Eletrocardiograma normal

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Patrícia Miranda- MEDICINA 
 
 
 
 
ONDA P 
O impulso cardíaco deriva do nodo sinoatrial (marca passo do coração). Em condições normais 
é ele o responsável pelo início do estímulo elétrico. O nodo sinoatrial não é o único responsável 
por liberar descargas rítmicas para inicio de despolarização do miocárdio, em condições 
patológicas, por exemplo, essas descargas podem ser geradas pelo novo A-V ou nas fibras de 
Purkinje (chamado também de marca- passo ectópico). 
Durante a despolarização e contração atrial, eletrodos colocados sobre a superfície corporal 
registram um pequeno surto de atividade elétrica que dura uma fração de segundo 
(aproximadamente 0,12s) com voltagem entre 0,1 a 0,3milivolts em um ECG com calibração e 
velocidades padrões. Essa é a onda P, que é registro da disseminação da despolarização pelo 
miocárdio atrial do início ao fim. A onda P é produzida pelos potencias elétricos quando os átrios 
se despolarizam (através do estímulo do nosso sinoatrial), antes de da contração atrial começar. 
A onda P sinusal deve ser positiva na maioria das derivações de parede inferior (DII, DIII e aVF) 
e lateral alta (DI e aVL), o que indica um ritmo que surgiu no átrio direito. 
Anatomicamente falando o átrio direito é onde se encontra o no- sinoatrial, então lá se inicia a 
despolarização do coração, após a despolarização do átrio D a indução chega ao AE. O somatório 
dessas duas ondas formam a amplitude P. Sua duração é mais dependente do AD, porém a 
amplitude dependerá das duas ondas. (Como o nó AS está localizado no átrio direito, esse 
começa a se despolarizar antes do átrio esquerdo e também termina mais cedo. Portanto, a 
primeira parte da onda P representa, predominantemente a despolarização do átrio direito e a 
segunda parte representa a despolarização do átrio esquerdo. ) 
 
 
Pode-se dividir a despolarização atrial em 3 etapas (somando tudo da em torno de 0,12s/ três 
quadrados pequenos). 
1. Ativação exclusiva do AD (duração média de 0,3s) 
Eletrocardiograma normal 
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2. Ativação conjuntiva da parte final do AD, do septo e do início do AE (duração média de 
0,04s). 
3. Ativação exclusiva do AE (duração média de 0,02s). 
 
As três coisas de principal observação: 
Avaliar duração: <12s(três quadrados). 
Avaliar amplitude: ate 0,25 mv(2,5 quadrados pequenos) 
Morfologia: na maioria das derivações POSITIVA 
Importância clinica: 
Avaliar se o ritmo é sinusal ou não. 
Avaliar sinais de sobrecarga atrial direta e/ou esquerda. 
Podem sugerir patologias como valvopatia mitral, tricúspide, hipertensão pulmonar e 
sistêmica severas. 
Se ausente, pode-se haver presença de fibrilação atrial ou flutter atrial. 
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- Em casos onde o nó sinusal esteja gerando todos os estímulos elétricos que ativam os átrios 
mas que, por algum problema, quando estes estímulos chegam ao nó AV ele simplesmente não 
conseguem passar para os ventrículos. É como se houvesse uma barreira física a este fluxo. 
Nesse caso teríamos ondas P com morfologia sinusal, de mesma morfologia, mas não estariam 
estimulando os ventrículos na sequência. Nesse caso, teríamos ondas P dissociadas dos 
complexos QRS. 
 
