Tutoria P2M3Pr4 obesidade

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OBESIDADE
OBESIDADE
Tutoria P2/M3/Pr4 Obesidade @mileaguiar
	
mecanismo de fome e saciedade
♥ A estabilidade da massa total e da composição corporal depende da equivalência entre a ingestão e gasto;
♥ Sensação de fome = desejo por comida = apetite;
♥ Saciedade = sensação de satisfação nutricional;
♥ Hipotálamo:
 ⤷ Núcleos laterais funcionam como centro da fome: 
 - Muita estimulação desta área causa HIPERFAGIA (aumento no apetite);
 ⤷ Núcleos vasomediais (ventromediais) funcionam como centro da saciedade: inibe o centro da fome; 
 - Muita estimulação desta área pode causar AFAGIA;
 ⤷ Núcleos paraventricular, dorsomedial e arqueado:
 - O arqueado é para onde os hormônios liberados pelo TGI e pelo tecido adiposo convergem;
- O hipotálamo recebe sinais neurais de enchimento gástrico e sinais químicos dos nutrientes no sangue significando saciedade;
- Sinais dos hormônios gastrointestinais, do tecido adiposo e do córtex cerebral = influenciam o comportamento alimentar;
♥ Substâncias que alteram o apetite e o comportamento alimentar:
- Orexígenas = estimulam a alimentação;
- Anoxígenas = inibem a alimentação;
♥ Neurônios importantes no controle do apetite e gasto energético:
- Neurônios pró-opiomelanocortina (POMC):
 *Secreta o hormônio alfa melanócitos estimulante (alfa-MSH);
 * Sua ativação reduz a ingestão de alimentos e aumenta o gasto energético;
- Neurônios que produzem as substancias Orexígenas neuropeptídeo Y (NPY) e a proteína relacionada ao agouti (AGRP)
 * Sua ativação eleva a ingestão e reduz o gasto energético;
♥ Hormônios que regular o apetite:
- Leptina
- Insulina
- Colecistocinica (CKK) 
- Grelina
♥ Leptina = produzida pela massa gorda = controle da fome = causa saciedade;
♥ Grelina = produzida pelo estômago = aumenta a fome, diminui os hormônios anorexígenos como CKK, PYY, GLP1;
♥ OBS =
- Na obesidade e diabetes tipo 2 há resistência aos efeitos anorexígenos da leptina e da insulina no hipotálamo, por uma elevada produção de SOCS3;
obesidade
♥ Faz parte do grupo de DCNT (Doenças Crônicas Não Transmissíveis);
♥ Definição: Acúmulo excessivo de gordura corporal;
- Favorece o aparecimento de enfermidades como dislipidemias, doenças cardiovasculares, resistência insulínica, diabetes tipo II e hipertensão arterial;
* Obesidade abdominal/central/androide = acúmulo visceral, forma de maçã ao corpo;
* Obesidade periférica/ginecoide = acúmulo no quadril e coxas, forma de pêra ao corpo;
♥ Caráter multifatorial (genética, ambientais, históricos, ecológicos, políticos, socioeconômicos, neuroendócrinos, emocionais, psiquiátricos, culturais e comportamentais);
♥ Risco para desenvolvimento de depressão, transtornos de ansiedade e alteração de imagem corporal;
causas
♥ Fatores divididos como endógenos (hormonais) e exógenos (dieta e atividade física);
♥ Sedentarismo e alimentação inadequada:
 - Desequilíbrio nutricional = consequência de um balanço energético positivo;
 - Alimentação mais rica em açúcares, lipídeos e alimentos industrializados;
 - Estilo de vida sedentário;
 - Relação da evolução tecnológica no estabelecimento do estilo predominantemente inativo da população;
♥ Desmame precoce e introdução inadequada de alimentos = relação com a obesidade infantil;
 - Excessiva jornada de trabalho das mães + transporte;
 - Há relação da obesidade infantil com o peso pré gestacional materno, fumo durante a gestação e estado nutricional na infância;
♥ Lanches em excesso (fast-foods) e suscetibilidade à propagandas consumistas = relação com a obesidade nos adolescentes;
 - Hábitos muitas vezes passados pelos pais;
♥ Fatores genéticos, fisiológicos e hereditários:
 - Compartilhamento da hereditariedade e do meio ambiente;
 - Fatores hormonais e neurais com relação à saciedade e a regulação do peso corporal; 
 - Há influência genética também na taxa metabólica basal (TMB);
 - Há também erros na leptina, que se encontra elevada em obesos, porém a falha pode estar no seu receptor ou diminuição da sensibilidade do organismo para os efeitos deste hormônio; 
 - Hipotireoidismo e problemas no hipotálamo, alteração no metabolismo de corticosteroides, hipogonadismo em homens e ovariectomia em mulheres, síndrome de cushing e síndrome dos ovários policísticos; 
♥ Acesso aos tratamentos, à informação e às formas de prevenção;
♥ Socioeconômicos e demográficos:
 - Maior poder aquisitivo e relação com a maior diversidade alimentar;
 - Em países em desenvolvimento, a obesidade está relacionada ao maior nível socioeconômico;
** Em um estudo realizado com 1158 adolescentes, estes autores identificaram que a prevalência de sobrepeso e obesidade, em adolescentes do município de Fortaleza, ocorre principalmente nas classes sociais mais favorecidas.
