Tutoria P2M3Pr3 Dislipidemia

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Tutoria P2/M3/Pr3 Dislipidemia @mileaguiar
DISLIPIDEMIA
DISLIPIDEMIA
lipídeos
bioquímica
♥ Característica comum a todos os lipídeos = insolubilidade em água e solubilidade em compostos orgânicos;
♥ Biomoléculas compostas de carbono (C), hidrogênio (H) e oxigênio (O);
♥ Ácidos graxos (AG): cadeias hidrocarbonada entre 4 e 36 carbonos, podendo ter cadeias saturadas ou insaturadas;
 ** Com insaturações há a presença da consistência mais líquida (oleosa), já sem, mais sólida (serosa);
♥ Funções:
 - Estrutural (esteróis e fosfolipídeos);
 - Armazenamento (óleos e gorduras);
 - Isolante térmico;
 - Cofator enzimático (ex. vitaminas);
 - Transporte de elétrons;
 - Pigmentos fotossensíveis;
 - Âncoras hidrofóbicas para proteínas;
 - Chaperonas para auxiliar no enovelamento de proteínas de membrana;
 - Agentes emulsificantes no trato digestório;
 - Hormônios (ex. T3 e T4);
 - Mensageiros intracelulares;
♥ Divididos em:
1. Com ácidos graxos (armazenamento – TAG e ceras, e estruturais – fosfolipídeos);
2. Sem ácidos graxos (esteroides, sinalização, cofatores, pigmentos);
lipídeos de armazenamento
♥ Óleos e gorduras = derivados de ácidos graxos;
ácidos graxos
 - Derivados de hidrocarbonetos, com estado de oxidação baixo;
 - Pós oxidação = CO2 + H2O;
 - Ácidos carboxílicos com cadeia hidrocarbonada;
 - Comprimento varia de 4 a 36 carbonos;
 - Alguns são totalmente saturados (não contendo duplas nem triplas ligações) e não ramificados;
 - Em outros há anéis de três carbonos, grupos hidroxila ou ramificações de grupos metila;
♥ Os ácidos graxos insaturados podem ser CIS ou TRANS (mas os trans foram substituídos por gorduras interesterificadas);
♥ AC poli-insaturados (AGPI) = aminoácidos essenciais (adquiridos pela alimentação) = uma ligação dupla entre o 3º e 4º carbono = importantes para a nutrição;
 ⤿ Ácidos graxos ômega 3 = ácido linolênico = ligação dupla entre o C3 e C4 = óleo de peixe;
 ⤿ Ácidos graxos ômega 6 = ácido linoleico = ligação dupla entre C6 e C7 = óleos vegetais;
♥ Propriedades físicas dos AG dependem do comprimento e do grau de instauração da cadeia; 
triacilgliceróis ou triglicerídeos
♥ Lipídeo de reserva;
♥ Glicerol + 3 ácidos graxos;
- Unidos por ligação éster formada por desidratação;
♥ Sua beta oxidação geram muito ATP em um processo mais demorado;
♥ Fontes:
 - Gordura animal;
* OMS recomenda até 30% da dieta;
♥ Transportados pelo plasma através de lipoproteínas;
♥ Estocada em adipócitos;
♥ Podem ser sintetizados pelo fígado;
♥ Como o armazenamento de energia é insolúvel, não solvatados (sem muito peso); 
♥ Responsáveis por 80% de energia do coração e do fígado;
♥ Pode fornecer energia por até 8 semanas;
♥ Importante para animais hibernantes e aves migratórias;
♥ Atuam como isolantes térmicos (gordura subcutânea, barreira física e regulação da temperatura);
♥ Emulsificação 
 - Bile = liberada no início do duodeno;
 - Diminui o tamanho das gotas de lipídeos para ação e interação das lipases;
lipídeos estruturais
fosfolipídeos
♥ Divididos em:
- Glicerofosfolipídeos (glicerol, 2 AG, PO4 e álcool) = fosfodiester
- Esfingolipídeos (esfingolipídeo, 1 AG, PO4 e colina);
♥ Característica anfifílica ou anfipática;
♥ Podem funcionar como cofatores;
glicolipídeos
♥ Esfingolipídeos (esfingolipídeo, 1 AG e mono ou oligossacarídeo);
lipídeos cofatores
♥ Vitaminas lipossolúveis (ADEK);
- Derivadas do isopreno;APOENZIMA (NÃO FUNCIONAL) + COENZIMA = HOLOENZIMA (FUNCIONAL)
vitamina a
♥ Retinol;
♥ Pigmentos presentes em plantas e animais;
- Xantofila = amarelo marrom-avermelhado;
- Caroteno = alaranjado;
** Precursor da vit a;
♥ O 11-CIS-retinol é um pigmento fotossensível que pode se diferenciar de 2 formas:
1. Ácido retinoico: sinal hormonal para as células epiteliais;
2. Retinol-todo-trans: sinal neuronal para o cérebro interpretar a luz visível = relação com a cegueira noturna;
vitamina D
♥ D2 (obtida na dieta) ou D3 (sintetizada a partir de elementos da pele, principalmente do 7-dehidrocolesterol);
