Primeiro Atendimento Odontopediátrico

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Ao começar do nascimento, tudo é inicio do desenrolar da vida da criança, todas as situações são novas e desconhecidas o que as tornam mais apreensivas. O primeiro passo deverá ser o preparo psicológico da criança.
Do primeiro atendimento
O odontopediatra deve organizar sua agenda para não atrasar a próximas consultas, deixando os pacientes apreensivos.
O primeiro atendimento pode ocorrer nos seguintes casos:
a) Situação de emergência
b) Exame bucal de rotina ou inicial
Em uma situação de emergência como causada por uma dor de dente, uma criança que nunca foi ao dentista pode entrar em pânico se não for adequadamente preparado pelo dentista, se não soubermos como agir, podemos criar no paciente um problema emocional, a odontofobia. O problema de urgência deve ser resolvido no menor tempo possível. As urgências mais comuns são as odontalgias, traumatismos de dentes anteriores (mais comum) e processos infecciosos.
A prioridade do atendimento se da pela gravidade do caso e a extensão do processo, os quadros hemorrágicos são de prioridade emergencial. A hemorragia pode ser provocada (exodontia) ou espontânea (discrasia sanguínea).
As causas mais frequentes de dor em clinica odontológica infantil são as decorrentes de alterações pulpares e periapicais. O diagnostico do processo doloroso reside na maior ou menos alteração que a polpa venha a ter, desde uma hiperemia, ate uma necrose pulpar. A hiperemia é uma sensibilidade a alterações térmicas, principalmente frio.
O exame da criança
1- Histórico presente e passado sobre os aspectos médicos e odontológicos: ouvir o paciente e os pais para depois formular perguntas. Alguns dados podem ser obtidos como a historia pré-natal, natal e pós-natal, nível socioeconômico, transtornos metabólicos, medicamentos tomados durante formação dos dentes, tratamento e cuidados preventivos prévios, interesse dos pais em relação a saúde bucal do filho, situação psicológica da criança no ambiente familiar e social, doenças que possam tê-la acometida.
2- Exame clinico geral e intra-bucal.
A) Inspeção geral do paciente: estatura, porte e o andar do paciente, pode-se notar desvios mesmo por uma rápida observação, quando há suspeita do tamanho anormal da criança, é recomendável a indicação de uma radiografia do punho da mão esquerda. O modo de falar de uma criança varia com sua idade de o meio em que vive, aos dois anos começa a usar frases e aos três anos já usa frases completas, assim se a criança não falar ate os três anos, podemos supor que tenha alguma deficiência auditiva, retardamento, atraso de desenvolvimento, má formação do SNC, falta de motivação. Às vezes, uma dependência muito grande dos pais, leva à criança uma demora no desenvolvimento da linguagem. Uma criança de aspecto abatido e cansado, pode apresentar elevação da temperatura, é bom que façamos uma tomada na temperatura e questionar aos pais sobre o estado de saúde da criança, o tempo que ele se encontra neste abatimento e se tem havido algum sinal de gripe ou outra infecção, como catapora, sarampo etc.
B) Exame da cabeça e do pescoço: a conformação e o tamanho da cabeça variam de acordo com a idade e características raciais. Uma inspeção detalhada do coro cabeludo deverá visar as condições de higiene, parasitas, infecções, seborreia. O cabelo poderá apresentar-se ralo, espesso, fino ou de textura grosseira, dependendo de certos processos nutricionais, infecciosos ou hereditários. Ao observarmos a face temos transtornos que podem causar o aumento do contorno facial produzindo assimetria, é o chamado querubismo. Ainda no exame da face devemos fazer uma observação cuidadosa dos movimentos mandibulares. Em seguida a inspeção é da pele, a palidez é um sinal de anemia, aparência de cor azul acinzentada pode ser decorrente de problemas respiratórios congênitos ou adquiridos ou cardiopatia. Uma colocação amarelo-limão ou verde-oliva é característica de icterícia. As colorações amarelados que também atingem as escleróticas e mucosas, são devidas a excesso de pigmentos biliares no sangue. A coloração amarelada da esclerótica ocular, pode ser indicativo de hepatite. O exame do pescoço faz-se através da observação direta ou por meio de palpação.