♥ Fatores psicológicos, estresse, fumo e álcool:
 - Falta de adaptação social do sujeito;
 - Baixa autoestima, ansiedade e depressão;
 - O estresse causado pela divisão social do trabalho, a qual distribui uma atividade para cada trabalhador, esta imposta que contraria as expectativas e acaba o alienando = além de causar estresse, há outros distúrbios como ansiedade e depressão;
 - Falta de tempo livre pela carga exaustiva de trabalho = estudos relacional com o alcoolismo, tabagismo, depressão, síndrome do pânico e estresse;
 - Aumento do desemprego;
 - Mídia e seus padrões;
diagnóstico
♥ Parâmetro da OMS:
- Pelo IMC;
	Magreza grau III
	< 16
	Magreza grau II
	16 – 16,9
	Magreza grau I
	17 a 18,4
	Normal (Eutrófico)
	18,5 a 24,9
	Sobrepeso
	25 a 29,9
	Obesidade classe I
	30 a 34,9
	Obesidade classe II
	35 a 39,9
	Obesidade classe III
	40 a 49,9
	Superobesidade
	> 50
♥ Limite do IMC para obesidade = 30;
síndrome metabólica
introdução
♥ Definição = grupo de fatores de risco inter-relacionados, de origem metabólica, que contribuem para doenças cardiovasculares ou DM tipo II;
♥ Fatores de risco metabólicos:
- Dislipidemia aterogênica (hipertrigliceridemia, níveis elevados de ApoB, LDL alto e HDL baixo);
- Hipertensão arterial;
- Hiperglicemia;
- Estado pró-inflamatório e pró-trombótico;
♥ Não há causa única associada;
♥ Ligação com a obesidade abdominal e a resistência à insulina;
fisiopatologia
♥ Obesidade central ou visceral = distribuição de gordura do tipo androide = corpo em formato de maçã;
♥ Relação com:
 - Hipersensibilidade aos glicocorticoides;
 - Hiperglicemia e hiperinsulinemia;
 - Resistência à insulina e DM tipo II a longo prazo;
 - Aumento da secreção de angiotensina;
 * Aumenta o risco de hipertensão pela vasoconstrição e pela diminuição da TFG, aumentando o volume corporal;
 - Aumento da secreção de interleucina-6 (IL-6), citocina inflamatória;
 - Aumento dos triglicerídeos (TG), comprometendo a viscosidade sanguínea e aumentando o RCV;
 - Redução do HDL, importante para o transporte reverso do colesterol;
seguimento DIDÁTICO...
