalho do indivíduo e a doença que lhe acometeu. NATURALIDADE Local que o paciente nasceu PROCEDÊNCIA Residência anterior do paciente. RESIDÊNCIA Residência atual do paciente – anota o endereço. NOME DA MÃE Anotar o nome da mãe do paciente é uma regra comum nos serviços de saúde no sentido de diferenciar os pacientes homônimos. NOME DO RESPONSÁVEL Faz-se necessário principalmente em pessoas com determinadas faixas etárias (criança, adolescente, idoso...) para se estabelecer a relação de corresponsabilidade ética. RELIGIÃO A religião à qual o paciente se filia tem relevância no processo saúde-doença. Alguns dados bastante objetivos, como a proibição à hemotransfusão em testemunhas de Jeová e o não uso de carnes pelos fiéis da Igreja Adventista, têm uma repercussão importante no planejamento terapêutico. FILIAÇÃO À ÓRGÃOS/PLANOS DE SAÚDE Possibilita o correto encaminhamento para exames complementares, outros especialistas ou mesmo a hospitais, nos casos de internação. Q U E I X A P R I N C I P A L: Neste item, registra-se a queixa principal ou, mais adequadamente, o motivo que levou o paciente a procurar o médico, repetindo, se possível, as expressões por ele utilizadas. É uma afirmação breve e espontânea, geralmente um sinal ou um sintoma, nas próprias palavras da pessoa que expressa o motivo da consulta. Pode ser uma anotação entre aspas para indicar que se trata das palavras exatas do paciente, porém o médico não deve sempre levar ao “pé da letra” possíveis diagnósticos dos pacientes, antes de confirmar precisa avaliar. Qual o motivo da consulta? • Por que o(a) senhor(a) me procurou? • O que o(a) senhor(a) está sentindo? • O que o(a) está incomodando? H I S T Ó R I A D A D O E N Ç A A T U A L (HDA): É um registro cronológico e detalhado do motivo que levou o paciente a procurar assistência médica, desde o seu início até a data atual. A HDA, abreviatura já consagradano linguajar médico, é a parte principal da anamnese e costuma ser a chave mestra para chegar ao diagnóstico. Identifique o sintoma – guia: permite recompor a história da doença atual com mais facilidade e precisão; por exemplo: a febre na malária, a dor epigástrica na gastrite, contudo isso não significa que haja sempre um único e constante sintoma-guia para cada enfermidade. Não é obrigatório que seja a primeira queixa relatada pelo paciente, porém, isso também não pode ser menosprezado. Nem é, tampouco, de maneira sistemática, o sintoma mais realçado pelo paciente. Na verdade, não existe uma regra fixa para determinar o sintoma-guia. Como orientação geral, o estudante deve escolher como sintoma-guia a queixa de mais longa duração, o sintoma mais salientado pelo paciente ou tomar como sintomaguia a “queixa principal”. O passo seguinte é determinar a época em que teve início aquele sintoma. A pergunta padrão pode ser: “quando o senhor começou a sentir isso?” Nem sempre o paciente consegue se lembrar de datas exatas, mas, dentro do razoável, é indispensável estabelecer a época provável do início do sintoma. Dessa forma, o estudante deve esforçar-se para fazer uma história que tenha o sintoma-guia como espinha dorsal, enquanto os outros sintomas se articulam com ele para formar um conjunto compreensível e lógico. Elementos para analisar qualquer sintoma: ■ Início ■ Características do sintoma ■ Fatores de melhora ou piora ■ Relação com outras queixas ■ Evolução ■ Situação atual. I N T E R R O G A T Ó R I O S I N T O M A T O L Ó G I C O: O interrogatório sintomatológico documenta a existência ou ausência de sintomas comuns relacionados com cada um dos principais sistemas corporais, é um complemento da HDA. É no interrogatório sintomatológico que se origina a suspeita diagnóstica mais importante. A principal utilidade prática do interrogatório sintomatológico reside no fato de permitir ao médico levantar possibilidades e reconhecer enfermidades que não guardam relação com o quadro sintomatológico registrado na HDA. Por exemplo: o relato de um paciente conduziu ao diagnóstico de gastrite e, no IS, houve referência a edema dos membros inferiores. Esse sintoma pode despertar uma nova hipótese diagnóstica que vai culminar no encontro de uma cirrose. Não é fácil sintetizar o interrogatório sintomatológico quando se tem como permanente preocupação uma visão global do paciente. Sem dúvida, a melhor maneira é levar em conta os segmentos do corpo, mas os sistemas do