Intoxicações exógenas

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Intoxicações exógenas
1. O que é uma intoxicação exógena? A intoxicação exógena é definida como um conjunto de
sinais e sintomas que se manifestam em decorrência de uma instabilidade orgânica, a partir
do contato com um agente tóxico externo. Os agentes tóxicos (substância química) podem
ser encontradas no ambiente (ar, água, alimentos, plantas, animais peçonhentos ou
venenosos { agente tóxico provenientes de animais que os usam em sua autodefesa ou
predação}) ou isoladas (pesticidas,drogas {substância de composição indefinida com ação no
organismo}, medicamentos {substância de estrutura definida com ação no organismo},
produtos de uso industrial, produtos de uso domiciliar etc).
{No Brasil, a notificação de intoxicação exógena se tornou obrigatória em 2011, com a
portaria n° 104 de 25 de janeiro de 2011, colocando a IE na lista de agravos de notificação
compulsória, posterior a essa portaria foi publicada a portaria de 2014, a portaria n°1271,
manteve a IE na lista de doenças e agravos de notificação compulsória e definiu sua
periodicidade de notificação como semanal, e por último teve a portaria de 2016, n° 204 que
não teve modificações no que diz respeito a IE}
{A toxicologia tem o objetivo de prevenir, diagnosticar e tratar as intoxicações}.
A intoxicação ela possui fases, sendo elas: 1. Fase expositiva,2. Fase toxicocinética,3.Fase
toxicodinâmica e 4. Fase clínica.
Fase 1. A fase expositiva ela vai ser caracterizada pela fase na qual o indivíduo entra em contato
com o tóxico, existe alguns fatores que influenciam a ‘’potência’’ dessa fase, sendo:
1. A dose ou concentração da substância química, sendo medida por m3 de ar;
2. Via de introdução do tóxico;
3. Duração e a frequência de exposição;
4. Suscetibilidade do indivíduo, isso vai estar relacionado por exemplo com a idade e o peso do
indivíduo {ex: Para compostos altamente lipossolúveis, a camada de gordura promove maior
retenção das substâncias antes destas chegarem à corrente sanguínea};
5. Propriedade físicas-químicas de substâncias, acometendo a solubilidade, grau de ionização
{compostos ionizados não são normalmente absorvidos}, tamanho da molécula {Moléculas
pequenas ⇒ maior facilidade de atravessar membranas}.
Fase 2. A fase toxicocinética é o movimento do agente tóxico no organismo,Intervêm nesta fase a
absorção, a distribuição, o armazenamento, a biotransformação e a excreção das substâncias
químicas. No que diz respeito a absorção, ela vai ser responsável pelo mecanismo de transporte
através da membrana, podendo ser por difusão simples ou passiva {não requer um gasto energético}
e essa difusão vai depender do gradiente de concentração e grau de ionização do tóxico, também
pode ser absorvido por difusão facilitada, vai ser mediada por carreadores {também não requer gasto
de energia}, pode ocorrer através do transporte ativo, vai depender de um carreador e ocorrerá
contra o gradiente de concentração {precisando de energia} e também existe outras formas de
absorção como a Filtração, que é a passagem de toxicantes hidrossolúveis e de baixo peso
molecular pelos poros da membrana e, por fim, a pinocitose que vai ser o processo de invaginação. A
absorção ocorre nos órgãos-alvos, sendo o Trato gastrointestinal, dividido:
1. Bucal: Difusão simples e filtração;
2. Estomacal: Difusão simples e filtração;
3. Intestinal: Difusão simples e facilitada, filtração e transporte ativo. {Grande área de
absorção}
.
Outro local de absorção do agente tóxico é a Via cutânea, podendo ocorrer de forma
transfolicular, que seria ao redor do folículo piloso e é absorvido todos os tipos de
substâncias, também pode ocorrer de forma transepidérmica, ocorre através de uma difusão
simples. Os fatores que influenciam na absorção da área cutânea são:1.Área; 2.Inflamação
(não possui estrato córneo); 3.Quantidade de pelos;4. Abrasão; 5.vascularização;
6.Hiperemia; 7.Queimaduras. Mais um local para a absorção é o trato respiratório, é um
canal de fácil contato {geralmente relacionado com uma intoxicação ocupacional}.