♥ Adipócitos hipertrofiados produzem citocinas:
- Pró-inflamatórias, como a TNF- alfa (Fator de Necrose Tumoral- alfa);
♥ TNF-α:
- Induz a lipólise;
- Aumenta os AG na corrente sanguínea;
- Aumento da viscosidade sanguínea = risco de trombose;
* Além da presença do fator inibidor do plasminogênio (PAI-1); = aumenta a atividade do sistema de coagulação;
- Este aumento de AG promovem a fosforilação do receptor de insulina, acarretando resistência à insulina = hiperglicemia;
♥ Lipólise = estimula a lipotoxicidade;
- Resulta em esteatose teciduais;
- Sobre o pâncreas, diminui a secreção de insulina, aumentando a hiperglicemia;
♥ Ingestão de gorduras saturadas + microbiota intestinal = Lipopolissacarídeos:
- Fatores inflamatórios, se ligam ao Tool Like Receptor (TLR), estimulando a produção do TNF- α
♥ Dislipidemia: 
1. Ingesta alimentar inadequada;
2. Resistência à insulina ou diminuição de sua secreção = perda de sua ação anabólica;
- Não há como armazenar gordura e os TAG ficam concentrados na corrente sanguínea;
- São capturados pelo sistema hepático, produzindo lipoproteínas (+ LDL, - HDL);
- Caracterizauma dislipidemia aterogênica;
♥ No processo inflamatório:
- Diminuição do óxido nítrico (NO) = aumento da vasoconstrição e da 
resistência periférica;
- Aumento dos níveis de peptídeo vasoconstritor endotelina-1;
- Aumento da angiotensina II;
 *Vasoconstrição sistêmica e renal;
 *Diminuição da taxa de filtração glomerular;
 * Aumento do volume corporal;
 * Aumento do Débito cardíaco;
- Aumenta a PA = risco de desenvolvimento de hipertensão arterial;
- Aumento do risco cardiovascular (angina, aterosclerose, IAM...);
♥ Aumento da sensibilidade a glicocorticoides;
- Hiperglicemia + vasoconstrição;
♥ A glicosilação que ocorre na DM e na SM:
- Modifica a ApoB e o envoltório da LDL = fica mais fagocitável pelos macrófagos para parede vascular;
♥ Excesso de gordura visceral:
- Secreção de citocinas inflamatórias: IL-1, IL-6, IL-8, TNF-alfa e TGF-beta (fator de crescimento transformado beta);
- Também induz a secreção hepática de proteína amilose sérica A, fibrinogênio e proteína C reativa (PCR);
- A PCR é indicativa de risco cardiovascular:
diagnóstico
♥ Nova proposta da Federação Internacional do Diabetes;
CONSENSO BRASILEIRO SOBRE SÍNDROME METABÓLICA = PESQUISAR!!
tratamento
♥ Obesidade como alvo principal do tratamento;
- Perda de peso para melhora do perfil lipídico;
- Baixa da PA e da glicemia;
♥ Modificações no estilo de vida = aumento da atividade física e modificação da alimentação, evitando dieta aterogênica;
♥ Dieta: 45-65% de carboidratos complexos e integrais, 10-35% de proteínas e 20-35% de gorduras (principalmente mono e poli-insaturadas) + controle da ingestão de sódio;
♥ Exercícios = pelo menos 30 minutos de atividade aeróbica de intensidade moderada por dia;
comorbidades associadas a obesidade
♥ Hipertensão arterial sistêmica (HAS);
 - Estudos correlacionam que o sobrepeso e a obesidades podem ser responsáveis por 65-70% do risco de desenvolvimento de HAS;
 - Níveis de PA elevados;
 - Anormalidades renais com aumento da reabsorção de sódio e água, resistência à insulina, hiperinsulinemia, hiperleptinemia, ativação do sistema renina angiotensina, ativação do SN simpático = favorecem seu aparecimento;
 - Alterações hemodinâmicas como aumento do DC, FC e volume extracelular;
♥ Doença cardiovasculares;
 - Infarto, AVC, arritmias cardíacas e isquemias;
 - Presença de aterosclerose;
* Aterosclerose = resposta à agressão endotelial, formando placas de ateroma;
♥ Diabetes Mellitus (DM) tipo II;
 - Hiperglicemia causada pela falta de insulina ou incapacidade de exercer adequadamente seus efeitos nos tecidos alvos;
 - 90% dos casos de DM tipo II são obesos com mais de 40 anos de idade;
 **No estudo realizado por Campbell e Gerich mostro que indivíduos com IMC entre 19 e 25 possuíam sensibilidade normal a insulina, já com IMC entre 25 e 26 possuíam decréscimo na sensibilidade à insulina, constatando resistência à mesma;
♥ Dislipidemias;
programas de controle da obesidade e controle medicamentoso
Estratégia Intersetorial de prevenção e controle da obesidade
♥ Recomendações para estados e municípios;
♥ Eixos:
1. Disponibilidade e acesso a alimentos adequados e saudáveis;
2. Ações de educação, comunicação e informação;
3. Promoção de modos de vida saudáveis em ambientes específicos;
4. Vigilância alimentar e nutricional;
