Anemias

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ANEMIAS 
O que é uma anemia? 
LABORATORIALMENTE 
Hemoglobina normal: 
Mulheres: 12 - 15 g/dL 
Homens: 13,5 - 17 g/dL 
Hematócrito normal: 
Mulheres: 36-44% 
Homens: 39-50% 
Regrinha: Ht = 3 x Hb 
CLINICAMENTE 
- Palidez de mucosas 
- Dispnéia aos esforços 
- Cansaço 
- Dor em membros inferiores 
- Sensação de peso 
- Descompensação de comorbidades 
- Lipotímia 
- Intolerância ao esforço. 
CARACTERIZANDO AS ANEMIAS 
Índice hematimétricos: 
• Hematimetria: 4 - 6.000.000 / mm3 
• Concentração de Hb: 12 -17 g/dL 
• Hematócritos: 36-50% 
• VCM (Volume Corpuscular Médio): 80 - 
100fL 
• VCM < 80: anemia microcítica 
• VCM > 100: anemia macrocítica 
• VCM = Ht x 10 / hematimetria 
• HCM (Hemoglobina Corpuscular Média): 
28-32g/dL 
• HCM < 28: anemia hipocromia 
• HCM > 32: anemia hipercrômica 
• HCM = Hb x 10 / hematimetria 
• CHCM (Concentração de Hemoglobina 
Corpuscular Média): 32 - 35g/dL 
• CHCM = HCM / VCM x 100 
• RDW (índice de anisocitose): 10-14% 
Anisocitose: variação dos tamanhos das 
hemácias. Ideal que sejam homogêneas 
• Contagem de reticulócitos: 0,5 - 2% do 
total normal (40.000 - 100.000 / mm3) 
Pra ter uma noção de reticulocitose melhor 
do que o número de percentual, podemos 
usar o índice de produção reticulocitária 
(IPR) 
(Ht/40 x % reticulócitos) /2 
(Hb/15 x % reticulócitos) /2 
Reticulocitose: IPR > 2% 
• Leucóci tos: estados infecciosos, 
p l u r i s s e g m e n t a ç ã o , l e u c e m i a s , 
leucoeritroblastose, hemorragia aguda. 
• Plaquetas: t romboci topenias nas 
anemias hemofílicas microangiopáticas, 
trombocitose por anemia ferropriva, 
Sínd rome de Evans (anem ia e 
plaquetomias autoimunes) 
• Bilirrubina indireta: um dos produtos da 
degradação da hemoglobina, por conta 
disso, ela aumenta em situações de 
hemólise 
• LDH: as hemácias são cheias de LDH, 
quando ocorre hemólise, eles são 
liberados na corrente sanguínea. 
• Haptoglobina: quando ocorre destruição 
de hemácia e hemoglobina solta na 
corrente sanguínea, a haptoglobina se 
liga a essa Hb e fica diminuída no caso 
de anemia hemolítica. 
• Ferrit ina, transferrina: ajudam na 
suspeita de anemia ferropriva. 
INVESTIGAÇÃO 
4 Perguntas: 
1. A medula está respondendo? 
I. T r a t a - s e d e u m a a n e m i a 
hipoproliferativa ou de uma anemia 
com perda excessiva? 
2. Como estão os índices hematimétricos? 
I. Tamanho: micro / normo / macrocítica 
II. Coloração: hipo / normo/ hipercrômica 
3. Como é a “cara" da hemácia? 
I. Defeitos de membrana? 
II. Inclusões citoplasmáticas? 
4. Algum outro exame laboratorial pode 
me ajudar? 
I. Leucograma, plaquetometria, cinética 
de ferro, marcadores de hemólise, 
sorologias, aspirado de medula óssea. 
A MEDULA ESTÁ RESPONDENDO? 
Se a medula estiver respondendo, ela vai 
produzir mais reticulócitos. 
Reticulócitos baixos: hipoproliferativa 
Reticulócitos altos: perda excessiva 
ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS 
Se eu tenho muitos ret iculóci tos, 
caracteriza perda excessiva. Então preciso 
definir, essa perda é aguda, paciente está 
com hematêmese? Ou é por conta de 
hemólise? 
Por outro lado, se o reticulócito está baixo, 
devo caracter izar com os índices 
hematimétricos. 
VCM < 80: anemia microcítica 
VCM 80 - 100: anemia normocítica 
VCM > 100: anemia macrocítica 
ANEMIAS MACROCÍTICAS 
MEGALOBLÁSTICAS 
Tipo de anemia 
macrocítica em que 
h á d e f e i t o n a 
síntese de DNA e 
f o r m a ç ã o d e 
megaloblastos (VCM 
> 120fL - Patognomônico) 
Ocorre pela deficiência de vitamina B12 e/
ou ácido fólico, essenciais para formação 
de base nitrogenada / DNA 
Destruição intramedular pelos macrófagos: 
Eritropoiese ineficaz. 
