Diarreia aguda na Pediatria

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 3 ou + evacuações amolecidas ou líquidas nas últimas 
24h 
 Início ABRUPTO, etiologia presumivelmente infecciosa, 
potencialmente AUTOLIMITADO, com duração <14 dias, 
aumento no volume e/ou na frequência de evacuações 
com consequente aumento das perdas de água e 
eletrólitos 
EPIDEMIOLOGIA 
→ Diminuição da mortalidade nos últimos anos 
→ Alta morbidade especialmente em países 
subdesenvolvidos (1-5 episódios diarreicos/ano em cçs 
<5 anos) 
→ FATORES DE RISCO: desmame precoce, ausência de 
saneamento básico, más condições de higiene e serviços 
públicos deficientes 
CLASSIFICAÇÃO 
→ Diarreia aguda aquosa – perda de grande volume de 
fluidos – desidratação (coloração esbranquiçada). 
→ Diarreia aguda com sangue (desinteria) – representa 
lesão da mucosa intestinal – pode associar-se com 
infecção sistêmica e outras complicações, incluindo 
desidratação. Pode haver agentes bacterianos com 
disfunção orgânica – normalmente entra com ATB. 
→ Diarreia persistente – quando a diarreia aguda se 
estende por 14 dias ou mais. Pode provocar desnutrição 
e desidratação – alto risco de complicações e letalidade 
ETIOLOGIA 
1. Causas infecciosas 
→ Maior prevalência 
→ < 5 anos 
→ Vírus, bactérias, protozoários 
→ Transmissão fecal-oral 
2. Causas não infecciosas 
→ Alergias e intolerâncias 
→ Erros alimentares 
→ Medicamentos 
→ Intoxicações 
AGENTES ETIOLÓGICOS 
a. Vírus 
- Rotavírus (40% dos casos graves, c/ hospitalização) 
- Coronavírus 
- Adenovírus 
- Norovírus 
 
- Astrovirus 
 
b. Bactérias 
- E. coli (enteropatogênica, enterotoxigênica, 
enterohemorrágica, enteroinvasiva, entero-
agregativa) 
- Aeromonas 
- Pleisiomonas 
- Salmonella 
- Shigella* 
- Campylobacter jejuni 
- Vibrio cholerae (água de arroz) 
- Yersinia 
 
c. Parasitas 
- Entamoeba histolytica 
- Giardia lamblia 
- Clyptosporidium (imunossuprimidos) 
- Isosopora (imunossuprimidos) 
 
d. Fungos 
- Candida albicans 
 
e. Pct imunocomprometidos ou em ATB prolongada – 
Klebsiella, Pseudomonas, Aerobacter, C. difficile* 
(principalmente devido ao uso prolongado de ATB 
/diarreia nosocomial), Cryptosporidium, Isosopora, VIH, 
outros agentes 
*A investigação da etiologia não é obrigatória em todos os 
casos. Deve ser realizada nos casos graves e nos pacientes 
hospitalizados (comprometimento sistêmico, sinais de 
toxemia, taquicardia, alteração da perfusão); coletar em 
lactente <4 meses/<3 meses se houver febre. 
 C. difficile – pesquisar por toxinas A e B 
 Outros – coprocultura/hemocultura 
AVALIAÇÃO CLÍNICA 
1. Classificação do tipo de diarreia (aquosa/desinteria?) 
2. Avaliação do estado nutricional 
3. Avaliação de condições mórbidas (DM1? Obesidade? 
Câncer? Uso de ATB? HIV? Imunossuprimido?) 
4. Avaliação do estado de hidratação 
AGENTES INFECCIOSOS MAIS FREQUENTES 
• Rotavírus (crianças <2 anos) 
• Cryptosporidium 
• Shigella (criança 2-5 anos) 
• Escherichia coli enterotoxigênica (ETEC) 
 
