Doenças exantemáticas

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MEDCURSO: Pediatria 28/10/2020
Aula 11: Doenças Exantemáticas
1. Sarampo
a) Conceitos iniciais 
· Agente: Morbillivirus da família Paramyxoviridae 
· Transmissibilidade: aerossóis – nesse tipo de transmissão, o agente é eliminado nas secreções respiratórias do paciente contaminado e as partículas ficam suspensas no ar, podendo ser transportadas por correntes aéreas taxa de transmissão de 90% em pacientes suscetíveis (não vacinados, sem anticorpos)
· Período de transmissão: 6 dias antes e até 4 dias após o início do rash 
· Período de maior transmissão: 2 dias antes até 2 dias após o rash 
· Período de incubação: 8-12 dias = é o período no qual já se está infectado e o microrganismo está se multiplicando em algum tecido, mas o paciente encontra-se assintomático
Obs.: doenças exantemáticas virais costumam ter período de incubação de 1-3 semanas. 
b) Manifestações clínicas 
1- Fase prodrômica 
· Sintomas respiratórios: febre, tosse, coriza
· Conjuntivite com fotofobia
· Enantema: sinal de Koplik (patognomônico) = manifestação em superfície mucosa, lesões brancacentas com halo de hiperemia 
2- Fase exantemática 
· Erupção cutânea: exantema maculopapular morbiliforme – lesões eritematosas exuberantes 
· Início: pescoço, atrás da orelha, face – acompanha a linha de implantação do cabelo
· Progressão: craniocaudal 
· Descamação furfurácea: ocorre quando as lesões desaparecem, parecendo uma “farinha” 
· A criança permanece tossindo: última manifestação a melhorar
O exantema morbiliforme é aquele em que há pele sã de permeio. 
c) Complicações 
1- Otite média aguda: OMA
· Complicação mais comum
2- Pneumonia
· Principal causa de óbito 
· Pode ser pelo próprio vírus do sarampo ou bacteriana complicando o quadro de sarampo
· Criança que vem piorando desde o início da doença: maior probabilidade de pneumonia pelo sarampo
· Criança que estava melhorando inicialmente e volta a piorar: maior probabilidade de pneumonia bacteriana
3- Encefalite 
· Alta letalidade: muitas sequelas 
· Muito mais grave que a pneumonia: a pneumonia acaba sendo a principal causa de morte por ser mais comum
· Complicação no momento da doença
4- Panencefalite esclerosante subaguda
· Acontece vários anos após a infecção inicial pelo sarampo 
· Nesse caso o vírus permanece em células do SNC
· Doença degenerativa fatal 
d) Tratamento
· Vitamina A: deficiência de vitamina predispõe a evolução para um quadro de maior gravidade e pacientes infectados consomem vitamina A – 2 doses: no dia do diagnóstico e no dia seguinte
· Pacientes internado: isolamento para aerossol 
e) Prevenção 
· Pré-exposição: imunização 
· Pós-contato: vacinação de bloqueio até 72h após contato, a partir dos 6 meses / Ig até 6º dia para pacientes que não podem ser vacinados = imunodeprimidos, grávidas suscetíveis e < 6 meses
· Doença de notificação imediata
Obs.: vacina entre 6-12 meses NÃO é considerada para rotina (dose 0) no primeiro ano de vida tem AC materno, que pode interferir na resposta vacinal. 