Causas 
Nós obtemos a Vitamina B12 através da 
carne animal, que sofre ação do ácido 
clorídrico e da pepsina e se desliga da 
proteína animal. A partir disso, a B12 
recebe um ligante R, com ele que ela 
chega no duodeno e só se dissocia do 
Ligante R sob ação do suco pancreático, 
para que seja possível ela se ligar ao fato 
intrínseco, que também é produzido pelo 
estômago. 
B12 + Fato intrínseco é absorvida em íleo 
terminal, passa pelo capilar, vai para o 
plasma e é transportada junto com a 
transcobalamina. 
Entendendo como a B12 é absorvida, 
podemos chegar as causas: 
- Baixa ingesta de carne 
- D o e n ç a g á s t r i c a : a c l o r i d r i a , 
gastrectomia parcial 
- Diminuição de fator intrinseco 
- P rodução i nadequada de f a to r 
intrínseco (anemia perniciosa) 
- Doença pancreát ica (pancreat i te 
crônica) 
- Doença de íleo terminal (ileítes, doença 
de Crohn, ressecção intestinal) 
A p r i n c i p a l c a u s a d e a n e m i a 
megaloblástica é a anemia perniciosa. 
Importante: os efeitos da deficiência de 
vitamina B12 só serão sentidos 10 a 15 
anos depois, se o problema for só de 
baixa ingesta e 3 a 6 anos depois se for 
baixa absorção. 
Com relação ao ácido fólico, ele é 
absorvido no duodeno e jejuno proximal. 
Os efeitos da deficiência de folato só 
evoluem após 4-5 meses de carência 
devido aos estoque hepáticos. 
Ele é proveniente de folhas verdes, 
espinafre, etc. 
A deficiência de folato pode ser causada 
por: 
- Alcoolismo 
- Gestação 
- Desnutrição 
- Metrotrexate 
- Sulfametoxizol-Trimetropim (SMZ-TMP) 
Laboratório 
• VCM > 100fL (> 120 fL é patognomônico 
d e m e g a l o b á s t i c a ) C u i d a d o , 
megaloblástica + ferropênica = VCM 
normal. 
• RDW aumentado 
• HCM normal 
• Pode dar pancitopenia 
• Esfregaço: macrocitose ovalada 
 
Investigação 
VCM > 100fL: 
Macrócitos redondos: avaliar hepatopatia, 
doenças da tireóide. 
Macrovalócitos: Dosar B13 e Folato, se 
e s t i v e r e m b a i x o s - A n e m i a 
megaloblástica. 
Procurar causa e tratar repondo B12 IM e 
folato oral. 
Se B12 e folato normais, dosar ácido 
metilmalônico e homocisteína, são 
subprodutos que dependem da B12 e 
Folato para serem metabolizados, portanto 
se estiverem altos, é diagnóstico de 
anemia megaloblástica. Porém, se 
estiverem baixos, aspirar medula óssea, 
provável mielodisplasia. 
ANEMIA PERNICIOSA 
C a u s a m a i s c o m u m d e a n e m i a 
megaloblástica 
Acomete mais mulheres de 45-64 anos, 
nórdicas, de olhos azuis. 
Autoimune (anticélula parietal e anti-FI): 
associação com Hashimoto, vitiligo, 
Graves, etc. 
Fator de risco para adenocarcinoma 
gástrico 
Quadro clínico: 
- Queixas gerais de anemia 
- Glossite / dor na língua / despapilada 
- Parestesia de extremidades (precoce) 
- Baixa sensibilidade proprioceptivo e 
vibratória 
- Síndrome piramidal 
- Demência 
- Psicose 
ANEMIA MICROCÍTICA 
Geralmente ocorrem, quando tem algum 
problema no ferro, geme ou globina. 
ANEMIA FERROPRIVA 
Mais importante e frequente. 
Quadro clínico: 
- Sintomas gerais de anemia 
- Perversão do apetite (pica - pagofagia / 
geofagia) 
- Coiloníquia (unha em colher) 
- Esclera azul (incomum) 
- Queilite angular 
- Língua despapilada 
Obs.: Síndrome de Plummer Vinson 
• Mulheres de meia idade 
• Membrana esofageana superior 
• Unhas quebradiças 
• Disfagia: causada pela membrana 
esofagena superior 
• Anemia ferropriva 
Causas 
Quando nos alimentos de ferro, ele está 
no estado férrico (Fe3+), quando chega no 
estômago, sob efeito do HCl, passa para o 
estado ferroso (Fe2+), dessa forma, 
conseguimos absorvê-lo no duodeno. 
Porém, a hepcidina, proteína produzida no 
fígado, bloqueia a ferroportina dos 
enterócitos (canal pelo qual passa ferro). 
Se a hepc id ina es t iver em a l tas 
concentrações ela pode bloquear a 
absorção de ferro no duodeno. 