na Pediatria 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
→ Duração da diarreia 
→ Característica das fezes 
→ Nº diário de evacuações 
→ Presença de sangue nas fezes 
→ Nº episódios de vômitos 
→ Presença de febre ou outra manifestação clínica 
→ Praticas alimentares prévias e vigentes 
→ Outros casos de diarreia em casa ou na escola 
→ Avaliar a oferta e consumo de líquidos, além do uso de 
medicamentos e histórico de imunizações 
→ Diurese – volume, cor, tempo decorrido da ultima micção 
e peso recente 
→ Oliguria? – Desidratação/ou até uma insuficiência renal 
PACIENTES DE RISCO! 
 Idade <2 meses 
 Doença de base – DM, insuficiência renal ou 
hepática 
 Vômitos persistentes 
 Perdas diarreicas volumosas e frequentes (>8 
episódios diários) 
 Percepção dos pais de que há sinais de desidratação 
EXAME FÍSICO 
❖ AVALIAÇÃO DO ESTADO DE HIDRATAÇÃO 
Observar A B C 
Condição Bem alerta Irritado, 
intranquilo 
Comatoso, 
hipotônico* 
Olhos Normais Fundos Muito fundos 
Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes 
Boca/língua Úmidas Secas Muito secas 
Sede Bebe 
normalmente 
Sedento, bebe 
rápido e 
avidamente 
Bebe mal ou 
não é capaz de 
beber* 
Diurese Presente Oligúria Oligoanúria 
Examinar 
Sinal da 
prega 
Desaparece 
rapidamente 
Desaparece 
lentamente 
Desaparece 
muito 
lentamente 
(>2s) 
Pulso Cheio Fino Muito fino, 
ausente* 
TEC Normal 
(até 3s) 
Prejudicado 
(3-5s) 
Muito 
prejudicado* 
(>5s) 
Conclusão Não tem 
desidratação 
2 ou + dos 
sinais = existe 
Desidratação 
2 ou + dos 
sinais, 
incluindo pelo 
menos 1 c/ 
asterisco = 
Desidratação 
Grave 
Tratamento Plano A 
Tratamento 
domiciliar 
Plano B 
Terapia de 
reidratação 
oral no serviço 
de saúde 
Plano C 
Terapia de 
reidratação 
parenteral 
 
 
❖ DEFINIÇÃO DE HIPOTENSÃO POR PA SISTÓLICA 
0-20 dias PAS <60 mmHg 
1-12 meses PAS <70 mmHg 
1-10 anos PAS <(70 + idade x 2 idade) 
>10 anos PAS <90 mmHg 
 
❖ DESIDRATAÇÃO PELA % PESO PERDIDO 
Grau 1 / Leve <5% 
Grau 2 / Moderado 6-9% 
Grau 3 / Grave >10% 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
→ Exames laboratoriais, em geral, não são necessários 
→ Casos com evolução atípica, grave ou arrastada, 
presença de sangue nas fezes, lactentes <4 meses e 
pacientes imunossuprimidos: 
 Hemograma – anemia, padrão leucocitário 
 Eletrólitos, gasometria venosa, ureia, creatinina – 
DHE e impacto na função renal 
 Fezes (pH fecal, substância redutoras, leucócitos, 
hemácias, sangue oculto, coprocultura, 
antibiograma, ELISA para vírus, pesquisa de toxina 
para Clostridium) 
COMPLICAÇÕES 
→ Desidratação 
→ Distúrbios ácido-básicos e hidroeletrolíticos (K+, Na+) 
→ Choque hipovolêmico 
→ Sepse com disfunção orgânica 
→ Convulsões – Toxinas Shigela sp, distúrbios do Na, 
hipoglicemia 
→ Síndrome Hemolítico-urêmica (SHU) – E. coli, Shigela 
TRATAMENTO 
❖ PLANO A (NÃO HÁ DESIDRATAÇÃO) 
 
→ Tratamento DOMICILIAR 
→ Aumentar oferta de líquidos 
→ Soro de reidratação oral (SRO) – reposição para 
prevenir a desidratação 
→ Manutenção de alimentação que não agrave a 
diarreia 
→ Zinco 1x/dia, 10-14 dias 
OBS – Orientar retorno se o paciente não melhorar em 2 dias 
ou se apresentar SINAIS DE PERIGO: 
 Piora na diarreia 
 Vômitos frequentes 
 Muita sede / recusa da ingestão de líquidos 
 Recusa de alimentos 
 Sangue nas fezes 
 Diminuição da diurese 
 Piora do estado geral 
 
❖ PLANO B (HÁ ALGUM GRAU DE DESIDRATAÇÃO) 
 
→ Tratamento no SERVIÇO DE SAÚDE 
→ Administrar SRO sob supervisão médica – 
reparação das perdas vinculadas à desidratação 
→ Reavaliar o estado de hidratação do paciente, se 
desaparecerem os sinais de desidratação, reinicie a 
alimentação na unidade de saúde e, em seguida, 
utilize o plano A (→DOMICILIAR) 
→ Se continuar desidratado, indicar sonda 
nasogástrica 
→ Se evoluir para desidratação grave, seguir plano C 
 