 
 
 
Eletro 1 
Patrícia Miranda- MEDICINA 
 
INTERVALO PR/RT 
• Nem sempre o complexo vai apresentar onda R* 
Por último (na avaliação do item onda P), analisaremos o intervalo PR que é medido do início da 
onda P até o início do complexo QRS. 
Ao final da despolarização atrial e passagem dos estímulos para o ventrículo essa onda sofre um 
retardo . Esse retardo fisiológico na condução é essencial para permitir que os átrios terminem 
a sua contração antes que os ventrículos comecem a se contrair. Permitindo que os átrios 
esvaziem completamente o seu volume sanguíneo dentro dos ventrículos antes que estes se 
contraiam. NO ECG isso apresenta um espaço “silencioso”. 
O intervalo normal é de 120 a 200ms (3-5mm ou a 3 a 5 quadrados menores). É mais curto em 
crianças e com o aumento da frequência cardíaca. 
 
Importância clinica: 
 Avaliar presença de bloqueio atrioventricular. 
Avaliar infra desnivelamento- pode sugerir pericardite quando associado a outros 
achados. 
Avaliar síndrome de pre excitação(PR curto). 
 
- Como saber se o ritmo é sinusal? Ritmo. (Sempre faça “As quatro perguntas”) 
1. Há ondas P normais presentes? 
2. Os complexos QRS são largos ou estreitos? Devem ser sempre estreitos 
3. Qual é a relação entre as ondas P e os complexos QRS? As ondas P sempre antecedem 
complexo QRS 
4. O ritmo é regular ou irregular? 
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COMPLEXO QRS 
Duração 50-100milisegundos 
Voltagem: 1,0 a 1,5mv contando desde o pico da onda R até o ponto mais baixo da onda S 
O eixo normal dos complexos se situam entre +90 e -30, que corresponde a uma 
predominância de positividade nas derivações DI e aVF (eixo entre 0 e +90, ou positividade em 
DI, com negatividade em aVF (eixo entre 0 e +90), ou positividade em DI, com negatividade em 
aVF, porém predominância de positividade em derivações DIII (eixo de 0 e -30°) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A condução elétrica passa do nó AV para o feixe de His indo até as fibras de purkinje, 
depois essa corrente elétrica passa para as células do miocárdio ventricular. Ao chegar no 
miocárdio ventricular a corrente elétrica leva a despolarização até as células ventriculares. Essa 
despolarização ocasiona a contração do ventrículo. 
 
Abaixo teremos a representação normal do complexo QRS no eixo vertical 
Se apresentar o intervalo PR curto, devemos pensar em um ritmo ectópico atrial ou em pré-
excitação (wolff- Parkinson-white). Lembrando que para caracterizar a síndrome de Wolff-
Parkison- White deve haver sintomas, e que o PR curto é somente uma das características 
dessa síndrome (para WPW manifesto, deve haver também onda delta, QRS alargado e 
alterações de repolarização). 
Se o intervalo PR estiver longo, devemos pensar em atraso na condução atrioventricular do 
estímulo. (isso foi visto em P em eletro 1). 
 
 
Onda Q: primeira deflexão NEGATIVA 
Corresponde ao veto de despolarização septal 
Onda R: Primeira deflexão POSITIVA 
Corresponde ao veto resultante da 
despolarização das paredes livre dos ventrículos 
Ondas S: Deflexão NEGATIVA após a onda R 
Corresponde à despolarização das regiões basais 
dos ventrículos. 
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Relembrando: Como já foi visto anteriormente no exemplo da ambulância. Quando ela se 
afasta do observador a representação é negativa, quando se aproxima é positiva e quando o 
observado se apresenta em região medial tem-se a representação positiva e negativa. Aqui em 
QRS será parecido. 
 