2. Rubéola 
a) Conceitos iniciais 
· Agente: Rubivirus/Togaviridae
· Transmissibilidade: eliminação do vírus nas secreções 5-7 dias antes e 5-7 dias após o exantema – menor transmissibilidade em comparação ao sarampo
· Incubação: 14-21 dias
b) Manifestações clínicas
1- Fase prodrômica
· Sintomas catarrais leves, febre baixa
· Manifestações parecidas com as do sarampo 
· Linfadenopatia em topografias peculiares: retroauricular, cervical e occipital ANTECEDENDO A ERUPÇÃO
2- Fase exantemática
· Enantema: manchas de Forschheimer (a rubéola é o sarampo alemão) = lesões róseas no palato do paciente
· Exantema maculopapular rubeoliforme: coloração menos exubarente em comparação às do sarampo
· Início: face e progressão craniocaudal 
c) Complicações 
1- Artropatia 
· Principalmente em adolescentes do sexo feminino
· Artrite ou artralgia
2- Síndrome da rubéola congênita
d) Tratamento
· Imunização: profilaxia pré-exposição 
· Pós-contato: vacinação de bloqueio até 72h (semelhante ao sarampo)
3. Exantema súbito 
a) Conceitos iniciais 
· Uma das doenças exantemáticas mais comuns da infância 
· Também chamado de roséola
· Agente: Herpesvirus humano 6 (ou 7) – esses vírus causam uma infecção inicial e depois permanecem latentes no organismo infectado 
· Idade: lactentes – mais comum a partir dos 6 meses, quando os babies deixam de ter anticorpos maternos 
· Causa importante de febre em crianças sem sinal de localização
· Transmissibilidade: desconhecida – 95% da população é contaminada por esse vírus e de tempos em tempos as pessoas eliminam os vírus 
· Incubação: 5-15 dias
b) Manifestações clínicas
1- Fase prodrômica 
· Febre alta: some em crise – desaparece de uma hora para outra 
2- Fase exantemática
· Lesões maculopapulares: enquanto a febre vai desaparecendo, o exantema vai surgindo 
· Início: tronco
· Progressão: face e região proximal dos membros 
Obs.: febre que desaparece em lise – desaparece aos poucos, gradativamente. 
c) Complicação
1- Crise febril
· Uma das principais complicações
· Convulsão ainda na fase prodrômica 
4. Eritema infeccioso: “quinta doença”
a) Conceitos iniciais 
· Agente: Parvovírus B19 
· Transmissibilidade: 15-30% e não transmite na fase exantemática 
· Incubação: 16-17 dias – infecta os precursores da eritropoiese e a interrompe por alguns dias 
b) Manifestações clínicas 
1- Fase prodrômica 
· Inexistente ou inespecífica
· Febre, cefaleia, coriza: duram poucos dias e desaparecem 
· Em geral, não é possível identificar essas manifestações 
Antes do exantema, o paciente fica assintomático por alguns dias. Não é tão simples estabelecer uma linha temporal. Quando o paciente tem o exantema, ele não transmite mais o vírus.
2- Fase exantemática 
· 1ª fase: eritema facial – face esbofeteada 
· 2ª fase: progressão rápida para tronco e membros, aspecto rendilhado ou reticular e poupa palmas/plantas
· 3ª fase: exantema recidivante por 1-3 semanas após luz solar, calor, exercício, estresse 
c) Parvovírus e Doença hemolítica 
· Crise aplástica: acontece na fase de viremia (são contagiosas)
· Uma das causas de crise anêmica nas crianças com anemia falciforme 
· Laboratório: crise anêmica + reticulocitopenia 
d) Outras complicações
· Infecção fetal: hidropsia fetal não-imune (anemia + miocardite) 
· Síndrome papular-purpúrica em luvas e meias: lesões eritematosas principalmente em extremidades 
5. Varicela 
a) Conceitos iniciais 
· Agente: Vírus varicela-zóstes – família dos Herpes vírus 
· Transmissibilidade: transmissão por aerossol, girando em torno de 80-90% em pacientes suscetíveis até todas as lesões virarem crostas 
· Período de transmissão: começa a eliminar os vírus nas secreções cerca de 48h antes do início do exantema e permanece contagiando durante toda a fase de viremia 
· Incubação: 10-21 dias 
Enquanto o vírus permanece na circulação, vão surgindo novas lesões. Então, quando TODAS as lesões viraram crostas, a viremia chegou ao fim. 
