Displasia do Desenvolvimento do Quadril

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Tutorial 7: Preocupação do pediatra
1. Conceituar displasia do desenvolvimento do quadril.
O quadril é uma articulação “bola-e-soquete”. Em um quadril normal, a bola na extremidade superior do fêmur encaixa firmemente no soquete, que é parte do grande osso da pelve. Em bebês e crianças com displasia do desenvolvimento (luxação) do quadril (DDQ), a articulação do quadril não se formou normalmente. A bola está solta no soquete e pode ser fácil de deslocar.
DDQ, anteriormente conhecida por luxação congênita do quadril, é um termo genérico que descreve uma ampla faixa de anormalidades anatômicas do quadril, desde a displasia (é um termo generalista utilizado para designar a ocorrência de anomalias relacionadas ao desenvolvimento de um órgão ou tecido, intimamente relacionadas alterações genéticas e agressão continuada) até à luxação (deslocamento de dois ou mais ossos com relação ao seu ponto de articulação normal) da articulação, passando pelos diferentes graus de subluxação da coxofemoral, quer de natureza congênita, ou desenvolvidas nos primeiros meses de vida da criança.
DISPLASIA DO QUADRIL é um termo que denota uma anormalidade no tamanho, na morfologia, na orientação anatômica ou na organização da CABEÇA FEMORAL, na CAVIDADE ACETABULAR ou em ambos. A displasia acetabular é caracterizada pelo acetábulo imaturo, com a cavidade rasa que pode acarretar a subluxação ou a luxação da cabeça femoral.
Na SUBLUXAÇÃO DO QUADRIL, a cabeça femoral está deslocada de sua posição anatômica normal, mas ainda mantém algum contato com a cavidade acetabular. Na LUXAÇÃO DO QUADRIL não ocorre nenhum contato entre a cabeça femoral e a cavidade acetabular.
Denominamos "QUADRIL INSTÁVEL" aquela articulação que se apresenta reduzida, na posição anatômica, mas em que é possível provocarmos a subluxação, ou a luxação da articulação.
2. Etiologia.
A origem e a patogênese da DDQ são provavelmente multifatoriais. Fragilidade anormal dos ligamentos e da cápsula articular estão presentes em pacientes e famílias com displasia de quadril. Efeitos hormonais maternos podem também ser um fator. Fatores mecânicos também estão envolvidos: oligoidrâmnio (líq. aminiótico em níveis baixos) e primogênitos seriam fatores de risco pela redução do espaço uterino acarretando restrição de movimento. Flexão extrema do quadril com extensão dos joelhos, como na apresentação pélvica no parto, tendem a promover o deslocamento da cabeça femoral e levam ao encurtamento e contratura do músculo iliopsoas. 
Os FATORES DE RISCO para a DDQ incluem: sexo feminino, raça branca, primiparidade, mãe jovem, apresentação pélvica ao nascimento, história familiar, oligohidrâmnio, recém-nascido com maiores peso e altura e com deformidades nos pés ou na coluna vertebral.
3. Diagnostico.
A situação ideal é o exame no berçário, ou nos primeiros dias de vida. No recém-nascido e nos bebês o diagnóstico da DDQ é eminentemente clínico e realizado com as manobras de Ortolani e de Barlow.
O SINAL DE ORTOLANI é um teste de redução do quadril, ou seja, quando um recém-nascido com a articulação coxofemoral luxada é examinado, a cabeça femoral é reduzida no acetábulo com a manobra, assim sendo demonstrada a luxação. A manobra é realizada com a criança em decúbito dorsal com os quadris e os joelhos em posição de flexão de 90°, com as coxas em adução e com rotação interna leves. Examinamos um dos quadris de cada vez, com o outro bem estabilizado, em posição de leve abdução. Ao efetuarmos um movimento de abdução dos quadris, podendo ser acompanhado por uma leve rotação externa das coxas, poderemos ter a sensação de um "ressalto" na articulação patológica (às vezes poderemos ter até uma sensação audível desse "ressalto"). O sinal é dito, então, Ortolani positivo. 
