Aula10PED - Desnutrição

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Anna Beatriz Fonseca | MED UNIFTC 2020.2 – 3º semestre 
 
CONCEITO 
Desnutrição é o estado de deficiência ou excesso tanto de 
macronutrientes quanto de micronutrientes causa desequilíbrio 
entre o suprimento de energia, de nutrientes e a demanda do 
organismo, alterando a garantia na manutenção, no crescimento e 
nas funções metabólicas. 
CLASSIF ICAÇÃO 
A desnutrição energético-proteica (DEP) pode ser classificada 
como: 
▪ Primária: Oferta insuficiente de nutrientes (um ou todos 
componentes estão ausentes da dieta, ex.: carboidratos, 
proteínas, lipídeos, vitaminas e minerais), multifatorial, 
envolvendo aspectos de natureza médica e social; 
▪ Secundária: Associada a outras doenças ou situações, que 
mesmo a ingestão sendo adequada, resulta na má absorção, 
utilização ou armazenamento deficientes, perda excessiva ou 
aumento da necessidade de nutrientes, aumento do gasto 
energético e diminuição da ingestão alimentar. 
QUANTO Á FORMA CLÍNICA 
O tempo e a gravidade contribuem para a definição e a classificação 
da desnutrição: 
▪ Tempo de curso: Identificar indevidos com peso adequado 
para estatura, emagrecida, parada de crescimento ou 
emagrecida e com parada de crescimento; 
Figura 1: Modelo esquemático conforme o tempo de curso da 
desnutrição. 
▪ Gravidade: Há as formas moderada e grave, essa última sendo: 
Marasmo, Kwashiorkor e Kwashiorkor-marasmático. 
 
QUANTO A OMS 
Uso em qualquer faixa etária. 
▪ O uso do escore Z (desvio padrão) é mais sensível permitido 
avaliar melhor a evolução da criança; 
▪ Levar em consideração as curvas para crianças especiais ou 
com necessidades especiais, quando necessário. 
Desnutrição grave quando: 
▪ Circunferência do braço < 115mm; 
▪ Escore Z de peso para estatura abaixo de -3; 
▪ Presença de edema bilateral nas crianças com Kwashiorkor. 
Classificação de Gomez e Waterlow não é frequentemente 
utilizada, apenas a da OMS: Indicadores - P/A, P/I, A/I, IMC/I, CB/I 
(circunferência braquial para idade): 
Figura 2: Indicadores utilizados pela OMS. 
FISIOLOGIA 
Temos alterações sistêmicas, gerando adaptações fisiológicas do 
organismo. 
▪ A curto prazo podem prejudicar o equilíbrio metabólico, 
funcionamento de órgãos e sistemas, estando diretamente 
relacionado ao aumento; 
▪ A longo prazo tem-se redução do crescimento, diminuição do 
desenvolvimento neuropsicomotor e maior risco futuro para 
doenças crônicas não transmissíveis. 
ALTERAÇÕES EM ÓRGÃOS E SISTEMAS 
SISTEMA ENDÓCRINO 
Diminuição de T3, T4, insulina e TGF-1, Aumento de glucagon, GH 
e cortisol. Há também a diminuição de glicose incialmente com 
diminuição dos estoques de glicogênio. 
SISTEMA IMUNOLÓGICO 
Ocorre diminuição da imunidade celular com atrofia do timo, 
linfonodos e amígdalas, diminuição da contagem de linfócitos 
Pediatria 
 
 
 