organismo abrangem quase sempre mais de um segmento. DICA: seguir a forma CRÂNIO – CAUDAL. ■ Sintomas gerais ■ Pele e fâneros ■ Cabeça e pescoço ■ Tórax ■ Abdome ■ Sistemas urinário e genital ■ Sistema hemolinfopoético ■ Sistema endócrino ■ Coluna vertebral, ossos, articulações e extremidades ■ Músculos ■ Artérias, veias, linfáticos e microcirculação ■ Sistema nervoso ■ Exame psíquico e avaliação das condições emocionais. A N T E C E D E N T E S P E S S O A I S: Considera-se avaliação do estado de saúde passado e presente do paciente, conhecendo fatores pessoais e familiares que influenciam seu processo saúde-doença. Os passos a serem seguidos abrangem os antecedentes fisiológicos e antecedentes patológicos. Antecedentes fisiológicos: gestação e nascimento, desenvolvimento psicomotor e neural e desenvolvimento sexual. Antecedentes patológicos: doenças sofridas pelo paciente, alergia, cirurgias, traumatismo, transfusões sanguíneas, história obstétrica, vacinas e medicamentos em uso. A N T E C E D E N T E S F A M I L I A R E S: Os antecedentes começam com a menção ao estado de saúde (quando vivos) dos pais e irmãos do paciente. Se for casado, inclui-se o cônjuge e, se tiver filhos, estes são referidos. Não se esquecer dos avós, tios e primos paternos e maternos do paciente. Se tiver algum doente na família, esclarecer a natureza da enfermidade. Pergunta-se sistematicamente sobre a existência de enxaqueca, diabetes, tuberculose, hipertensão arterial, câncer, doenças alérgicas, doença arterial coronariana (infarto agudo do miocárdio, angina de peito), acidente vascular cerebral, dislipidemias, úlcera péptica, colelitíase e varizes, que são as doenças com caráter familiar mais comuns. Quando o paciente é portador de uma doença de caráter hereditário (hemofilia, anemia falciforme, rins policísticos, erros metabólicos), torna-se imprescindível um levantamento genealógico mais rigoroso e, nesse caso, recorre-se às técnicas de investigação genética. H Á B I T O S / E S T I L O D E V I D A: Este item, muito amplo e heterogêneo, documenta hábitos e estilo de vida do paciente e está desdobrado nos seguintes tópicos: alimentação; ocupação atual e ocupações anteriores; atividades físicas; hábitos. Alimentação: Toma-se como referência o que seria a alimentação adequada para aquela pessoa em função da idade, do sexo e do trabalho desempenhado. Induz-se o paciente a discriminar sua alimentação habitual, especificando, tanto quanto possível, o tipo e a quantidade dos alimentos ingeridos – é o que se chama anamnese alimentar. Ocupação atual e anteriores: Na identificação do paciente, deve-se abordar este aspecto. Naquela ocasião, foi feito o registro puro e simples da profissão; aqui pretendemos ir mais adiante, obtendo informações sobre a natureza do trabalho desempenhado, com que substâncias entra em contato, quais as características do meio ambiente e qual o grau de ajustamento ao trabalho. Atividades físicas: Torna-se cada dia mais clara a relação entre muitas enfermidades e o tipo de vida levado pela pessoa no que concerne à prática de exercícios físicos. Devemos questionar qual tipo de exercício físico realiza (p. ex., natação, futebol, caminhadas etc.); frequência (p. ex., diariamente, 3 vezes/semana etc.); duração (p. ex., por 30 minutos, por 1 hora); e tempo que pratica (p. ex., há 1 ano, há 3 meses). Pessoas sedentárias ■ Pessoas que exercem atividades físicas moderadas ■ Pessoas que exercem atividades físicas intensas e constantes ■ Pessoas que exercem atividades físicas ocasionais. Hábitos: A investigação deste item exige habilidade, discrição e perspicácia. Uma afirmativa ou uma negativa sem explicações por parte do paciente não significa necessariamente a verdade! Deve-se investigar sistematicamente o uso de tabaco, bebidas alcoólicas, anabolizantes, anfetaminas e drogas ilícitas. Para reconhecimento dos pacientes que fazem uso abusivo de bebidas alcoólicas, vem sendo difundido o questionário CAGE (sigla em inglês), composto de quatro pontos a serem investigados: necessidade de diminuir (cut down) o consumo de bebidas alcoólicas; sentirse incomodado (annoyed) por críticas à bebida; sensação de culpa (guilty) ao beber; necessidade de beber no início da manhã para “abrir os olhos” (eyeopener), ou seja, para sentirse em condições de trabalhar. C O N D I Ç Õ E S S O C I O E C O N Ô M I C A S E C U L T U R A I S: As condições