C) Exame da cavidade bucal: inspeção dos lábios superiores e inferiores a fim de detectar anormalidade como lábio leporino, queilose por falta de riboflavina, lesões encontradas com frequência etc. Palpação dos lábios para verificação de sua textura, qualquer anormalidade será notada, como mucocele, cisto de retenção. Observação da mucosa jugal e fórnices do vestíbulo, podendo ser encontradas na mucosa jugal eritema multiforme, cuja lesões apresentam-se como maculas, pápulas, vesículas ou bolhas que aparecem ao mesmo tempo na boca e na pele do paciente. Exame do palato e orofaringe, muito comum lesões esbranquiçadas ou acinzentadas, que podem indicar candidíase, na rafe palatina mediana podemos encontrar perolas de Epstein. A língua, devera ser notada a mobilidade , a coloração, inserção dos freios, tamanho. Observação das gengivas e dentes incluindo oclusão, quando a gengiva for secada e continuar brilhando é sinal de uma inflamação, a coloração normal é rosa claro, cuja pigmentação variando de acordo com a raça do paciente. Para o exame dos dentes é usado um espelho e sonda, iniciando a inspeção pela semi-arcada superior direita, em pacientes com dentição mista devemos começar pela distal dos últimos dentes. Antes da sondagem é necessário secar os dentes, podemos utilizar fio dental para detecção de caries interproximais. A percussão feita com cabo do espelho é de utilidade para detecção de processos dolorosos periapicais e teste de mobilidade dental. Por ultimo, analisa-se a oclusão, pedindo que o mesmo feche a boca, procurando ocluir todos os dentes.
 
Plano de tratamento
Medidas preventivas e restauradoras devem estar ligadas, ficando na dependência das necessidades de cada paciente. Deve-se basear, antes de tudo, em uma avaliação ampla do estado geral e das condições bucais objetivando, não apenas reabilitar o paciente, mas assegurar-lhe condições futuras de saúde bucal. O plano de tratamento baseia-se no diagnostico correto das condições gerais e bucais e deve ser dividido em quatro estágios:
1- Avaliação pré-operatória e emergência: escavação em massa das cavidades abertas por carie, obturação provisória dessas cavidades, procedimentos endodônticos de urgência e exodontias indicadas.
2- Programa preventivo individual: baseia-se na atividade de carie do paciente diagnosticado no exame clinico e radiográfico, acrescidos da avaliação da dieta alimentar e da higiene bucal.
3- Procedimentos restauradores: tratamentos endodônticos, terapia periodontal, restaurações definitivas incluindo prevenção ortodôntica.
4- Estabelecimento de um programa de longa duração: novas visitas para controle da saúde bucal dependera da susceptibilidade à carie e também à resposta do paciente em relação a orientação recebida sobre hábitos dietéticos e higiene bucal. O alto risco de carie poderá determinar bochechos semanais de flúor sob a supervisão dos pais.
Controle da dor
O controle da dor é essencial para que o profissional alcance seus objetivos. A dor, ao lado do medo , um dos principais fatores responsáveis pelo comportamento do paciente frente ao tratamento.
Entendemos a dor como sendo um estado físico-anímico, qualquer problema de dor em clinica deve ser analisado levando-se em conta:
1- Percepção da dor
2- Reação à dor
As crianças nem sempre são capazes de descrever claramente suas sensações e experiências pessoais.
São os seguintes recursos disponíveis para o controle da dor:
Recursos não farmacológicos
-Métodos psicológicos
-Hipnose
Aplicação muito limitada, e a grande maioria dos processos dolorosos podem ser resolvidos em clinica e com utilização de recursos mais simples. Existem pacientes resistentes à hipnose e poucos dentistas estão preparados para aplicar um método de responsabilidade muito grande em relação à saúde mental do paciente.
Recursos farmacológicos 
-Pré-medicaçãoUtilizada para reduzir o medo e ansiedade, mas pode também trazer excitação motora e desinibição psíquica, nem sempre uteis ao paciente e ao dentista. Existem, entretanto, outros objetivos para a pré-medicação ou medicação pré-operatória como controlar a dor através de analgésicos, prevenir náuseas e vômitos, e reduzir as funções secretoras como preparação para uma cirurgia. Os anestésicos tópicos são muito uteis quando aplicados sobre a mucosa antes de uma anestesia local, modo de uso: utilizar um anestésico não muito concentrado, secar a mucosa antes de aplicar para que a droga não dilua, deixar o anestésico pelo menos 2 minutos. Os anestésicos tópicos em spray requerem maior cuidado pois cobre uma área maior do que a necessária, anestesiando regiões que não interessam e produzindo sensação desagradável á criança.
-Anestesia local
Forma indolor e bem aceita:
1- Preparo psicológico;
2- Conhecimento de anatomia, fisiologia e farmacologia;
3- Escolha do material;
4- Destreza e delicadeza;
5- Boa técnica .