O SINAL DE BARLOW é exatamente o oposto, ou seja, é uma manobra provocativa da luxação de um quadril instável. O teste de Barlow determinará o potencial para a luxação do quadril examinado. A coxa do paciente é mantida em ângulo reto com o tronco, em posição de adução; força será exercida pelo joelho da criança em direção vertical ao quadril, em um esforço para deslocar a cabeça femoral do interior do acetábulo. O examinador procura um sinal de "pistonagem" no quadril em exame, que poderá ou não ser acompanhado por "ressalto". Se o quadril é reduzido pela manobra de Ortolani, a cabeça femoral ficará perfeitamente alojada na cavidade acetabular; entretanto, com a flexão do quadril e levando-se a coxa para a posição de adução, a cabeça femoral luxa, podendo ser deslocada posteriormente em relação ao acetábulo, caracterizando, então, o quadril instável. No teste de Barlow, a parte superior do fêmur é mantida entre os dedos indicador e médio e sobre o trocanter maior, e o polegar na região inguinal. A cabeça femoral poderá ser alavancada para dentro e para fora da articulação, confirmando a instabilidade.
A manobra de Ortolani não deverá ser executada com esforço e, sim, com delicadeza e com a criança perfeitamente calma, pois é uma redução do quadril luxado. Uma criança que está agitada dificultará e atrapalhará sobremaneira a realização e a conclusão do exame.
Em poucas semanas, se o quadril permanecer luxado, a limitação da abdução da articulação será evidente e um sinal clínico importante. A ABDUÇÃO MÁXIMA dos quadris do recém-nascido, considerada como normal, tem um valor acima dos 60 graus. Com o crescimento da criança e o quadril luxado, os sinais clínicos tornam-se mais óbvios. Com o passar do tempo, torna-se mais difícil e impossível a redução da luxação pela manobra de Ortolani, passando, então, este sinal a ser negativo. A limitação da abdução torna-se maior.
OBS: Entre os três e os seis meses de idade, a redução do quadril de uma criança acordada poderá ser difícil; por isto, nesta faixa etária não é comum encontrarmos crianças com o sinal de Ortolani positivo. Portanto, neste grupo, a manobra de Ortolani perde o seu valor diagnóstico.
O examinador deve considerar, também, o fato de a criança apresentar "estalidos" quando da realização do exame físico que podem não ser do quadril instável ou luxado.
Um outro sinal tardio é o de GALEAZZI OU DE ALLIS: com a criança deitada e com os joelhos fletidos, eles não estarão na mesma altura, denotando já a diferença de comprimento entre os membros inferiores. Evidentemente este sinal será mais claro nos casos unilaterais. Pode ocorrer, também, assimetria nas pregas glúteas cutâneas, mas isto não é uma constante. 
EXAMES DE IMAGEM
A RADIOGRAFIA CONVENCIONAL tem um valor limitado na confirmação diagnóstica da DDQ nos recém-nascidos, pois as epífises femorais proximais (cabeças dos fêmures) não estão ossificadas até os quatro a seis meses de vida. A radiografia da bacia começará a ser útil para a confirmação da DDQ mais tarde, após os quatro meses de idade da criança. Ressaltamos que o núcleo de ossificação da cabeça femoral será radiograficamente visível a partir do quarto ou sexto mês de vida.
Na avaliação radiográfica para o diagnóstico da DDQ, nos primeiros meses de vida, temos que lançar mão de medidas e sinais indiretos, tais como: linhas dos quadrantes, linha horizontal de Hilgenreiner e linha vertical de Perkins, linha de Shenton e o índice acetabular.
Por outro lado, a ULTRASSONOGRAFIA do quadril do neonato tem um potencial óbvio nas crianças desta faixa etária, pois evidenciará claramente as estruturas cartilaginosas que são precariamente delineadas pela radiografia simples.
4. Tratamento.
Os objetivos do tratamento incluem o diagnóstico o mais precocemente possível, a redução da articulação e a estabilização do quadril em uma posição segura.