 
 
O QRS pode ter predomínio negativo, positivo ou isodifasica (onde onda positiva e negativa 
possuem a mesma distância), contudo, pode-se ainda apresentar uma onda muito pequena ou 
muito achatada chamada de isoelétrica (pode ser mais positiva ou mais negativa, porém, está 
próxima a linha de base). 
Essa representação é importante para avaliarmos os eixos elétricos, nele podemos observar 
desvios que vão ser características de algumas doenças coranarianas. 
O eixo normal de um individuo adulto vária de -30 a +90° 
Comportamento do eixo QRS 
NEGATIVO ISODIFÁSICO 
POSITIVO 
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O complexo QRS na sua representação apresenta letras pequenas e letras grandes. 
GS: não tem R então formou-se um grande qs, geralmente associada a necrose 
qRSR’S’- bloqueio. 
Tipos de complexos QRS, que podem ser monofásicos, bifásicos, trifásicos, a depender da 
quantidade de ondas em cada complexo. Os detalhes das amplitudes são variáveis. A 
nomenclatura em maiscula e minúscula é baseada na onda prevalente, que será a maiúscula. As 
ondas positivas são sempre ondas R e as negativas são ondas Q e/ou S. 
Por padronização, a primeira onda negativa de um complexo QRS é denominadade onda “q”. 
Se a primeira onda for positiva, será denominada de onda “r”. Após uma onda positiva, se 
houver onda negativa esta será denominada de onda “s”. Se for apenas negativa, é padronizada 
a denominação de “QS”. A onda dominante do complexo será descrita com letra maiúscula. 
 
Representação do complexo QRS no eixo horizontal: 
 
Nas derivações do plano frontal (v1 a V6), os complexos QRS normais podem ser 
predominantemente negativos em V1, porém vão aumentando a sua positividade a medida que 
se aproximam de V6, onde tendem a ser praticamente positivos. É importante ainda avaliar a 
predominância de positividade em derivações de mesma parede, no sentido de afastar zonas 
eletricamente inatas. 
 
 
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De acordo com a localização do eletrodo no decorrer do tórax teremos a inscrição com complexo 
horas com mais predomínio de R e horas com mais predomínio de S, isso é normal. Nas 
precordiais ela começa com predomínio de muito S em ventrículo e depois diminuindo até muito 
R (Septo e depois ventrículo E). Essa variação da morfologia vai de acordo com a localização pela 
qual estou observando. 
 
 
INTERVALO QT 
Atividade elétrica ventricular inicio do QRS ao termino da onda T 
Qual a importância? O aumento do intervalo QT pode predispor a arritmias graves, como 
torsades de points: 
SEGUE AS PRINCIPAIS CAUSAS: 
QT LONGO QT CURTO 
- HIPOCALCEMIA HIPERCALCEMIA 
- HIPOMAGNESEMIA -HIPERTEMIA 
- ISQUEMIA MIOCARDICA - ACIDOSE 
Sai de um grande S para um 
grande R no final. 
IMPORTÂNCIA CLINICA DO QRS 
- Avaliar a presença do bloqueio 
de ramo 
- Avaliar presença de áreas 
eletricamente inativas que 
sugerem infarto prévio 
-Avaliar sinais de sobrecarga 
ventricular 
-Avaliar pré-excitação 
 
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- MEDICAMENTOS - USO DE DIGITALICOS 
- CONGÊNITA CONGÊNITA 
 
Na COVID pudemos perceber uma maior preocupação com o intervalo QT devido o uso de 
alguns medicamentos para tratamento como hidróxido de cloroquina e azitromicina que são 
fármacos que podem causar o aumento do intervalo. 
Outros medicamento como amiodarona também pode provocar esse aumento, por isso é de 
extrema necessidade avaliar o intervalo QT do paciente antes de iniciar um tratamento com 
tais fármacos. 
• Devemos evitar fazer o calculo do intervalo QT quando: 
-Ocorre fibrilação atrial ou quando não é possível delimitar o final da onda T. 
• Cálculos. 
 Existem diversos cálculos utilizados o mais conhecido é o de Bazett: 
Geralmente é utilizado a fc do paciente se encontra normal 
 
 
 
 
 
Contudo, algumas literaturas trazem que a formula de Bazett pode se apresentar menos 
consistentes no caso de Fc<60 ou> 100bom. 
Com isso o mais indicado 
Para calcular, utiliza-se o maior intervalo QT observado geralmente presente em VII e VIII 
 