♥ Ambas são metabolizadas pelo fígado e rins, formando a 1,25 vitamina D;
♥ Funções:
- Intestino: aumenta a absorção de cálcio e fósforo;
- Ossos: aumenta a mineralização óssea;
- Células imunes: induz diferenciação;
- Microambiente tumoral: inibe a proliferação, induz a diferenciação e inibe a angiogênese;
vitamina E
♥ Dentro do grupo dos tocoferóis;
♥ Alfa-tocoferol;
♥ Função antioxidante = combate de radicais livres (espécies reativas de oxigênio);
Vitamina K
♥ Indutor da coagulação = formação de protrombina no plasma para iniciar a cascata da coagulação;
♥ Anticoagulantes como a warfarina bloqueiam a regeneração/reativação da vitamina K nos processos de coagulação;
esteroides
♥ Derivados do colesterol;
♥ Caminhos do colesterol:
- Ir ao fígado para ser esterificado e transformado em ácidos biliares para a bile;
- Ir aos rins e fígado para ser transformado em vitamina D;
- Ser carreado para tecidos específicos para formar hormônios esteroides;
1. Gônadas:
 - Testosterona e estrogênio/progesterona;
2. Córtex da adrenal:
 - Zona glomerulosa: aldosterona e progesterona;
 - Zona fasciculada: cortisol;
 - Zona reticular: androgênios;
OBS 
*Glicocorticoides = afetam o metabolismo das proteínas e dos carboidratos, suprimem respostas imunológicas, inflamatórias e alérgicas;
* Mineralocorticoides (aldosterona ex) = Regulam a reabsorção de Na+, Cl- e HCO3- nos rins;
* Estradiol = androgênios e estrogênios, influenciam as características sexuais secundárias e regulam o ciclo reprodutivo das fêmeas;
metabolismo
caminhos metabólicos
♥ Entrada pela dieta;
♥ No intestino 
- Ação das lipases;
♥ Absorção e passagem para a corrente sanguínea;
* Na parede endotelial há lipases lipoprotéicas que são ativadas pela Apo C II;
- Elas quebram os ácidos graxos para serem absorvidos pelos tecidos;
♥ Os ácidos graxos interagem com a Apo C – II – sendo absorvidos por proteínas, formando lipoproteínas;
♥ As lipoproteínas são diferenciadas pela apoproteína e pela quantidade de lipídeos que pode carrear; 
- Vistas no perfil lipídico;
- Em sua superfície há apoproteínas e uma camada lipídica;
- Dentro encontramos TAG e colesterol livre ou esterificado;
 
ciclo exógeno metabólico
♥ Transporte de lipídeos da dieta para a circulação entérica;
♥ Pode ser chamado também de ciclo entérico;
quilomícron (QM)
♥ Primeira lipoproteína = lipoproteína inicial;
♥ Vai para a circulação linfática, chega ao ducto torácico e assim entra na corrente sanguínea;
♥ Vai para a circulação até atingir os tecidos de armazenamento ou de uso no músculo;
♥ Possui TAG, colesterol e fosfolipídeos; 
🗨 Comunica-se com HDL pela Apo B 48:
 - HDL doa C livre e esterificado, Apo L II, Apo C II, Apo E e fosfolipídeos;
 - QM doa Apo A I e Apo A IV;
♥ Continua na circulação e agora por possuir a Apo C II, a lipase lipoproteica do endotélio quebra os triglicerídeos em ácidos graxos livres = diminui a densidade do QM;
♥ Após isso passa a ser chamado QM remanescente;
🗨 Comunica-se novamente com o HDL:
 - QM doa Apo C II, Col livre e fosfolipídeos;
♥ Após isso o QM remanescente vai para o fígado para ser degenerado;
ciclo endógeno metabólico
♥ Feito pelas lipoproteínas que vão do fígado para as células;
♥ Também chamado de ciclo hepático;
VLDL
♥ Produzido pelo fígado pela proteína microssomal de transporte que une a Apo B 100 com lipídeos do fígado;
🗨 Comunica-se com o HDL:
 - HDL doa Apo C II, Apo C III, Apo E e colesterol esterificado;
 - VLDL não doa nada;
♥ Há a comunicação com a lipase lipoproteica que quebra os triglicerídeos liberando AG livres;
🗨 Comunica-se novamente com o HDL:
 - VLDL doa Apo C II, Apo C III e Apo E;
♥ Após esta troca o VLDL se torna IDL (densidade intermediária);
♥ O IDL vai para o fígado: 2/3 são degradados e 1/3 vira LDL;
LDL
♥ Vai para as células extra hepáticas e armazena gordura nelas e no endotélio dos vasos;
♥ Formação de placas de ateroma;
hdl
♥ Além de tudo isso o HDL participa do Transporte reverso de colesterol;