Anna Beatriz Fonseca | MED UNIFTC 2020.2 – 3º semestre 
 
TCD4 (TCD8 encontram-se preservados), hipersensibilidade 
tardia, diminuição de fagocitose e IgA secretora e aumento da 
suscetibilidade a infecções. 
SISTEMA GASTROINTESTINAL 
Tem-se atrofia das vilosidades com perda de dissacarídeos, 
hipoplasia de criptas e permeabilidade intestinal alterada, o que vai 
dificultar a absorção de nutrientes, além de atrofia pancreática, 
sobre crescimento bacteriano devido a diminuição da acidez 
gástrica e, no Kwashiorkor, pode notar infiltrado gordurosa do 
fígado. 
Mesmo quando ocorre a reintrodução alimentar, a absorção de 
alimentos pode estar comprometida devido à perda de integridade 
da mucosa. 
SISTEMA CARDIOVASCULAR 
Comprometimento das miofibrilas com piora na contratilidade, 
diminuição do débito cardíaco, bradicardia, hipotensão e 
predisposição a arritmias (bradicardia + baixa contratilidade + 
distúrbio eletrolíticos). 
SISTEMA RESPIRATÓRIO 
Diminuição da massa muscular torácica, piora da função 
ventilatória à hipóxia e risco de piora da função respiratória se 
houver hipocalemia e hipofosfatemia. 
SISTEMA NEUROLÓGICO 
Redução do número de neurônios, sinapses, arborizações 
dendríticas e mielinização, bem como diminuição do tamanho do 
cérebro (córtex cerebral mais fino e crescimento cerebral mais 
lento) e da função global (cognitivo, social e emocional), motora e 
memória. 
SISTEMA HEMATOLÓGICO 
Anemia normocrômica (exacerbada por deficiência de ferro e folato 
e/ou infecções – ex.: malária e outras infecções parasitárias) com 
coagulação preservada. 
DIAGNÓSTICO 
Para o diagnóstico da desnutrição, é fundamental considerar os 
aspectos geográficos heterogêneos no Brasil, pois há áreas com: 
▪ Fome por escassez de recursos econômicos, prevalecem as 
formas graves tipo marasmo (ex.: Região Nordeste); 
▪ Riqueza de recursos naturais, mas com desconhecimento da 
oferta adequada de alimentos regionais disponíveis para as 
crianças (ex.: mingau contendo apenas água e farinha), 
prevalecem as formas graves tipo Kwashiorkor; 
▪ Deficiência de micronutrientes está relacionado com a fome 
oculta. 
ANAMNESE 
▪ Antecedentes neonatais; Antecedentes nutricionais Aspectos 
psicossociais; Condições de saneamento básico; Presença ou 
não de doenças associadas. 
EXAME FÍSICO 
Exame físico completo, incluindo a aferição de medidas 
antropométricas prioritariamente, e a analise das curvas da OMS. 
▪ Na ausência de medidas antropométricas é avaliado os sinais 
de emagrecimento intenso visível, alterações dos cabelos, 
dermatoses, hipotrofia muscular e redução do tecido celular 
subcutâneo. 
EXAMES LABOLATORIAIS 
▪ Hemograma; TGO, TGP; FA, GGT; Uréia, creatina; Proteínas 
totais e frações; Colesterol total e frações, triglicérides, glicemia 
em jejum; Sumário de urina; Hemocultura, urocultura, 
coprocultura; RX tórax PA e perfil; Parasitológico de fezes, 
lâmina direta giárdia e ameba; Sorologia HIV. 
FORMAS CLÍNICAS DE DEP GRAVE: 
MARASMO 
Característico de lactentes jovens (crianças menores de 12 meses): 
▪ Emagrecimento acentuado, baixa atividade e comportamento 
apático e letárgico, irritabilidade, atrofia muscular e 
subcutânea com desaparecimento da bola de Bichat, costelas 
visíveis e nádegas atróficas, abdome pode ser globoso 
(hepatomegalia rara), membros delgados, cabelos finos e 
escassos; Pequeno para a idade. 
Figura 3: Características clínicas do marasmo. 
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KWASHIORKOR 
Caraterístico de crianças mais velhas (acima de 2 anos): 
▪ Alterações na pele (lesões hipocrômicas ao lado de 
hipercrômicas, com descamação), acometimento dos cabelos 
(textura, coloração e facilidade em se soltar do couro 
cabeludo), hepatomegalia (decorrente de esteatose) e ascite, 
face de lua (edema de face), hipoalbuminemia e/ou anasarca, 
apatia e/ou irritabilidade; 
▪ O edema é geralmente bilateral simétrico: 
Figura 4: O edema 
começa nos pés, 
progride para as 
mãos e em casos 
grave pode envolver a face. 
Teoria para Kwashiorkor: 
▪ Whitehead e Alleyne: Má-adaptação (quebra irregular da 
gordura e dos músculos, provavelmente devido ao consumo 
suficiente de carboidrato, criando uma lacuna no suprimento 
de ácidos graxos e aminoácidos essenciais) do metabolismo 
proteico e lipídico à privação crônica de alimentos; 
▪ Golden e Ramdath: Estresse oxidativo, por radicais livres (= 
lesão da membrana celular: manifestação da desnutrição 
edematosa) e pelo aumento do consumo ou diminuição na 
produção dos antioxidantes (cisteína = glutationa). 
TRATAMENTO 
Entre as crianças desnutridas graves internadas, quais são 