b) Manifestações clínicas
1- Fase prodrômica 
· Febre, cefaleia, dor abdominal 
· Nas crianças não é muito comum
2- Fase exantemática 
· Manifestações gerais: febre, mal-estar
· Erupção cutânea vesicular pruriginosa
· Início: couro cabeludo, face e tronco
· Progressão: centrífuga – sai do centro e vai para extremidades e distribuição centrípeta (muito mais lesão no centro em comparação às periferias) 
· Pústula faz parte da evolução da lesão 
· Polimorfismo regional: em uma mesma região do corpo, há lesões em vários estágios evolutivos diferentes 
c) Complicações
1- Infecção bacteriana secundária 
· Complicação mais comum
· Agentes: GAS (estreptococo do grupo A) e S. aureus 
· Persistência da febre, cicatriz, hiperemia mais exuberante ao redor da lesão 
2- Varicela progressiva 
· Viremia não é contida
· Há lesão de vísceras e surgimento contínuo de novas lesões
· Lesões com aspecto hemorrágico
· Tipicamente identificadoem pacientes imunodeprimidos 
3- Varicela congênita
· Gestante se infecta pelo vírus varicela com < 20 semanas de gestação 
· Hipoplasia dos membros + lesões cicatriciais 
4- Neurológicas
· Encefalite 
· Ataxia cerebelar aguda: complicação neurológica mais frequente pela infecção do vírus varicela 
d) Tratamento 
1- Aciclovir VO: vai ser indicado principalmente para pacientes que possuem maiores chances de complicações e quadros mais graves 
· ≥ 12 anos 
· Criança que for 2º caso no mesmo domicílio: tende a ser mais grave 
· Doença pulmonar/cutânea 
· Corticoide em dose não imunossupressora 
· Crianças que fazem uso crônico de AAS
2- Aciclovir IV: para pacientes com risco muito grande da forma muito grave ou pacientes com a forma grave da doença
· Imunodeprimidos 
· Recém-nascidos? RN que desenvolveu varicela no período neonatal
· Varicela progressiva 
e) Prevenção 
· Pré-contato: imunização 
· Pós-contato
· Vacina até o 5º dia após a exposição (vacinação de bloqueio) e pode ser feita a partir dos 9 meses 
· Vacinação de bloqueio MS: bloqueio hospitalar (contenção de surto), creche ou escola com crianças < 7 anos 
· Imunoglobulina específica até o 4º dia (96h): indivíduos suscetíveis com grandes chances de desenvolverem forma grave = imunodeprimidos, grávidas, RN prematuro*, RN de mulher com varicela de 5 dias antes até 2 dias após o parto, crianças < 9 meses hospitalizados 
RN prematuro: < 28 semanas SEMPRE recebe, se > 28 semanas só recebe se mãe não teve varicela anteriormente. 
6. Escarlatina
a) Conceitos iniciais 
· Streptococcus pyogenes: estroptococos do grupo A com exotoxina pirogênica (eritrogênica)
· Incubação: 2-5 dias 
b) Clínica
1- Fase prodrômica
· Febre, vômitos, dor abdominal, faringite
· Sintomas semelhantes da faringite estreptocócica 
· Enantema: língua em morango ou framboesa 
· Mais comum em > 5 anos 
2- Fase exantemática
· Lesões micropapulares eritematosas: pele áspera, aspecto em lixa 
· Início: pescoço 
· Progressão: crânio-caudal rápida 
· Achados características: sinal de Pastia (acentuação do exantema em áreas flexoras), sinal de Filatov (palidez perioral) 
· Descamação laminar ou lamelar (extremidades): é mais grosseira 
7. Mononucleose infecciosa
a) Conceitos iniciais 
· Agente: Vírus Epstein-Barr – família do Herpes vírus 
· Transmissão: contato íntimo oral (doença do beijo) 
· Incubação: 30-50 dias 
b) Manifestações clínicas
· Faringite semelhante à estreptocócica: exsudativa
· Fadiga 
· Linfadenopatia generalizada: epitroclear é característica
· Esplenomegalia: pode estar relacionada à ruptura esplênica 
· Sinal de Hoagland: edema palpebral 
· Exantema após uso de amoxicilina 
c) Avaliação complementar
· Linfocitose com atipia linfocitária 
· Sorologia: pesquisa de anticorpos heterofilos (> 4 anos) e sorologia específica 
AC heterofilos são aqueles capazes de se ligarem em hemácias de outra espécie animal (aglutinação) e são inespecíficos. É mais significativo em crianças > 4 anos, as menores produzem em menores quantidades.