♥ Tira o colesterol das células e do endotélio para levar parao fígado para ser metabolizado e para o intestino para ser excretado;
♥ 5 ETAPAS:
1. Retirada do colesterol das células extra hepáticas por aceptores específicos;
2. Esterificação do colesterol dentro do HDL pela enzima LCAT;
3. Transferência do colesterol para lipoproteínas que contém Apo B = se encaminhando para o fígado (QM e VLDL);
4. Remodelagem do HDL perdendo apoproteínas capazes de esterificar o colesterol e de ligar com outras lipoproteínas;
5. Captura do HDL pelo fígado, rins e intestino para excreção ou metabolização; 
lipogênese
♥ Formação de ácidos graxos;
- Principal fonte = Acetil-CoA;
♥ Biossíntese:
- Carboxilação da Acetil-CoA para formal Malonil-CoA;
- Complexo enzimático Ácido Graxo sintetase;
lipólise
- Lipase hormônio sensível (LHS) = ativa = quebra o TAG (triacilglicerol) = ácido graxo + glicerol;
dislipidemia
♥ Pode decorrer da diminuição da hidrólise dos TG pela lipase lipoproteica ou pelo aumento da síntese de VLDL;
♥ Há então o acúmulo de quilomícros ou de VLDL no compartimento plasmático;
♥ Acúmulo de LDL no plasma resulta em hipercolesterolemia;
♥ Há ligação genética comprovada por mutações do LDL-R, apresentando um hipercolesterolemia familiar (HF);
prevenção
♥ Terapia nutricional;
♥ Mudanças no estilo de vida;
- Redução de peso, redução da ingestão de AG saturados e trans, aumento da atividade física;
♥ Reduzir a ingestão de bebidas alcoólicas;
controle
♥ Farmacológico:
- Estatinas;
- Resinas;
- Ezetimiba;
- Niacina;
- Fibratos;
- Ácidos graxos ômega 3;
relação com a fisiopatologia do cálculo renal
♥ Raciocínio didático do leite com nescau, coeficiente de solubilidade, decantação e cristalização;
♥ Ingestão excessiva de colesterol;
anatomia da vesícula
♥ Secreta a bile no momento da ingestão de alimentos gordurosos ou ricos em amido;
♥ Funciona como detergente iniciando o processo de quebra do alimento na segunda porção do duodeno;
♥ Bile é composta por pigmentos biliares, colesterol, fosfolipídeos, enzimas, eletrólitos e água (85-90%);
♥ Mais de 90% da bile é reabsorvida pelo intestino;
♥ O colesterol hidrofóbico é carreado por micelas e vesículas (normalmente composta por lecitina);
♥ Colecinesia = alimentação gordurosa estimula o trabalho da vesícula;
♥ Normalmente a bile sai pelos ductos biliares, se junta com o conteúdo secretado pelo pâncreas e entra na papila duodenal (chamada de papila de vater);
litíase de colesterol
♥ 70 – 90% dos cálculos;
 FISIOPATOLOGIA
♥ Vesículas instáveis os esvaziamento incompleto com estase da bile na vesícula originam microcristais (precipitação de colesterol); 
* Estase = hipomotilidade da vesícula biliar;
* Nucleação = precipitação de cálculos;
* Supersaturação de colesterol;
♥ Lama biliar = mistura de muco, bilirrubinato de cálcio e cristais de colesterol na USG;
♥ Patologicamente, a gordura é tanta que ultrapassa o coeficiente de solubilidade da vesícula biliar e inicia a formação de cálculos gordurosos que obstruem as vias de passagem da bile;
litíase pigmentar
♥ 10 – 30% dos cálculos;
♥ Cálculos pigmentares escuros = sem bactéria, por sobrecarga da bilirrubina;
♥ Cálculos pigmentares marrons = formam-se canalículos, por estase ou infecções;
 - E. coli produz a B-glicuronidase = desconjugação da bilirrubina em bilirrubina não conjugada e cálcio, formando bilirrubinato de cálcio;
colelitíase
♥ Também chamada de colecistopatia calculosa; 
♥ Presença de um ou mais cálculos na vesícula biliar;
♥ Alta prevalência em adultos (10%);
♥ Atinge mais mulheres que homens, na proporção 2,5:1;
♥ Paciente típico: obeso, má alimentação (alimentação gordurosa ou rica em amido), hipercolesterolemia e dor recorrente após alimentação pesada;
sinais e sintomas
♥ Risco anual de sintomas = 2-4%;
♥ 60-85% dos portadores são assintomáticos;
♥ Dor:
- Cólica biliar ou dor biliar;
- Contínua, de aparecimento rápido, desaparece gradualmente, pode durar até 6 horas;
- Se durar mais de 6 horas pode haver complicações;