5. Atenção integral à saúde do indivíduo com sobrepeso/obesidade na rede de saúde;
6. Regulação e controle da qualidade e inocuidade de alimentos;
programa saúde na escola (PSE)
♥ Estado nutricional dos escolares;
♥ Atividades curriculares e extracurriculares relacionadas aos temas “alimentação saudável, nutrição e atividade física”;
♥ Alimentação escolar;
- Avaliação dos cardápios, análise quantitativa e qualitativa;
♥ Princípios básicos para prevenção e controle da obesidade:
 instituir mecanismos de orientação para co-responsabilização dos pais e/ou responsáveis pelos educandos sobre a alimentação escolar, os alimentos oferecidos nas cantinas e os lanches preparados em casa e levados à escola, no que diz respeito à quantidade de gordura, sal, açúcar, etc; 
 inserir a educação nutricional como temática transversal nas disciplinas; 
 ampliar a promoção de atividades físicas programadas junto aos educandos, para além das aulas formais de atividade física; 
 manter envolvimento ativo da família junto à escola; 
 apoiar o acompanhamento do ganho de peso dos educandos, com base nas normas de vigilância alimentar e nutricional adotadas na atenção básica do SUS; 
 ofertar uma alimentação saudável e sem a presença de alimentos ultraprocessados; 
 promover a construção de hortas escolares para apoiar as ações de educação alimentar e nutricional e reforçar a presença de alimentos saudáveis na alimentação escolar; 
 proibir a venda de alimentos ultraprocessados nas cantinas das escolas; 
 coibir a venda de alimentos ultraprocessados no comércio do entorno da escola para que o ambiente não influencie negativamente no comportamento alimentar das crianças, dentre outras; 
 desenvolver atividades, feiras e espaços de troca de experiências e conhecimento entre os estudantes e comunidade escolar sobre alimentação adequada e saudável, empoderando-os sobre o tema; 
 implementar processos de formação e educação permanente e continuada com a comunidade escolar e, em especial, as merendeiras, sobre alimentação adequada e saudável.
Programa nacional de alimentação do escolar (PNAE)
♥ Ações de avaliação do estado nutricional;
♥ Identificação de indivíduos com necessidades nutricionais específicas;
♥ Ações de educação alimentar e nutricional para estimular a adoção voluntária de práticas e escolhas alimentares saudáveis;
♥ Interação com agricultores familiares e empreendedores familiares rurais de forma a conhecer a produção local, inserindo estes produtos na alimentação escolar;
♥ Planejamento e acompanhamento dos cardápios da alimentação escolar;
programa academia da saúde
♥ Lançado em 2011;
♥ Implantação de espaços públicos conhecidos como polos do Programa;
♥ Estes polos com infraestrutura, equipamentos e profissionais qualificados;
programa alimentação do trabalhador (PAT)
♥ Parceria do governo, empresa e trabalhador;
♥ Incentiva as empresas a cuidarem da saúde nutricional de seus colaboradores de baixa renda;
♥ elarem pela qualidade da alimentação de seus funcionários;
♥ A empresa pode reduzir o valor do seu imposto de renda;
♥ Há que realizar o cadastro do trabalhador, da empresa beneficiária, da fornecedora de alimentação coletiva, da prestadora de serviços de alimentação coletiva e dos nutricionistas;
programa nacional de alimentação e nutrição (PNAN)
♥ Garantia da segurança alimentar;
♥ Alimentação adequada e saudável;
♥ Ambientes favoráveis para exercer o comportamento saudável;
♥ Políticas que subsidiam o programa: PNAB (Política Nacional de Atenção Básica) e PNPS (Política Nacional de promoção da Saúde);
♥ Diretrizes:
• Configurar-se como ponto de atenção da Rede de Atenção à Saúde, complementar e potencializador das ações de cuidados individuais e coletivos na Atenção Básica; 
• Referenciar-se como um Programa de promoção da saúde, prevenção e atenção das doenças crônicas não transmissíveis; 
• Estabelecer-se como espaço de produção, ressignificação e vivência de conhecimentos favoráveis à construção coletiva de modos de vida saudáveis; 
• Participação popular e construção coletiva de saberes e práticas em promoção da saúde; 
• Intersetorialidade na construção e desenvolvimento das ações; 
• Interdisciplinaridade na produção do conhecimento e do cuidado; 
• Integralidade do cuidado; 
• Intergeracionalidade, promovendo o diálogo e troca entre gerações; 
• Territorialidade, reconhecendo o espaço como local de produção da saúde.