socioeconômicas e culturais avaliam a situação financeira, vínculos afetivos familiares, filiação religiosa e crenças espirituais do paciente, bem como condições de moradia e grau de escolaridade. Este item está desdobrado em: ■ Habitação ■ Condições socioeconômicas ■ Condições culturais ■ Vida conjugal e relacionamento familiar. Habitação: é importante questionar sobre as condições de moradia: se mora em casa ou apartamento; se a casa é feita de alvenaria ou não; qual a quantidade de cômodos; se conta com saneamento básico (água tratada e rede de esgoto), com coleta regular de lixo; se abriga animais domésticos, entre outros. Indagase também sobre o contato com pessoas ou animais doentes. Se afirmativo, questiona-se sobre onde e quando ocorreu e sobre a duração do contato. Condições socioeconômicas: Os primeiros elementos estão contidos na própria identificação do paciente; outros são coletados no decorrer da anamnese.Se houver necessidade de mais informações, indagar-se-á sobre renda mensal, situação profissional, dependência econômica de parentes ou instituição. Todo médico precisa conhecer as possibilidades econômicas de seu paciente, principalmente sua capacidade financeira para comprar medicamentos e realizar exames complementares. Condições culturais: É importante destacar que as condições culturais não se restringem ao grau de escolaridade, mas abrangem religiosidade, tradições, crenças, mitos, medicina popular, comportamentos e hábitos alimentares. Tais condições devem ser respeitadas em seu contexto. Vida conjugal e relacionamento familiar: Investiga-se o relacionamento entre pais e filhos, entre irmãos e entre cônjuges. ANAMNESE EM PEDIATRIA: A particularidade mais marcante reside no fato de a obtenção de informações ser feita por intermédio da mãe ou de outro familiar. Às vezes, o informante é a babá, um vizinho ou outra pessoa que convive com a criança. Os pais – ou os avós, principalmente – gostam de “interpretar” as manifestações infantis em vez de relatá-las objetivamente. É comum, por exemplo, quando o recém-nascido começa a chorar mais do que o habitual, a mãe ou a avó “deduzir” que o bebê está com “dor de ouvido”, isso com base em indícios muito inseguros ou por mera suposição. Outra característica da anamnese pediátrica é que esta tem de ser totalmente dirigida, não havendo possibilidade de deixar a criança relatar espontaneamente suas queixas. Durante a entrevista, o examinador deve ter o cuidado de observar o comportamento da mãe, procurando compreender e surpreender seus traços psicológicos. O relacionamento com a mãe é parte integrante do exame clínico da criança. ANAMNESE EM PSIQUIATRIA: A anamnese dos pacientes com distúrbios mentais apresenta muitas particularidades que precisam ser conhecidas pelos médicos, mesmo os que não se dedicam a esse ramo da medicina. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A relação médico-paciente apresenta um componente cultural que não depende do que o médico faz. É uma herança do poder mágico dos feiticeiros, xamãs e curandeiros que antecederam o nascimento da profissão médica, mas que, ainda hoje, muito influencia a maneira como os pacientes veem os médicos. Não há por que menosprezar este fenômeno ligado à evolução da humanidade. Existe, contudo, outro componente da relação médico-paciente, este, sim, estreitamente ligado à própria ação do médico, pois ele surge durante a anamnese e é fruto da maneira como ela é feita; portanto, depende do médico. Por isso, é necessário tomar consciência da importância deste momento, porque ele é decisivo. Daí a razão de se dizer que o aprendizado do médico clínico, cuja única maneira de se conseguir é fazendo o exame clínico, é também a principal oportunidade para estabelecer as bases do aprendizado da relação médico-paciente que servirão para o resto da vida. Sem dúvida, o essencial deste aprendizado está nas vivências do próprio estudante, nascidas na realização de entrevistas, quando ele assume o papel de médico dentro de uma situação real e verdadeira, como a propiciada pelo exame de pacientes em qualquer instituição de saúde. Jamais a tecnologia educacional conseguirá reproduzi-la e, se o fizer, ficará faltando seu ingrediente principal, que é resultante da interação de duas pessoas que se põem frente a frente em busca de algo relevante para ambas.
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