Cirurgia Paraendodôntica

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CIRURGIA PARAENDODÔNTICA
A cirurgia periapical inclui uma série de procedimentos realizados para
eliminar os sintomas. Precisa estar aliada com a terapia endodôntica em
alguns casos, ela não substitui a endodontia. Quando podemos trabalhar
na região do ápice?
1. Exposição apropriada da raiz e região apical;
2. Exploração da superfície radicular para observação de fraturas ou
outras condições patológicas (porque o tratamento endodôntico
não está satisfatório?);
3. Curetagem dos tecidos apicais;
4. Ressecção do ápice radicular;
5. Preparo retrógrado com pontas ultrassônicas
6. Colocação de um material de preenchimento retrógrado;
7. Fechamento apropriado do retalho para permitir a cicatrização e
minimizar a recessão gengival.
Modalidades cirúrgicas
- Curetagem periapical (enucleação);
- Apicectomia;
- Apicectomia com retrobturação;
- Retroinstrumentação com obturação retrógrada.
Sucesso
- Seleção dos casos (remoção da causa!);
- Sequência cirúrgica (escolha da técnica);
- Acompanhamento Pós-operatório.
Indicações
- Sustar processos de reabsorção apical;
- Perfurações radiculares;
- Obstruções mecânicas intracanal;
- Fragmentos de instrumentos no terço apical;
- Sobre-obturação do conduto;
- Quando não responde à terapia endodôntica convencional;
- Economia de tempo;
- Fraturas no terço apical;
- Deltas e dilacerações apicais;
- Presença de cistos.
→ Problemas anatômicos que impedem completo desbridamento ou
obturação do canal radicular - calcificações ou outros bloqueios,
acentuadas curvaturas radiculares ou canais constritos;
Um canal não obturado e limpo pode acarretar fracasso por causa da
contínua contaminação apical. É preferível tentar um tratamento de
canal convencional ou retratamento antes da cirurgia apical.
→ Considerações restauradoras que comprometem o tratamento
endodôntico;
A cirurgia comumente é indicada para casos onde ocorre falha no
tratamento de um dente que foi restaurado com um pino e uma coroa,
por exemplo, a remoção desses pinos podem causar fraturas radiculares
na tentativa de remoção para retratar esse dente.
→ Fratura radicular horizontal com necrose apical;
A necrose pulpar não pode ser tratada de forma previsível pelo acesso
da coroa, o segmento apical é cirurgicamente removido após o
tratamento de canal da porção coronária.
→ Material irrecuperável que impede o tratamento ou retratamento do
canal;
Os canais são ocasionalmente bloqueados por objetos (instrumentos
quebrados, materiais restauradores, etc), quando evidências de
patologias apicais são encontradas, esses materiais podem ser
removidos cirurgicamente (apenas quando o dente se tornar
sintomático), em geral com uma porção de raiz.
→ Erros de procedimento durante o tratamento;
Instrumentos quebrados, degraus, extravasamentos grosseiros (se o
dente se tornar sintomático) e perfurações podem resultar em fracassos.
Como a obturação do canal é frequentemente densa nessas situações, o
tratamento cirúrgico apresenta excelente prognóstico.
→ Grandes lesões periapicais não são solucionadas com o tratamento
do canal;
Podem aumentar após adequado desbridamento e obturação. Essas
lesões geralmente são mais bem resolvidas com descompressão e
curetagem limitada. A contínua drenagem apical é o nicho para essa
lesão expansiva, e a ressecção da raiz com a colocação de selamento
pode resolver esse problema.
Contra indicações
→ Gerais
Contra indicações a qualquer ato cirúrgico: contra indicações sistêmicas,
exemplos: pressão alta, diabetes não controlada, etc.
→ Locais
- Quando o tratamento endodôntico convencional é possível;
- Processo infeccioso agudo;
- Perda óssea extensa;
- Oclusão traumática (pode causar reabsorção);
- Ápice inacessível;
- Reabsorção apical muito extensa;
- Proximidade com acidentes anatômicos.
Pré operatório
Exame clínico
- Observar se há a oportunidade de obturação do conduto radicular;
- Avaliar a oclusão;
- Medicação pré operatória: observar a presença de infecção.
Exame radiográfico, avaliar:
- Processo periapical;
- Raiz;
- Periodonto;
- Qualidade da endodontia;
Resultado biológico do tratamento apical desejado
- Fechamento do ápice;
- Reinserção do ligamento periodontal;
- Regeneração do osso alveolar.
Ausência de dor, paciente retorne a sua função normal, sem
sintomatologia, ligamento periodontal volte a ter a função e localização
trivial e sem inflamação, cisto removido (se tiver), fechamento do ápice
(reparo normal), oclusão normal, formação de tecido ósseo.
Como identificar o insucesso??
Situações que auxiliam na determinação da necessidade do tratamento.
Fatores clínicos do insucesso
- Sintomatologia persistente;
- Edema;
- Desconforto à percussão/palpação;
- Evidência de fratura dental;
- Mobilidade dental;
- Impossibilidade de mastigação.
Fatores radiográficos do insucesso
- Aumento do espaço entre periodonto e a lâmina dura;
- Rarefação óssea circular;
- Trabeculado ósseo rarefeito;
- Reabsorção radicular.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Geralmente são associadas.
→ Anti-sepsia (intra e extra oral);
→ Anestesia, aplicar correta técnica anestésica para englobar todas
as estruturas que precisam ser anestesiadas para a realização do
procedimento;
→ Incisão - acesso cirúrgico.