Classicamente, dividimos as possibilidades do tratamento de acordo com as diferentes faixas etárias, por ocasião do diagnóstico.
a) Tratamento do recém-nascido até aos três meses de vida
O tratamento é indicado tão cedo o diagnóstico tenha sido realizado. Nesta faixa etária o tratamento é baseado no conceito de que, mantendo-se o posicionamento do quadril reduzido em flexão e em leve abdução, ocorrerá o estímulo necessáriopara o desenvolvimento normal da articulação. Assim, uma vez estabelecido o diagnóstico de instabilidade ou de luxação do quadril, o tratamento será iniciado visando a redução da cabeça femoral na cavidade acetabular e a sua manutenção até a certeza da estabilidade articular.
Inúmeros aparelhos ortopédicos estão disponíveis nos dias de hoje para cumprir o objetivo do tratamento inicial. Atualmente, a órtese mais comumente usada é o SUSPENSÓRIO DE PAVLIK. Esta órtese proporciona a simultânea flexão e abdução da articulação coxofemoral graças às tiras que se unem com relativa facilidade. Se a redução concêntrica não é obtida nas primeiras duas a três semanas de uso do suspensório, esta conduta será abandonada em favor da tração seguida pelas técnicas clássicas de redução do quadril. 
Quando a opção é pelo uso do suspensório, é necessário que a criança seja examinada com frequência para avaliar a correta aplicação do mesmo, geralmente, a cada semana. Em linhas gerais, a criança permanecerá seis a oito semanas usando o aparelho ou, como regra prática, aproximadamente duas vezes o valor da idade em que iniciou o uso do suspensório de Pavlik. Lembramos que o suspensório de Pavlik poderá ser usado até aos quatro ou seis meses de idade da criança.
Em caso de falha com o uso do suspensório a nossa opção é a REDUÇÃO INCRUENTA (redução incruenta de uma luxação é devolver a articulação que está fora do lugar pra seu local de origem através de manobras, sem precisar operar) e a IMOBILIZAÇÃO EM APARELHO GESSADO (precedida ou não por um período de tração) para esta faixa etária.
b) Tratamento dos três meses de vida até a idade da marcha
Nesta faixa etária a maioria dos pacientes com DDQ poderá ser tratada com a REDUÇÃO INCRUENTA (fechada) e a IMOBILIZAÇÃO EM APARELHO GESSADO PELVIPODÁLICO. 
Quando não conseguimos a redução por manobras fechadas, a REDUÇÃO ABERTA (cruenta) está indicada. Assim, as indicações para a redução cruenta são:
1) a cabeça femoral permanece acima da cartilagem trirradiada no exame radiográfico;
2) arco de redução/luxação é menor do que 25° após a tenotomia (secionamento de tendão) dos adutores;
3) a cabeça femoral não entra no acetábulo;
4) a cabeça femoral permanece lateralizada em relação ao acetábulo após quatro semanas de redução parcial; e
5) a redução previamente tentada falhou.
Após o período de imobilização no aparelho gessado, que variará de dois a três meses, o paciente passa a utilizar uma ÓRTESE DE ABDUÇÃO (por exemplo, tipo Milgram) por mais dois a três meses.
A criança com DDQ requer avaliação clínica e radiográfica, com tratamento ortopédico e observação quando indicado, até a maturidade esquelética.
c) Tratamento após a idade da marcha
A abordagem e os tipos de tratamento nas crianças com idades superiores a um ano e meio ou dois anos, são motivo de controvérsia.
Pode ser indicada a tentativa de REDUÇÃO FECHADA (incruenta) ou, então, a REDUÇÃO ABERTA (cruenta) será praticamente obrigatória. Nesta faixa etária, quando do ato operatório, ainda teremos de considerar o encurtamento femoral (ósseo) para permitir a redução articular como, também, as operações com osteotomias complementares na região acetabular (osteotomias tipos Salter, Dega e outras).
O limite de idade para indicação das tentativas de redução do quadril será até os quatro ou cinco anos de vida da criança. Após esta idade, as denominadas operações "de salvamento" da articulação são utilizadas, incluindo as OSTEOTOMIAS PÉLVICAS mais elaboradas e difíceis (tipos Steel, de Chiari, poligonal pélvica e outras) ou pensaremos nas ARTROPLASTIAS TOTAIS DO QUADRIL.