♥ Objetivos:
• Fortalecer a promoção da saúde como estratégia de produção de saúde; 
• Desenvolver a atenção à saúde nas linhas de cuidado, a fim de promover o cuidado integral; 
• Promover práticas de educação em saúde; 
• Promover ações intersetoriais com outros pontos de atenção da Rede de Atenção à Saúde e outros equipamentos sociais do território;• Promover a convergência de projetos ou programas nos âmbitos da saúde, educação, cultura, assistência social, esporte e lazer; 
• Ampliar a autonomia dos indivíduos sobre as escolhas de modos de vida mais saudáveis; 
• Aumentar o nível de atividade física da população; 
• Promover hábitos alimentares saudáveis; 
• Promover mobilização comunitária com a constituição de redes sociais de apoio e ambientes de convivência e solidariedade.
♥ Exercício físico como método não farmacológico na obesidade:
- Prática regular é uma grande estratégia para o combate das comorbidade associadas à obesidade;
- Reduz a obesidade abdominal e melhora a tolerância à glicose;
- Aumento do consumo da glicose;
- Diminuição da necessidade de insulina exógena;
- Diminuição da concentração basal e pós prandial da insulina;
- Aumento da resposta dos tecidos à insulina;
- Melhora os níveis de hemoglobina glicosada;
- Melhora o perfil lipídico;
- Redução da pressão arterial;
- Aumento do gasto energético;
- Melhoria do sistema cardiovascular;
♥ Terapia comportamental é bem avaliada dentre as ações não medicamentosas;
tratamento/controle medicamentoso
♥ Pode resultar em redução de 10% ou pouco mais do peso;
♥ Nunca dever ser usados isoladamente, mas coadjuvantes de programas de restrição dietética e acentuação de atividade física em indivíduos com IMC igual ou superior a 30;
♥ Para utilização dos medicamentos, as medidas não medicamentosas devem ser realizadas adequadamente por pelo menos 3 meses, caso estas não tragam redução de peso;
♥ Em presença de hipertensão, DM ou hiperlipidemia, medicamentos podem ser prescritos com IMC igual ou superior a 27;
♥ O monitoramento regular do tratamento dele ser feito;
- Suspende-se a medicação se a perda for inferior a 5% depois de 12 semanas ou se houver aumento de peso em qualquer tempo de tratamento;
♥ Associações de dois ou mais fármacos usados no controle da obesidade são contraindicadas;
♥ Anfetamina for o primeiro anorexígeno utilizado para manejo da obesidade;
- A seguir seus derivados ou congêneres = dextro-anfetamina, metanfetamina, benzafetamina, fendimetrazina, fenmetrazina, fenproporex, dietrilpropiona, fenfluramina, fenilpropanolamina, fentermina e mazindol;
- Apresentam eficácia aguda (até 20 semanas), mas não respostas a longo prazo, pois se desenvolve tolerância ao efeito desejado;
- Há também efeitos = estimulação central e efeitos simpáticos periféricos, como aumento da PA e indução de arritmias;
** Mesmo sendo um medicamento aprovado pela FDA (Administração de alimentos e medicamentos dos estado unidos), foram retirados do comércio;
♥ Uso de estatinas para o tratamento das dislipidemias aterogênicas;
♥ Uso de Fibratos para melhora do perfil lipídico;
♥ Tratar a HA e a hiperglicemia;
off-lábel
sibutramina, orlistate e liraglutida