as principais causas de óbito? Hipotermia, hipoglicemia e 
distúrbios hidroelétricos e Hipofosfatemia, hipomagnesemia e 
hipopotassemia, Síndrome de realimentação, Quadros infecciosos. 
DESNUTRIDOS GRAVES 
▪ Politicas públicas sociais: Combate a fome e a pobreza; 
▪ Trabalho multifatorial; 
▪ Trabalho educativo, através dos protocolos da OMS, que 
direciona a atenção dos profissionais às principais causas de 
óbitos na população. 
Tratamentodividido em três fases, de estabilização (inicial) e 
reabilitação, realizadas a nível hospitalar, e acompanhamento, 
realizada a nível ambulatorial. 
OBJETIVOS DO TRATAMENTO HOSPITALAR 
Figura 5: Etapas no tratamento da DEP grave. 
Figura 6: Fases das etapas do tratamento da DEP grave. 
Lembrar que a suplementação do ferro só acontece na segunda 
semana, pois é quando termina o tratamento de infecções. 
Critérios de transição da internação para alta: Redução do 
edema, Bom apetite (75% de RUTF2 programada para o dia), > 6 
meses de idade. 
Critérios de alta: 
▪ Deixar de ser DEP grave; 
▪ Quem deve estar envolvido? 
o Equipe interdisciplinar: Serviço de referência o Pediatra 
(nutrólogo); 
o Identificação das crianças com DEP, comorbidades e 
suplementação de micronutrientes; 
o Atendimento nutricional: Hábitos alimentares e 
educação nutricional; 
o Psicólogo: Diagnóstico das relações familiares e do 
contexto emocional; 
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o Serviço social: Entrevista social, visita domiciliar, oficinas 
em cozinha experimental, cursos de capacitação 
profissional. 
▪ Como prevenir reincidias? 
o Acionar instâncias protetoras, ex.: Concelho tutelar, 
prefeitura, serviços sociais locais, governo. 
▪ Onde será acompanhado? 
o Onde haja tratamento ambulatorial adequado. 
▪ O que irá comer? 
o Órgãos governamentais irão prover alimentos para a 
criança; Acionar Ministério Público. 
▪ Vínculo mãe-filho: Trabalhar vinculo durante a internação. 
Questão: Mãe apresenta vinculo deficiente com o filho de 5 
meses, Não pega no colo, leite materno suspenso com 4 meses. Não 
tem paciência para dar comida. Durante internação para tratar 
DEP grave, melhorou vinculo, porém ainda permanece longe do 
ideal. À alta como proceder? Mãe manterá acompanhamento com 
psicóloga e o bebê será cuidado por ela, porém com supervisão. 
TRATAMENTO DEP GRAVE SEGUNDO 10 PASSOS DA 
OMS 
1. Hipoglicemia: Glicemia sérica menor que 54 mg/dL; 
2. Hipotermia: Temperatura axilar menor que 35°C; 
3. Desidratação (sem choque): 
o Preferir sempre hidratar por via oral: 
• Hidratação por via oral (menor quantidade de sódio, 
maior de potássio, acrescida de micronutrientes): 
Iniciada com 5 mL/kg a cada 30 minutos por 2 horas, 
seguidos de 5 a 10 mL/kg, com reavaliações a cada 
hora (cerca de 70 a 100 mL/ kg de ReSoMal); 
• Hidratação intravenosa: 30 mL/kg de soro 
glicofisiológico ao meio (0,45 mEq/L de sódio) em 2 
horas. 
o Hidratar no mínimo em 12 horas; 
o Não suspender dieta durante fase de expansão. 
4. Distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos: 
o Correção lenta; 
o Lembrar que muitas vezes as crianças estão em 
homeostase; 
o Hipernatremia e hipopotassemia são normais; 
o Hipofosfatemia é fator de mau prognóstico e maior 
morbimortalidade, devendo sempre ser corrigida. 
5. Tratar infecções: 
o Iniciar uso de antibióticos (ATB) precocemente mesmo 
sem foco; 
o Se foco suposto, direcionar ATB para o foco; 
o Rastrear com culturas; 
o Solucionar HIV sempre. 
6. Terapia nutricional: 
o Fase de estabilização (1 a 7 dias para crianças com 
descompensação clínica ou infecciosa): Isentas de lactose; 
o Fase de reabilitação: Recuperação nutricional (1,5 a 2 
vezes a recomendação de nutrientes para sua idade): 
Menor oferta de lactose. 
7. Reposição de micronutrientes: 
o Vitaminas A: 
• Se sinais de hipovitaminose fazer hiperdoce nos dias 
1, 2 e 15 de internação; 
• Se não houver sinais de hipovitaminose: 
❖ Se for receber suplementação diária, não 
necessita de hiperdoce; 
❖ Se não receber a suplementação diária, fazer 
hiperdoce no dia 1. 
o Ácido fólico: 
• 5mg no 1º dia e 1 mg nos dias subsequente por pelo 
menos 15 dias. 
o Zinco, Salênio, Cobre e Maganês: 
• Repor 2 vezes a RDA. 
8. Monitoração da terapia nutricional instituída: 5 g/kg/dia o 
ganho mínimo para lactentes; 
9. Estimulação (sensorial, emocional e do desenvolvimento); 
10. Acolhimento da mãe. 
PREVENÇÃO 
▪ Orientação ao aleitamento materno exclusivo; 
▪ Orientação para a introdução de alimentos complementares; 
▪ Vigilância sequencial do crescimento e desenvolvimento; 
▪ Orientações quanto à higiene no preparo de alimentos e de 
utensílios; 
▪ Cuidados com a água.