No que se refere à Distribuição, vão ter alguns fatores que influenciaram na distribuição de
uma agente tóxico, como: ) Facilidade com que o agente tóxico de atravessar membranas
celulares e penetrar em células e tecidos; Diferenças regionais de pH;Fluxo sanguíneo
através dos tecidos de um dado órgão. {Órgãos muito irrigado ⇒ rápido equilíbrio de
distribuição, órgãos pouco irrigados ⇒ lento equilíbrio de distribuição.}
O agente tóxico pode se armazenar em diferentes lugares, como: Tecido ósseo,tecido
adiposo, ligações celulares. No momento da distribuição da substância nociva existe
algumas barreiras do corpo, sendo a barreira hematoencefálica e barreira placentária.
Uma das subfases da fase toxicocinética é a Biotransformação, sendo um conjunto de
reações que as substâncias químicas passam no organismo, mediadas por enzimas, e que
visam tornar o composto mais facilmente excretado do organismo, isto é, mais hidrofílico.
Tem o fígado como principal local para biotransformação.
Vai ser divida por fase, sendo a fase I uma funcionalização, ocorre reações de oxidação,
redução e hidrólise {possui um caráter eletrofílico⇒Pode conferir maior toxicidade}, e o
sistema citocromo p450 são as enzimas de maior importância para essa fase, pois ele facilita
a excreção de substâncias indesejáveis. E a fase II da Biotransformação é caracterizada pela
conjugação, sendo incorporação de co-fatores endógenos às moléculas geralmente
provenientes de reações de fase I. O processo pelo qual a substância é eliminada do
organismo ocorre principalmente pelas vias: urinária, fecal e pulmonar.
●
Fase 3. A fase toxicodinâmica é caracterizada pela presença, em sítios específicos, do
agente tóxico ou do seu produto de biotransformação.Vai ser uma a interação entre as
moléculas do agente tóxico e os sítios de ação, específicos ou não, dos órgãos e,
consequentemente, o aparecimento de desequilíbrio homeostático. A fase de toxicodinâmica
é marcada por mecanismos de ação tóxicos, nos quais terão uma interferência no
funcionamento do sistema biológico, essas alterações pode ser exemplificadas a partir da
inibição de enzimas podendo ser de uma forma reversível ou não, também pode ocorrer uma
síntese letal {o que seria isso? é quando o agente tóxico é incorporado à enzima e sofre
reações metabólicas gerando produtos anormais e tóxicos}, também pode ocorrer um
sequestro de metais essenciais, como: zinco,cobre. Além desse desequilíbrio biológico, o
transporte de oxigênio é acometido, vai ocorrer também uma irritação direta aos tecidos,
decorrente da reação química, pode existir efeitos cáusticos ou necrosantes, e também pode
ocorrer uma interferência com o sistema genético, podendo ser: Ação mutagênica que vai
desenvolver alterações do código genético em células germinativas; Ação carcinogênica
acarretando no crescimento desordenado de células, devido à alterações cromossômicas.
Fase 4. A fase clínica é caracterizada, pelas evidências de sinais e sintomas, ou ainda,
alterações patológicas detectadas mediante provas diagnósticas, caracterizando os efeitos
nocivos provocados pela interação do tóxico com o organismo.
➔ Atendimento para IE:
Todos os atendimentos a Intoxicação exógena deve ser tratado com uma situação clínica
potencialmente grave,pois mesmo pacientes que não apresentam sintomas inicialmente, podem
evoluir mal. Dessa forma a abordagem inicial deve ser rápida e criteriosa. O diagnóstico de
intoxicação depende da história de exposição,o exame físico e exames complementares.
1. AVALIAÇÃO INICIAL: O primeiro passo no atendimento de um paciente intoxicado é realizar
um breve exame físico buscando estabilizar o paciente e evitar uma piora clínica, é de
fundamental importância checar:
1. Sinais vitais, seguindo o ABCDE da intoxicação (mesmo abcde do trauma);
2.Checar o nível de consciência, a partir da escalada de REED
3.Temperatura e umidade da pele;
4.Oximetria de pulso;
5.Medida de glicose capilar (dextro);
6.Obter ECG e realizar monitorização eletrocardiográficase necessário;
7.Procurar sinais de trauma, infecção, marcas de agulha ou edema de extremidades.
{Estes sinais e sintomas descritos, quando agrupados, podem caracterizar uma determinada
síndrome tóxica. As principais síndromes tóxicas utilizadas para o diagnóstico da intoxicação
aguda são: síndrome sedativo-hipnótica, opioide, colinérgica, anticolinérgica, adrenérgica,
serotoninérgica e extrapiramidal.}
2. História da exposição: faz parte do protocolo para diagnosticar uma intoxicação, utiliza-se os
‘’5Ws’’, isto é, deve-se obter os dados relacionados ao paciente (QUEM?), a substância
utilizada (O QUE?), horário de exposição (QUANDO?), local de ocorrência (ONDE?) e motivo
de exposição (POR QUÊ?).