- Dor no QSD ou no epigástrio, ou referida na região inter-escapulo-vertebral;
- Associada a alimentação em 50% dos casos;
- Frequência da dor variável = diária ou anualmente;
♥ Náuseas e vômitos em 60% dos casos;
♥ Sintomas dispneicos, intolerância alimentar, cefaleia e eructação;
exames
♥ USG
- Sensibilidade de 96-98%;
- Especificidade de 95% em cálculos maiores que 2mm;
- Facilmente acessível;
♥ USE (ultrassonografia endoscópica)
- Pouco disponível e caro;
- Cálculos maiores 3mm;
♥ TC
- 10% dos cálculos são radiopacos;
complicações
colecistite aguda
♥ Inflamação aguda da vesícula biliar, geralmente decorrente da obstrução do ducto cístico provocada por um cálculo; 
♥ O conteúdo biliar é rico em bactérias e facilmente populacionado por outros tipos, as quais podem causar uma inflamação e uma irritação importante da parede da vesícula biliar;
♥ Esta inflamação acarreta dor intensa em hipocôndrio direito associada a febre;
- Pode ou não estar associada a enjoos e êmese;
ocorrência de êmese
* A êmese ocorre por conta da ativação do reflexo vasovagal pela dor intensa = isso acarreta uma dilatação dos ductos para que os cálculos retornem para a vesícula;
 ⤿ Acarreta uma desobstrução momentânea do canal que permite a saída de toda a bile acumulada, a qual entra no estômago de forma retrógrada, o irritando e causando a êmese de coloração esverdeada e cheiro de detergente/amaciante;
exame físico característico
♥ Sinal de Murphy positivo = dor muito intensa após palpação profunda no ponto cístico do hipocôndrio direito, durante a inspiração profunda;
coledocolitíase
♥ Migração do cálculo para o ducto colédoco, causando estenose total;
♥ Há a estase do conteúdo vindo pelo ducto hepático (metabólitos da transformação hepática, principalmente bilirrubina direta);
manifestações clínicas
♥ Tríade de charcot = dor em HD + febre com calafrios + icterícia;
♥ Icterícia de padrão obstrutivo:
 - A bilirrubina direta volta para o fígado e vai para a circulação sanguínea;
* Icterícia flutuante = cálculo flutuante;
♥ Acolia fecal: fezes mais claras pois a bilirrubina que dá coloração as fezes não consegue ser excretada;
♥ Pêntade de Reynolds = tríade de charcot + hipotensão arterial + confusão mental;
diagnóstico
♥ Bilirrubina maior que 3mg;
♥ USG = via biliar dilatada, intra ou extra hepática;
♥ Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)
- Tanto para diagnóstico como para tratamento;
tratamento
♥ Cirurgia de emergência:
- Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE): o médico realiza uma papilotomia (procedimento de abertura do ducto obstruído);
https://www.youtube.com/watch?v=PUpy1JWLaBY
pancreatite aguda e pancreatite necrotizante
♥ Quando o cálculo obstrui o ducto pancreático;
♥ Reação inflamatória que pode evoluir para uma superpopulação bacteriana (necrotizante);
♥ Principal sinal semiológico:
- Sinal de torres-homem = dor à percussão hepática;
tratamento
♥ Cirurgia de emergência;
- Via laparoscópica ou laparotomia;
♥ Variações anatômicas são importantes para o planejamento cirúrgico;
♥ CPRE = Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica;
- Abertura papilar em 2 cm na posição de 11 ou 12h, suturada por fio 4-0 ou 5-0;
♥ O médico cateteriza o ducto cístico e injeta um contraste;
- Após isso aplica-se antibiótico e realiza uma colecistectomia, retirada cirúrgica da vesícula biliar por videolaparoscopia;
♥ A colecistectomia é indicada em necrose, perfuração, abcessos e fístulas;
♥ Se houver infecção, utiliza-se antibiótico intravenoso e caso haja ruptura, drenagem da bile;
♥ Acompanhamento se o paciente negar a cirurgia;
♥ Tratamento para a dissolução dos cálculos:
- Litigasse 
- Eficiente para cálculos menores que 1cm
- Longo prazo = 6-8 meses;
♥ Risco do tratamento são operatório:
- Colecistite aguda, pancreatite aguda, hematomas, laceração da vesícula, recidiva em 5 anos;
♥ Casos assintomáticos:
- Crianças com cálculos;
- Anemia falciforme;
- Vesícula em porcelana;
- Achado intraoperatório;
- Menos de 30 anos;
- DM com morbidades;
- Mulheres jovens.