Para pacientes com taquiarritmias ou bradcardias pode-
se usar: 
 
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FACILITANDO 
 
 
 
 
1º olhe DII longo: veja se a metade dividi certinho 
2º visualize DII E V2 
Aqui para o cálculo utilizamos o DII 
-QT corrigido (QTc) pela formula de Bazzet, onde: intervalo (numero de 
quadradinhos sobre a raiz quadrada de intervalo entre erres.) 
- 400 ms ou 40 s em adultos, correspondente de 9 a 10 quadradinhos. Em taquiarritmias é 
encurtado. 
Ele corresponde a toda a atividade elétrica do ventrículo, pois representa a despolarização 
do ventrículo QRS e a sua repolarização (segmento ST e onda T). 
 
 
 
• HOMENS: 450 ms 
• MULHERES: 470 ms 
• CRIANÇAS: > 340 ms a 460 ms. 
TRACE UMA LINHA BEM NO MEIO DE 
DOIS INTERVALOS RR. SE A ONDA P 
ULTRAPASSAR A LINHA É NECESSÁRIO 
MEDIR O QT. 
SE NÃO ULTRAPASSAR, PODEMOS 
CONSIDERAR QT NORMAL 
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Formula de holdges: 
Conte os quadradinhos de QT e de R-R 
QT aproximadamente 18 
R-R aproximadamente 30. 
Fc=52 bpm 
 
 
Se o eletro estiver em 25mm/s: O calculo da Fc será: 1500/R-R 
QT= numero de quadradinhos em intervalo QTx 0,04s. 
 
REPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR 
 
• COMPOSTO POR 
- Ponto J: Ponto final do QRS em sua interseção com o segmento ST. É útil para o diagnóstico 
dos desníveis do segmento ST. O ponto J deve estar no nível da linha isoelétrica de base do 
traçado. 
 
Suas alterações é o sinal mais importante do padrão de repolarização precoce, permitindo 
realizar o diagnóstico embora não exista elevação de ST. 
O ponto J quando apresenta uma onda, também chamada de onda de Osbon, é uma das “novas 
ondas do ECG”. É uma onda pequena, positiva e arredondada, que aparece no final do QRS. 
Sua presença em derivações precordiais esquerdas ou em inferiores é um dos critérios de 
diagnóstico do padrão de repolarização precoce. 
Também se observa na hipotermia, hipercalcemia aumento do tônus vagal e lesões cerebrais 
medulares. 
QTc= QT+1,75.(Fc-60) 
QTc= (18 x 0,04s)+ 1,75 ((1500/30) -60) 
QTc= 72ms + 1,75 x ( 50-60) 
QTc aprox. 54,5 ms 
Aqui transformamos o resultado de QT que 
estaria em s para ms. 
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- Segmento ST: 
 
O segmento ST começa no ponto J. já o final do segmento ST não é bem definido, porque ele se 
continua insensivelmente com o ramo ascendente da onda T. No eletrocardiograma normal não 
se determina o seu eixo (é um segmento normalmente isoelétrico nas doze derivações) nem sua 
duração (que se examina engloba no intervalo QT). Tolera um desnivelamenteo máximo de 
1mm. 
Corresponde à fase inicial da repolarização ventricular. É o segmento da linha que segue e une 
o complexo QRS à onda T. Este segmento ST também deve estar no nível da linha isoelétrica de 
base do braçado. O segmento ST tem a forma ligeiramente curva com a concavidade superioe. 
Padrões retificados ou com convexidades superior em forma de abóbada são considerados 
anormais. 
 