{Atentar para o fato de que muitas informações podem ser distorcidas ou omitidas,
principalmente quando há tentativas de suicídio ou homicídio envolvidas, uso de drogas
ilícitas, abortamento ou maustratos.}
1. (QUEM?) = PACIENTE: obter o histórico de doenças, medicações em uso,
tentativas de suicídio anteriores, ocupação, acesso a substâncias, uso de drogas e
gravidez.
2. (O QUE?) = AGENTE TÓXICO: procurar saber qual foi a substância utilizada e a
quantidade. Sempre que possível, solicitar para os acompanhantes trazerem os
frascos ou embalagens e questionar se pode ser um produto clandestino
3. (QUANDO?) = TEMPO: saber onde ocorreu a exposição e se foram encontrados
frascos, embalagens, seringas ou cartelas de comprimidos próximos ao paciente.
Verificar quais medicamentos são utilizados pelos familiares ou pelas pessoas onde
o indivíduo foi encontrado. Também é útil saber se foi encontrada alguma carta ou
nota de despedida em casos de tentativa de suicídio.
4. (POR QUÊ) = MOTIVO: identificar a circunstância da exposição, já que é de
extrema importância saber se foi tentativa de suicídio, homicídio, acidente, abuso de
drogas e outras.
3. EXAMES COMPLEMENTARES: Dependendo do agente envolvido podem ser solicitados
exames laboratoriais, ECG, exames de imagem (RX, TC) ou endoscopia digestiva alta.
➔ TRATAMENTO DA IE:
Depende do agente envolvido e da sua toxicidade, assim como do tempo decorrido entre a
exposição e o atendimento. Além do suporte básico o tratamento envolve medidas específicas como:
descontaminação, administração de antídotos e técnicas de eliminação.
1. DESCONTAMINAÇÃO: Visa a remoção do agente tóxico com o intuito de diminuir a sua
absorção.Ocorre com base no agente tóxico, o processo depende do que se pede,
EXEMPLO: Quando o agente tóxico estiver na roupa, é retirada as roupas impregnadas com
o agente tóxico e lavar a superfície exposta com água em abundância; Quando o agente
estiver no ar é feita a remoção da a vítima do local da exposição e administrar oxigênio
umidificado suplementar; Se o agente tóxico estiver no trato gastrointestinal é feita a
remoção do agente tóxico do trato gastrintestinal no intuito de evitar ou diminuir sua
absorção.
{OBSERVAÇÃO:A indicação da descontaminação GI depende da substância ingerida, do
tempo decorrido da ingestão, dos sintomas apresentados e do potencial de gravidade do
caso. É indispensável a avaliação criteriosa do nível de consciência do paciente}.
2. ADMINISTRAÇÃO DE ANTÍDOTOS: Os antígenos são substâncias que agem no organismo,
atenuando ou neutralizando ações ou efeitos de outras substâncias químicas. {A maior parte
das intoxicações pode ser tratada apenas com medidas de suporte e sintomáticos.
Entretanto, algumas situações exigem a administração de antídotos e, às vezes,
de medicamentos específicos.}
3. MEDIDAS DE ELIMINAÇÃO: As principais medidas utilizadas são:
1. Carvão ativado em dose-múltipla:
2.Alcalinização urinária: pode potencializar a excreção urinária de alguns agentes
3.Hemodiálise ou hemoperfusão: Hemodiálise, é realizada em 90% dos casos que requerem
um método de remoção extracorpórea.Hemoperfusão, consiste na depuração do agente
tóxico fazendo o sangue passar através de uma coluna de resinas não iônicas ou de
microcápsulas de carvão ativado.
2. Primeiramente é importante analisar a epidemiologia das intoxicações no Brasil, as
estimativas são de 3 milhões de intoxicações anuais, a maioria sem registro devido à
subnotificação e às dificuldades de diagnóstico. O Brasil, sendo um grande pólo industrial
tem elevado percentual de intoxicações por produtos químicos em todas as fases:
fabricação, manipulação, transporte, e descarte. É grande consumidor de medicamentos
sendo estas intoxicações provocadas por automedicação, superdosagens, iatrogenias,
acidentes e tentativas de suicídio, além disso o nosso país é um grande consumidor de
pesticidas,e estas intoxicações ocorrem devido ao uso excessivo e indiscriminado destes
produtos, desconhecimento dos trabalhadores rurais dos perigos e também uma falta de
equipamentos para manusear as substâncias.