ARTICULAÇÃO DO QUADRIL
A articulação do quadril é a conexão entre o membro inferior e o cíngulo do membro inferior. É uma articulação SINOVIAL ESFERÓIDEA MULTIAXIAL forte e estável. A CABEÇA DO FÊMUR é a esfera e o ACETÁBULO é a cavidade. A articulação do quadril destina-se a garantir estabilidade em uma grande amplitude de movimentos. Depois da articulação do ombro, é a mais móvel de todas as articulações. Na posição de pé, todo o peso da parte superior do corpo é transmitido através dos ossos do quadril para as cabeças e os colos dos fêmures.
· FACES ARTICULARES DA ARTICULAÇÃO DO QUADRIL 
A cabeça redonda do fêmur articula-se com o acetábulo caliciforme do osso do quadril. A cabeça do fêmur forma cerca de dois terços de uma esfera. Exceto pela fóvea da cabeça do fêmur, toda a cabeça é coberta por cartilagem articular, que é mais espessa nas áreas de sustentação de peso. O acetábulo, uma cavidade hemisférica na face lateral do osso do quadril, é formado pela fusão de três partes ósseas. O limbo do acetábulo, proeminente e forte, tem uma parte articular semilunar coberta por cartilagem articular, a face semilunar do acetábulo. O limbo do acetábulo e a face semilunar formam aproximadamente três quartos de um círculo; o segmento inferior ausente do círculo é a incisura do acetábulo.
O lábio do acetábulo é uma orla fibrocartilaginosa fixada ao limbo do acetábulo que aumenta em quase 10% a área articular do acetábulo. O ligamento transverso do acetábulo, uma continuação do lábio, transpõe a incisura do acetábulo. Em razão da altura do limbo e do lábio, mais da metade da cabeça do fêmur encaixa-se no acetábulo. Assim, durante a dissecção, a cabeça do fêmur tem de ser separada do limbo do acetábulo para permitir a desarticulação. No centro, uma parte não articular profunda, denominada fossa do acetábulo, é formada principalmente pelo ísquio. Essa fossa tem paredes finas (frequentemente translúcida) e é contínua na parte inferior com a incisura do acetábulo. As faces articulares do acetábulo e da cabeça do fêmur coincidem melhor quando o quadril está fletido a 90°, abduzido a 5° e rodado lateralmente 10° (a posição na qual o eixo do acetábulo e o eixo da cabeça e colo do fêmur estão alinhados), que é a posição quadrúpede! Em outras palavras, ao assumir a posição ortostática, sacrificou-se um grau relativamente pequeno de estabilidade articular para maximizar a sustentação de peso. Mesmo assim, a articulação do quadril é nossa articulação mais estável, graças também à sua arquitetura esferóidea completa (profundidade da cavidade); à resistência de sua cápsula; e às fixações de músculos que atravessam a articulação, muitos dos quais estão localizados a alguma distância do centro do movimento.
· CÁPSULA DA ARTICULAÇÃO DO QUADRIL 
As articulações do quadril são revestidas por CÁPSULAS ARTICULARES FORTES, formadas por uma camada fibrosa externa (cápsula fibrosa) frouxa e uma membrana sinovial interna. Na parte proximal, a camada fibrosa fixa-se ao acetábulo, na região imediatamente periférica ao limbo do acetábulo, no qual se fixa o lábio, e ao ligamento transverso do acetábulo. Na região distal, a camada fibrosa fixa-se no colo do fêmur apenas anteriormente na linha intertrocantérica e na raiz do trocanter maior. Na parte posterior, a camada fibrosa cruza o colo proximal à crista intertrocantérica, mas não está fixada nela. A maioria das fibras da camada fibrosa da cápsula segue um trajeto espiral do osso do quadril até a linha intertrocantérica, mas algumas fibras profundas seguem circularmente ao redor do colo, formando a ZONA ORBICULAR. Partes espessas da camada fibrosa formam os ligamentos da articulação do quadril, que seguem em trajeto espiral da pelve até o fêmur. A extensão espirala ainda mais os ligamentos e fibras espirais, constringindo a cápsula e aproximando a cabeça do fêmur do acetábulo. A camada fibrosa ajustada aumenta a estabilidade da articulação, mas restringe a extensão da articulação a 10 a 20° em relação à posição vertical. A flexão retifica cada vez mais os ligamentos e fibras espiralados. Isso permite considerável flexão da articulação do quadril com mobilidade crescente. 