Um retalho apropriadamente desenhado e cuidadosamente rebatido
resulta em bom acesso e cura sem complicações. Os princípios básicos
do desenho do retalho devem ser seguidos.
Incisões: escolha de acordo com a área que vai ser trabalhada
(visualização, localização, tamanho da lesão) e qualidade do operador.
Deve ser feita através do periósteo para o osso, a incisão e o
deslocamento de um retalho com espessura total são importantes para
minimizar a hemorragia e evitar ruptura de tecido.
- Neumann
- Novak-Peter
- Partsch
- Wassmund
- Ochsenbein-Luebke
Frequentemente, o osso cortical que recobre o ápice é reabsorvido,
expondo lesão dos tecidos moles, quando a abertura é pequena ela
pode ser aumentada com o auxílio de uma broca esférica cirúrgica até
aproximadamente quando a metade da raiz e a lesão estiverem visíveis.
Remoção de osso suficiente para proporcionar boa visibilidade e acesso
à lesão e ao ápice.
CURETAGEM PERIAPICAL
Em situações bem delimitadas a enucleação se torna o melhor
tratamento para se ganhar acesso e visibilidade do ápice, obter
material de biópsia para exame histopatológico (quando indicado) e
minimizar a hemorragia.
Quando possível, circunscrever a lesão periapical com uma cureta
afiada de tamanho apropriado visando a remoção em bloco da lesão
(melhor que a remoção em fragmentos pois tem que curetar + prevendo
que ficou algo).
Quando eu tenho um tratamento endodôntico bem feito mas eu ainda
tenho lesão → optar pela curetagem.
APICECTOMIA
Falta de material no tratamento endodôntico por algum impedimento
com presença de lesão → optar por apicectomia normalmente associada
à curetagem.
Geralmente associada à curetagem, é indicada porque elimina a região
que mais provavelmente apresenta obturação mais falha, em razão da
distância a partir da porção coronal do dente - lesão localizada no ápice
onde a endodontia não se completou. Antes da apicectomia uma calha é
criada ao redor do ápice com broca cônica para expor e isolar o ápice
radicular.
Tradicionalmente realizada em bisel 30° ou 45° → acesso facilitado, boa
visualização do ápice.
Vantagens
- Facilidade de visualização do extremo apical;
- Acesso direto ao forame.
Desvantagens
- Aumento do número de túbulos dentinários seccionados e
expostos (aumenta chance de microinfiltração apical se não fizer
um selamento adequado);
- Requer maior profundidade da cavidade retrógrada.
Tendência atual: Ressecção apical em 90° com o longo do eixo
dentário.
Vantagens
- Redução da microinfiltração apical;
- Remoção de menor quantidade de tecido dentário.
Desvantagens
- Dificuldade de acesso e visualização do conduto radicular.
APICECTOMIA COM RETROBTURAÇÃO
Uma obturação retrógrada deve ser feita, a menos que aspectos
técnicos a impeça. A obturação sela o sistema de canais, evitando
infiltração. Os preparos apicais atuaisutilizam pontas ultrassônicas.
Lesão circunscrita relacionada ao ápice radicular e o tratamento
endodôntico não se completou nesta região, foi feita a apicectomia mas
o selamento final ficou ruim (pode haver microinfiltração) → optar por
apicectomia com retrobturação.
Ultra-som
Vantagens do preparo:
- Acesso direto à raiz;
- Menor remoção de tecidos ósseo e dentário;
- Paredes cavitárias paralelas ao canal radicular;
- Realização de apicectomia em 90º;
- Facilidade de irrigação;
- Menor quantidade de smear layer e detritos (atraso do reparo);
- Menos chance de provocar perfurações radiculares.
Enquanto o ápice está sendo preparado com os instrumentos
ultrassônicos, uma constante irrigação com solução salina é necessária
para impedir o superaquecimento, que causa fratura desses finos
instrumentos.
Materiais Retrobturadores
- Amálgama de Prata (+ comumente utilizados);
- Guta-percha;
- Cimentos de óxido de zinco e eugenol;
- IRM (material restaurador intermediário);
- SuperEBA;
- Cimentos de ionômero de vidro;
- Cimentos endodônticos;
- Agregado Trióxido Mineral (MTA).
Cada um desses materiais de preenchimento do ápice radicular tem
características diferentes e únicas de manipulação e colocação. Não
existe um material superior, simples, que possa ser utilizado para todos
os objetivos. Aqueles que mostraram melhor combinação de
propriedades físicas e biológicas, assim como documentação de sucesso
clínico, são amálgama, MTA, resinas compostas e cimento de óxido de
zinco.
Características ideias
- Adesão às paredes cavitárias;
- Selamento do sistema de canais radiculares;
- Atóxico;
- Bem tolerado pelos tecidos periapicais (biocompatível);
- Proporcionar reparo;
- Fácil manipulação e inserção na cavidade;
- Não ser corrosivo ou eletroquimicamente ativo;
- Não manchar os tecidos;
- Não ser reabsorvível ou afetado pela umidade;
- Visível radiograficamente.
Pós operatório
→ Imediato
- Medicação;
- Recomendações gerais;
- Controle do edema.
→ Mediato
- Acompanhamento clínico;
- Acompanhamento radiográfico:
- 1 mês (observar margens, adaptação do material no ápice);
- 3 meses;
- 6 meses;
- Anual.
*lembrando que só a partir de 64 dias tem a formação de um osso mais
maduro.
APICECTOMIA: complementar um tratamento endodôntico e não
substituí-lo. Tratamento endodôntico é fundamental.
CURETAGEM: endodontia ótima → remoção dos tecidos da região
periapical.
RETROBTURAÇÃO: selar o ápice com material obturador.