Vantagens:
Paciente cooperando
Interfere muito pouco na fisiologia
Baixa incidência de morbidade
Porcentagem pequena de insucesso
Sem despesa adicional
Alimentação normal
Contra indicações:
Pacientes alérgicos, deficientes intelectuais sem colaboração, cirurgia bucal ultrapassa limites, presença de anomalias, problema de ordem sistêmica.
Cuidados utilizados para anestesia local:
1- Preparar psicologicamente o paciente;
2- Promover estabilização da cabeça e estar atento para antecipar movimentos brutos;
3- Aplicar sempre um tópico antes;
4- Empregar agulhas mais longas do que a profundidade calculada para a injeção;
5- Administrar lentamente o anestésico;
6- Cuidar para que o anestésico preceda ao avanço da agulha;
7- Falar com a criança a fim de desviar a atenção;
8- Avaliar corretamente as anestesias e saber interpretar as reações e informações dadas pela criança;
9- Explicar para a criança que a sensação é transitória.
Materiais necessários:
Anestésico tópico
Seringa carpule
Agulhas: extra curta e curta, longa só em casos específicos
Solução anestésica
Vasoconstritores: 
Reduzem toxicidade do anestésico, aumentam a duração, permite ser usado menos anestésico, aumenta eficácia do anestésico, provoca isquemia.
Tipos: adrenalina (epinefrina), noradrenalina, fenilefrina.
Cuidados aos pacientes anêmicos, diabéticos, hipertireoideos, feocromocitoma e hipersensibilidade ao sal.
Anestesia terminal infiltrativa supraperiostal
Arco superior: dentes decíduos e permanentes
Arco inferior: dentes decíduos antes da erupção dos primeiros molares, pois após a erupção o osso esta mais calcificado e as raízes formadas.
O ponto de eleição para puntura é a região do fundo do vestíbulo e o mais próximo do ápice do dente a ser anestesiado, não devendo atingir o periósteo, região extremamente sensível e o anestésico deve ser depositado lentamente. Em certas ocasiões há necessidade de anestesiar por lingual e palatino. As vezes a agulha toca na crista óssea alveolar, nesses casos recuamos um pouco a agulha e fazemos o trajeto para que ela caminhe em tecido mole. Deve-se esperar de 3 a 5 minutos para iniciar os trabalhos operatórios.
Anestesia regional peterigomandibular
Anestesia para mandíbula em pré molares e molares permanentes e, ainda, molares decíduos. É preciso saber a localização do ligamento pterigomandibular, linha obliqua externa ou borda anterior do ramo ascendente, espinha de Spi ou língula e a relação dessas estruturas com o plano oclusal dos molares decíduos. A seringa deve estar entre o canino e o primeiro molar decíduo do lado oposto ao que se deseja anestesiar e ligeiramente inclinada para baixo, o ponto de eleição da puntura é o espaço retromolar. A superfície oclusal dos molares inferiores, servem de referencia e é localizado com o auxilio do dedo indicador apalpando a língula obliqua externa. A metade da altura da unha corresponde o local da penetração da agulha.
Anestesia do nervo incisivo e mentoniano
Na dentição decídua, o forame mentoniano se localiza entra os ápices das raízes dos primeiros molares, e na dentição mista encontra-se na altura do ápice dos segundos molares.
Anestesia interseptal
Diminui dor do lado palatino ou lingual, anestesia por etapas.
Anestesia terminal infiltrativa circular
Dentes com reabsorção avançada
Anestesia temrinal infiltrativa intraligamentar
Uso raro, complemento da anestesia.
Anestesia do nervo nasopalatino
Usado em cirurgias maiores e região muito sensível, dói.
Anestesia do nervo palatino maior
Na dentição decídua a região de punção será limite palato duro e mole, na dentição mista será na região distal do ultimo dente.
Acidentes e complicações locais das anestesias
Entre os acidentes, os mais comuns são: ulcera traumática, dores pós anestesia, injeção intravascular, infecção local, hematoma, escaras, paralisia temporária, fratura da agulha, reações alérgicas.
Radiologia em odontopediatria
O exame radiográfico avalia e compara diversas fases do crescimento e desenvolvimento dentário craniofacial com a finalidade de diagnosticar sinais de doença, programar tratamentos e prever futuros problemas de oclusão.
Indicações:
Relação dos decíduos com permanentes;
Observação de lesões cariosas;
Detecção de alterações pulpares;
Pesquisa de anomalias dentais, reabsorções, lesões de furca, dentes inclusos e patologias ósseas;
Traumatismos dentário.
Proteção contra radiação
Quanto mais jovem o paciente, maior será a possibilidade de seus tecidos serem lesados pelos efeitos dos raios X, nas meninas, nas quais as células germinativas estão presentes desde o nascimento, se o ovulo afetado for fecundado, o neném poderá nascer com má formação.