Dos três ligamentos intrínsecos da cápsula articular abaixo, é o primeiro que reforça e fortalece a articulação: Anterior e superiormente, há o forte LIGAMENTO ILIOFEMORAL em forma de Y, que se fixa à espinha ilíaca anteroinferior e ao limbo do acetábulo na parte proximale à linha intertrocantérica na parte distal. Considerado o mais forte do corpo, o ligamento iliofemoral impede especificamente a hiperextensão da articulação do quadril durante a postura ereta, atarraxando a cabeça do fêmur no acetábulo pelo mecanismo descrito anteriormente Anterior e inferiormente, há o LIGAMENTO PUBOFEMORAL, que se origina da crista obturatória do púbis, segue em sentido lateral e inferior e se une à camada fibrosa da cápsula articular. Esse ligamento une-se à parte medial do ligamento iliofemoral e é tensionado durante a extensão e a abdução da articulação do quadril. O ligamento pubofemoral impede a abdução excessiva da articulação do quadril. Posteriormente, há o LIGAMENTO ISQUIOFEMORAL, que se origina da parte isquiática do limbo do acetábulo. O mais fraco dos três ligamentos, espirala-se em sentido superolateral até o colo do fêmur, medial à base do trocanter maior. Os ligamentos e músculos periarticulares (os rotadores medial e lateral da coxa) têm um papel fundamental na manutenção da integridade estrutural da articulação. Os músculos e ligamentos puxam a cabeça do fêmur medialmente em direção ao acetábulo e, desse modo, alcançam um equilíbrio mútuo. Os flexores mediais, em posição anterior, existem em menor número, são mais fracos e têm menor vantagem mecânica, enquanto os ligamentos anteriores são mais fortes. Em contraposição, os ligamentos são mais fracos posteriormente, onde os rotadores mediais são abundantes, mais fortes e têm maior vantagem mecânica. 
Em todas as articulações sinoviais, a membrana sinovial reveste as faces internas da camada fibrosa e todas as superfícies ósseas intracapsulares não revestidas por cartilagem articular. Assim, na articulação do quadril, onde a camada fibrosa se fixa ao fêmur distante da cartilagem articular que cobre a cabeça do fêmur, a membrana sinovial da articulação do quadril é refletida proximalmente ao longo do colo do fêmur até a margem da cabeça do fêmur. Existem pregas sinoviais (retináculos) longitudinais na membrana que cobre o colo do fêmur. As artérias retinaculares subsinoviais (ramos da artéria circunflexa femoral medial, e algumas da artéria circunflexa femoral lateral) que irrigam a cabeça e o colo do fêmur seguem dentro das pregas sinoviais. O ligamento da cabeça do fêmur, basicamente uma prega sinovial que conduz um vaso sanguíneo, é fraco e tem pouca importância no fortalecimento da articulação do quadril. A extremidade larga fixa-se nas margens da incisura do acetábulo e no ligamento transverso do acetábulo; a extremidade estreita fixa-se na fóvea da cabeça do fêmur. Em geral, o ligamento contém uma pequena artéria para a cabeça do fêmur. Um corpo adiposo preenche a parte da fossa do acetábulo não ocupada pelo ligamento da cabeça do fêmur. Tanto o ligamento quanto o corpo adiposo são cobertos por membrana sinovial. A natureza maleável do corpo adiposo permite que mude de formato para acomodar as variações na congruência da cabeça do fêmur e do acetábulo, bem como alterações na posição do ligamento da cabeça durante os movimentos articulares. A protrusão sinovial além da margem livre da cápsula articular até a face posterior do colo do fêmur forma uma bolsa para o tendão do músculo obturador externo. 
· MOVIMENTOS DA ARTICULAÇÃO DO QUADRIL 
Os movimentos do quadril são flexão–extensão, abdução–adução, rotação medial–lateral e circundução. Os movimentos do tronco nas articulações do quadril também são importantes, como aqueles que ocorrem quando a pessoa levanta o tronco partindo da posição de decúbito dorsal durante exercícios abdominais ou quando mantém a pelve nivelada tendo um pé fora do solo.