❖ PLANO C (DESIDRATAÇÃO GRAVE) 
 
→ Tratamento no SERVIÇO DE SAÚDE 
→ Reidratação por via parenteral – expansão (SF 
0,9%/Ringer lactato), manutenção e reposição (soro 
glicosado 5% + SF 0,9%, KCl) 
→ Indicações para reidratação venosa – desidratação 
grave, contraindicação de hidratação oral (íleo 
paralítico, abdome agudo, alterações do estado de 
consciência ou convulsões), choque hipovolêmico 
→ Critérios para internação hospitalar – choque 
hipovolêmico, desidratação grave (perda de peso 
≥10%), manifestações neurológicas, vômitos 
biliosos ou de difícil controle, falha terapêutica na 
reidratação oral, suspeita de doença cirúrgica, falta 
de condições para TTO domiciliar ou 
acompanhamento ambulatorial. 
→ Iniciar reidratação via oral com SRO, quando o 
paciente puder beber, mantendo a hidratação 
venosa 
→ Interromper a reidratação EV somente quando o 
paciente puder ingerir SRO em quantidade 
suficiente para se manter hidratado 
 
❖ ANTIBIOTICOTERAPIA 
 
→ Maioria das vezes NÃO é necessário (episódios 
autolimitados, virais) 
→ Uso restrito: 
 Diarreia com sangue 
 Infecção aguda comprovada por Giardia ou 
Entamoeba hystolitica 
 Imunossuprimidos 
 Anemia falciforme 
 Portadores de prótese 
 Sinais de disseminação bacteriana extra-intestinal 
→ SANGUE NAS FEZES + 
 Reidratar o paciente com os planos A, B ou C 
 Iniciar antibioticoterapia – Ciprofloxacino VO (3 
dias) ou Ceftriaxona IM (2-5 dias) – direcionada 
contra espécies de Shigella 
 Reavaliar o paciente após 2 dias, se mantiver 
sangue nas fezes após 48h do início do 
tratamento, encaminhar para internação 
 OBS – a desinteria amebiana devido a E. 
histolytica pode ser clinicamente indistinguível 
da shigelose, e não responde a terapia anti-
shigella 
Shigella Ciprofloxacino, azitromicina, 
ceftriaxona, cefotaxima 
Giardíase Metronidazol, tinidazol, secnidazol 
Ameba invasiva Metronidazol + nitazoxanida 
Campylobacter Azitromicina, ciprofloxacino 
E. coli 
enteropatogênica, 
enterotoxigênica, 
invasiva 
Ciprofloxacino, ceftriaxona 
Clostridium 
difficile 
Metronidazol, vancomicina 
Cólera Azitromicina, ciprofloxacino 
 
❖ PROBIÓTICO 
 
→ Coadjuvantes 
→ Ajudam a reduzir aproximadamente 24h na média 
de duração da diarreia aguda 
→ Saccharomyces boulardii (250-750mg/dia, 5-7 
dias), lactobacillus reuteri e lactobacillus GG 
 
❖ RACECADOTRILA 
 
→ Inibidor de encefalinase – reduz a secreção intestinal 
de água e eletrólitos (se encontra aumentada na 
diarreia aguda) 
→ Redução das perdas diarreicas e duração da diarreia 
aguda 
→ Sachês 10/30mg ou cp 100mg 
→ 1,5mg/kg, 3x/dia, até melhorar o quadro 
→ Contraindicado para <3 meses 
 
❖ OUTROS TRATAMENTOS 
 
→ Zinco VO 
→ Antieméticos (clorpromazina, proclorperazina, 
prometazina e metoclopramida) – tem efeitos 
sedativos e que podem interferir na reidratação e 
podem causar reações extrapiramidais e depressão 
respiratória 
 NÃO devem ser utilizados no tto da diarreia 
aguda 
 Vômitos tendem a desaparecer concomitante à 
correção da desidratação 
 Pode ser necessário – redução na frequência de 
vômitos, necessidade de hidratação parenteral, 
internação hospitalar 
 Ondansetrona (0,1mg/kg) 
 
OBS – crianças com diarreia aguda NÃO devem 
receber agentes antimotilidade (loperamida, 
difenoxilato-atropina e tintura de ópio); estes 
prolongam algumas infecções bacterianas e podem 
causar íleo paralítico fatal