Entre algumas clase de grupos de agentes que causam intoxicação, está os pesticidas de
uso agrícola, que são as principais causas de óbitos no Brasil { principalmente pelo uso
inadequado e nas tentativas de suicídio.}
PESTICIDAS,PRAGUICIDAS,DEFENSIVOS OU AGROTÓXICOS:São nomes genéricos
para agentes classificados com base no padrão de uso e tipo do organismo a ser destruído,
estima-se que ocorre no mundo 3 milhões de intoxicações agudas e severas, e cerca de 200
mil mortes por ano.Na Bahia, o controle do produto de comercialização, uso, consumo,
transporte e armazenamento de agrotóxicos, seus componentes e afins, é regulado pela Lei
Estadual Nº 6.455/93 e pelo Decreto Estadual Nº 6.033/96.
1. CLASSIFICAÇÕES: As classificações mais utilizadas são:
1.Quanto ao organismo alvo: ex. formicida combate a formigas, fungicida a fungos,
herbicida a ervas daninhas
2.Quanto ao grupo químico: Organofosforados, Organoclorados, Carbamatos,
Piretróides, Derivados do Ac.fenóxiacético, Dinitrofenóis, Dipiridílicos,Tiocarbamatos,
Cumarínicos, etc.
3. Quanto a formulação:Comprimidos, Concentrado Emulsionável e Solúvel,
Emulsão Concentrada, Granulado, Microgranulado, Grânulos auto-dispersíveis, Óleo
emulsionável, Pó molhável, Pó seco, Pó solúvel, Pasta, Pastilha, Solução aquosa e
não-aquosa, etc.
4.Quanto ao grau de toxicidade em humanos:
2. TIPOS DE INTOXICAÇÃO: A intoxicação pode ocorrer de forma aguda,sub-aguda
ou crônica.
1. Forma aguda: Rápido aparecimento dos sintomas, exposição única ou por curto
período a produto extremamente ou altamente tóxico. Pode ser acidental,
ocupacional ou intencional.
2.Sub-aguda: Surgimento lento dos sintomas. Decorre de exposições intermitentes
ou contínuas, horas por dia ou por período longo a substâncias altamente ou
medianamente tóxicas - sintomas são vagos e subjetivos tais como cefaléia,
fraqueza, mal estar, dor abdominal e sonolência . Geralmente são intoxicações
ocupacionais.
3.Crônica: Surgimento tardio de sintomas, decorrentes de exposição ao longo de
meses ou anos a produtos medianamente ou pouco tóxicos, ou a múltiplos produtos.
{Ocasionam danos irreversíveis}.
➔ INTOXICAÇÃO POR ORGANOCLORADOS:
1.Compostos clorados de lenta degradação no meio ambiente (várias
décadas) e em seres vivos, contaminando o homem diretamente ou através
da cadeia alimentar.
2.Hoje estão proibidas no Brasil ou em processo de retirada do
programa,mas foi bem bastante usada na década de 1970, e teve seu uso
restrito justamente por ter propriedades de bioacumulação {é o processo no
qual os organismos podem adquirir contaminantes mais rapidamente do que
seus corpos podem eliminá-los}, biomagnificação {o aumento na
concentração de um contaminante a cada nível da cadeia alimentar} e
persistência;
3. Essa classe de inseticidas, vai interferir no fluxo normal de sódio e
potássio na membrana axonal, causando hiperexcitação do sistema nervoso
central, resultando em perturbações dos processos mentais e convulsões {
controle do quadro convulsivo com Diazepam 0,3 mg/Kg e/ou Fenobarbital
15 mg/Kg}. Além disso logo após a ingestão podem ocorrer cefaléia,
náuseas, vômitos, parestesias de língua, lábios e face, tremores {como são
lipossolúveis e se acumulam no tecido adiposo pode teruma duração da
toxicidade}.
4. É bem absorvidos por via oral, por via dérmica é variável {depende do
composto} e por via inalatória é pouco absorvido.
5. A eliminação do agente tóxico tem como principal via a excreção biliar,
mas mas alguns metabólitos são encontrados na urina. {algo interessante é
que todos os compostos altamente lipossolúveis são excretados no leite
materno.} Doses repetidas de carvão ativado ou resina de colestiramina
podem ser administradas para evitar a recirculação entero-hepática, são
medidas usadas para eliminação.