O grau de flexão e extensão possível na articulação do quadril depende da posição do joelho. Se o joelho estiver fletido, relaxando os músculos isquiotibiais, a articulação do quadril pode ser ativamente fletida até a coxa quase alcançar a parede abdominal anterior, e pode chegar até ela por meio de flexão passiva adicional. Nem todo esse movimento ocorre na articulação do quadril; parte dele resulta da flexão da coluna vertebral. Durante a extensão da articulação do quadril, a camada fibrosa da cápsula articular, sobretudo o ligamento iliofemoral, está tensa; portanto, o quadril geralmente só pode ser estendido um pouco além do eixo vertical, exceto pelo movimento da pelve óssea (flexão das vértebras lombares). A partir da posição anatômica, a amplitude de abdução da articulação do quadril geralmente é um pouco maior do que a de adução. É possível obter 60° de abdução quando a coxa está estendida na articulação do quadril, e mais ainda quando está fletida. A rotação lateral é muito mais forte do que a rotação medial. Os principais músculos que movimentam a articulação do quadril são apresentados na Figura 5.83B. Observe que: O músculo iliopsoas é o mais forte flexor do quadril. Além de sua função como adutor, o músculo adutor magno também atua como flexor (parte anterior ou aponeurótica) e extensor (parte posterior ou do jarrete). Vários músculos participam da flexão e adução (pectíneo e grácil, bem como os três músculos “adutores”). Além de abdução, as partes anteriores dos músculos glúteos médio e mínimo também fazem rotação medial. O músculo glúteo máximo atua como extensor primário da posição fletida para a posição ereta (de pé), e a partir desse ponto em sentido posterior, a extensão é feita principalmente pelos músculos do jarrete. O músculo glúteo máximo também é um rotador lateral.
· VASCULARIZAÇÃO DA ARTICULAÇÃO DO QUADRIL 
As artérias que suprem a articulação do quadril são: As artérias circunflexas femorais mediais e laterais, que geralmente são ramos da artéria femoral profunda, mas às vezes são ramos da artéria femoral; O ramo acetabular da artéria obturatória de tamanho variável. A principal vascularização da articulação do quadril provém das artérias retinaculares que são ramos das artérias femorais circunflexas. As artérias retinaculares originadas da artéria femoral circunflexa medial são mais abundantes, levando mais sangue para a cabeça e o colo do fêmur porque podem passar sob a margem posterior não fixada da cápsula articular. As artérias retinaculares originadas da artéria circunflexa femoral lateral precisam atravessar o espesso ligamento iliofemoral e são menores em tamanho e número. 
· INERVAÇÃO DA ARTICULAÇÃO DO QUADRIL 
A lei de Hilton afirma que os nervos responsáveis pela inervação dos músculos que transpõem determinada articulação e nela atuam também inervam essa articulação. Os ramos articulares originam-se de ramificações intramusculares dos ramos musculares e diretamente dos nervos nomeados. O conhecimento da inervação dos músculos e de sua relação com as articulações permite deduzir a inervação de muitas articulações. As possíveis deduções sobre a articulação do quadril e suas relações musculares são: Músculos flexores inervados pelo nervo femoral passam anteriormente à articulação do quadril; a face anterior da articulação do quadril é inervada pelo nervo femoral (diretamente e por meio de ramificações articulares dos ramos musculares para os músculos pectíneo e reto femoral). Os músculos rotadores laterais seguem inferior e posteriormente à articulação do quadril; a face inferior da articulação é suprida pelo nervo obturatório (diretamente e por meio de ramificações articulares do ramo muscular para o músculo obturador externo), e a face posterior é inervada pelo nervo para o músculo quadrado femoral. Os músculos adutores inervados pelo nervo glúteo superior passam superiormente à articulação do quadril; a face superior da articulação é inervada pelo nervo glúteo superior. 
A dor percebida como proveniente da articulação do quadril pode induzir a erro porque pode ser referida da coluna vertebral.