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ANAMNESE Data de avaliação: ____/____/____ Procedência: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ QP: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ HDA: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ NOME:____________________________________________________________ SEXO:__________________ NATURALIDADE:_____________________ COR:______________ RELIGIÃO:_________________ ETNIA: ______________ PROFISSÃO:__________________ ESCOLARIDADE:______________________ DATA DE NASCIMENTO: ____/____/_____ IDADE:_____ ESTADO CIVIL: □ SOLTEIRO □ CASADO □ DIVORCIADO □ VIÚVO TEM FILHOS: □ SIM □ NÃO SE SIM, QUANTOS? ____________ TEL/PACIENTE: (__)_______________ TEL/FAMILIAR: (__)________________ ENDEREÇO:_______________________________________________________ Nº:______ BAIRRO: ___________________ CIDADE: ___________________ HDP: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ HF: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Hábitos alimentares: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Realiza atividades: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Fármacos: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Alergias: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Exames complementares e laboratoriais: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Exame físico geral: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Observações: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
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