Para diminuir a quantidade de radiação primaria e secundaria recebida pelo paciente deve tomar algumas medidas praticas:
1- Usar filmes ultra rápidos, diminuindo o tempo de exposição
2- Utilizar boa técnica na tomara radiográfica para que não haja repetição
3- Em paciente de controle, utilizar só radiografias necessárias
4- Usar avental plumbífero no paciente
Os aparelhos de raios X devem possuir filtros. O clinico e auxiliar devem ser incluídos no sistema de proteção, com uso de avental plumbifero ou barreiras de proteção, deve ser adotada a posição preconizada por Manson-Hing, na qual deve se manter distante no mínimo 1,80 metros da fonte de raios X, a 135° do feixe principal e atrás da cabeça do paciente. Em crianças de pouca idade, onde há necessidade do filme ser segurado, o acompanhante da mesma que deverá segurar.
Requisitos para tomadas radiográficas
Colocamos o paciente confortavelmente na cadeira, e o plano sagital deve ser perpendicular ao plano horizontal, com o paciente olhando para frente.
O plano oclusal é paralelo ao plano horizontal, exceto na técnica periapical para crianças em idade pré-escolar, quando há ligeira variação.
O filme é colocado na boca de tal maneira que sua região central coincida com a região central do que se deseja radiografar. O picote do filme sempre voltado para oclusal. É importante que coloque o filme em boa posição, sua movimentação pode causar náuseas, isso ocorre na região dos molares superiores.
Técnicas intra bucais
Periapical, interproximal, oclusal, modificada.
Técnicas extra bucais
Panorâmica, telerradiografia, tomografia computadorizada, carpal, técnica lateral de Fazzi.
Técnica da bissetriz
Normalmente em crianças de 6, 7 anos ou mais. Para a tomada radiográfica, devemos colocar o paciente em posição, e o cone deve ser dirigido para os ápices dos dentes. Na maxila, deve ser dirigido para linha que representa a linha de Camper, que vai da asa do nariz ao tragus.
Técnica do paralelismo
Colocação da película ao longo eixo do dente, utilizando uma distancia de 40 cm foco-filme. Um grande inconveniente, porem, é que com o aumento da distancia deve-se aumentar o tempo de exposição, assim, há necessidade de usar filmes ultra rápidos para que o aumento de tempo não seja tão grande.
Técnica interproximal
Principal finalidade é a pesquisa de carie. O filme é colocadona asa de mordida, e é preso entre os dentes da maxila e da mandibula e os raios x centrais dirigidos sobre o plano oclusal. Utilizamos um único filme dobrado em seu menor eixo, dessa maneira temos a mesma película a imagem das regiões interproximais de ambos os arcos. Colocar pequena marca no filme para facilitar a identificação.
Técnica periapical
-Região anterior (oclusal)
Colocamos dois filmes periapicais juntos, com as laminas de chumbo voltadas uma para outra. Para região superior, os raios X centrais devem estar numa angulação de 95° e para radiografias da mandíbula, os raios X centrais devem incidir sobre o mento e com ângulo de -35°
-Região posterior
Utilizamos um filme pericapical dobrado e um pedaço de rolo de algodão sob a parte do filme que a criança vai morder de tal maneira que a outra porção fique paralela ao longo eixo do dente. Caso queira pode utilizar um filme periapical normal, sem dobrar. Para esta técnica utilizamos 6 peliculas.
Técnica de Clark
Utilizada na localização de supranumerários ou corpos estranhos no sentido vestíbulo-palatino na maxila. É feito duas tomadas radiográficas, primeiro tomamos uma radiografia na região que nos interessa com os ângulos vertical e horizontal, depos, tomamos uma segunda radiografia com outro filme na mesma posição, mantendo também o ângulo vertical, porem incidindo o feixe central no dente vizinho. Caso o dente ou corpo estranho a ser detectado acompanhe o desvio para o mesmo lado onde desviamos os raios X, na segunda radiografia, é porque esta por palatino e, caso contrario, é porque o corpo esta por vestibular.
Técnica lateral de Fazzi
Esta tomada radiográfica auxilia na visualização vestibulopalatina, em que se observa a relação do dente intruído com a tábua óssea vestibular e o germe do permanente. O filme periapical pode ser mantido em posição pelo responsável, que o apoiará de encontro à face da criança. Note que o filme se encontra na altura da comissura labial. Para auxiliar nesta tomada
radiográfica pode ser utilizado espátula de madeira. O paciente fará a apreensão da 
espátula mordendo-a na haste maior, que ficará paralela ao plano oclusal, na região de caninos e molares decíduos.