Duração de aproximadamente 0,12. 
- Onda T: 
- VENTRICULAR 
Voltagem: 0,2 a 0,3 milivolts 
Derivações bipolares: O ECG obtido por essas três derivações registram ondas P e T positivas 
CURIOSIDADES 
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Esta onda representa a repolarização ventricular e tal processo se realiza no mesmo sentido da 
ativação ventricular. 
Duração: deve-se enfatizar que as características normais da onda T não devem ser medidas 
isoladamente, estando tal medida embutida no cálculo do intervalo QT. 
Morfologia: esta onda é arredondada e assimétrica, sendo a primeira porção mais lenta que a 
segunda. 
Polaridade: normalmente a polaridade da onda T adota um caráter positivo na maioria das 
erivações, contudo em situações especiais ela adota um caráter diferente e não patológico. 
 
A onda de repolarização ventricular é a onda T do ECG normal. Normalmente, a repolarização 
do musculo ventricular começa em algumas fibras, cerca de 0,20 segundos após o início da onda 
de despolarização (o complexo QRS), mas em muitas outras fibras demora até 0,35 segundo. 
Assim, o processo de repolarização ventricular se estende por período longo, cerca de 0,15s. Por 
isso, a onda T do ECG normal é uma onda de longa duração, mas sua voltagem é 
consideravelmente menor que a voltagem do complexo QRS, em parte por causa de sua duração 
prolongada. . 
Devido ao período de contração septal e de outras áreas endocargicas serem maiores a maior 
porção da massa ventricular a se despolarizar primeiro é toda a superfície externa dos 
ventrículos, especialmente perto do ápice do coração. Como as superfícies apicais externas dos 
ventrículos se repolarizam antes das superfícies internas, a extremidade positiva do vetor 
ventricular resultante, durante a repolarização, é na direção do ápice do coração. Com 
consequência, a onda T normal em todas as derivações bipolares dos membros é positiva, oq eu 
consiste também na polaridade da maioria dos complexos QRS. 
Então, a onda P será positiva em D1, D2 e aVF. Obrigatoriamente negativa em aVR e com 
polaridadevariável em D3 e aVL, dependendo da posição elétrica do coração. Os corações com 
posição elétrica horizontal tendem a apresentar onda T negativa em D3 e em aVL, enquanto 
aqueles com posição vertical tendem a possuir T positiva em D3 em aVL. 
A projeção do vetor médio de T no plano horizontal situa-se para a esquerda e um pouco pra 
frente, quase paralela a V6, de modo que a onda T será obrigatoriamente positiva em V5 e V6. 
Normalmente positiva, mas pode apresentar-se difásica ou até negativa em V3 e V4 e 
extremamente variável em V1 e V2 (quando existe desvio para a esquerda do eixo de T, as 
derivações V1, V2 e até V3 podem apresentar onda T negativa). 
- ATRIAL 
A propagação da despolarização pelo músculo atrial é muito mais lenta que nos ventrículos, 
porque os átrios não têm sistema de Purkinje para a condução rápida do sinal de despolarização. 
Assim, a musculatura ao redor do nodo sinusal fica despolarizada por longo tempo, antes que a 
musculatura nas partes distais dos átrios o seja. Por consequência, a área nos átrios que também 
se repolariza primeiro é a região do nodo sinusal, a área que originalmente tinha se 
despolarizado primeiro. Dessa forma, quando a repolarização começa, a região em volta do nodo 
sinusal fica positiva em relação ao restante dos átrios. Portanto, o vetor de repolarização atrial 
é o oposto em relação ao vetor de despolarização. (Note que isso é contrário ao que ocorre nos 
ventrículos.) 
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A chamanda onda T atrial vem cerca de 0,15 segundo depois da onda P atrial, mas essa onda T 
ocorre no lado oposto da linha zero de referência da onda P; isto é, usualmente ela é negativa 
em vez de positiva nas três derivações bipolares padronizadas dos membros. 
No ECG normal, a onda T atrial ocorre quase ao mesmo tempo que o complexo QRS dos 
ventrículos. Desse modo, ela é quase sempre totalmente obscurecida pelo grande complexo 
QRS ventricular, apesar de que, em alguns estados muito anormais, ela realmente apareça no 
registro do ECG.