Se não houver ação da hepcidina, o Fe 
será absorvido no duodeno e transportado 
tela transferrina que também é produzida 
pelo fígado. Ferro e transferrina vão juntos 
para a medula óssea, onde ele é estocado 
e se acumula em forma de ferritina. 
O problema pode ser proveniente de: 
- Baixa ingesta 
- Gastrectomia 
- Doenças da mucosa duodenal (Crohn, 
celíaca, etc) 
- Gravidez (aumento de demanda)- P r i n c i p a l c a u s a : P e r d a s t r a t o 
gastrointestinal, trato genitourinário, etc, 
Laboratório 
Hemácia pequena 
• VCM baixo (microcítica) 
• HCM baixo (hipocromica) 
• Reticulócito baixo (hipoproliferativa) 
• RDW alto 
Cinética do ferro: 
- Ferritina baixa (15 -250 mcg/L) 
- Ferro sérico baixo (50 - 177 mcg/dL) 
- Saturação de transferr ina baixa 
(15-50%) 
- TIBC (Capacidade Total de Ligação do 
Ferro inerente à Transferrina) alto 
(250-370 mcg/d) 
TIBC: 
100ml de soro = transferrina para se ligar 
de 250 a 450mcg de ferro. 
Diminui o ferro = aumenta a transferrina 
Tratamento 
• Sulfato ferroso 300mg 3x/dia longe das 
refeições, de preferência com suco de 
laranja. 
Sucesso: reticulócitos sobem e tem seu 
pico em 5 dia 
Normalização: 2 meses (mas só para após 
6 meses ou quando ferritina > 50). 
ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA 
Microcítica em 30% dos casos (raro VCM 
< 72) 
Aumento de citocinas pró-inflamatórias: 
Neoplasias, doenças inflamatórias (como 
colagenoses), infecções crônicas (como 
TB). 
Menor produção renal de eritropoietina 
(EPO), menor resposta a EPO, menor 
reutilização do ferro (aprisionamento). 
Il-6 = Maior síntese de hepcidina 
Laboratório: 
- Aumento da ferritina = reagente da fase 
aguda 
- Ferro normal / baixo 
- TIBC normal = redução da transferrina 
Tratamento 
Tratar doença base 
Raramente HT < 25% 
Se < 25%: EPO recombinante + Ferro 
ANEMIA SIDEROBLÁSTICA 
Defeito na síntese do heme. 
M e n o r i n c o r p o r a ç ã o d e f e r r o à 
protoporfirina (pode ter muito ferro na 
corrente sanguínea, podendo evoluir para 
hemocromatose). 
Na medula óssea: eitroblastos com 
g r â n u l o s d e f e r r o p e r i n u c l e a r e s 
(sideroblastos em anel). 
No sangue periférico: corpúsculos de 
Pappenheimer - representam os ferros 
acumulados nas mitocôndrias porque não 
conseguiram ser acumulados. 
Laboratório 
Microcitose com ferro elevado. 
Ferritina e saturação de transferrina: 
normal ou maior. 
TIBC normal 
Tratamento 
Caracterizar se é hereditária ou adquirida 
(mielodisplasias, álcool, tiberculostáticos - 
isoniazida e pirazinamida). 
S e f o r p r o v e n i e n t e d o u s o d e 
tuberculostáticos, tratar com a reposição 
de Piridoxina (B6) 
TALASSEMIAS 
Defeito na síntese de globina (alfa ou ß) 
MAJOR x MINOR 
Caracterizadas pela quantidade de 
defei tos, cadeias defei tuosas que 
precisam ser substituídas e qual a 
repercussão disso. 
Na MAJOR, é um paciente que tem muitos 
defeitos, levando a muita hemólise, clinica 
exuberante, chegando a ser incompatível 
com a vida. 
Na MINOR, é um defeito leve, que pode 
até passar despercebido. 
VCM baixo 
HCM alto 
Diagnóstico por Eletroforese de Hb 
ANEMIA NORMOCÍTICA 
ANEMIA DE DOENÇA RENAL 
DRC = menor produção de eritropoietina, 
diálise expolia ácido fólico. 
Tratamento: 
EPO subcutânea quando Hb < 10,5g/dL, 
80 - 120 u/kg/semana, 3x por semana 
Pode causar HAS em 30 a 40% dos 
pacientes. 
Não é um paciente que precisa fazer muita 
transfusão sanguínea. Esse paciente é um 
candidato para transfusão renal, se fizer 
muita transfusão, ele pode rejeitar a 
transfusão no futuro. 
HAS em 30 a 40% dos pacientes. 
DOENÇA DA MEDULA ÓSSEA 
Anemia aplásica: pancitopênicas 
Adquirida: 
- Benzeno, quimioterápicos, cloranfenicol 
- Hepatite, HIV, parvovírus B19, EBV 
Idiopática: 50% 
Congênita: 
- Disceratose congênita, anemia de 
Fanconi. 
Tratamento: Retirar o agente causador 
Globulina antitimócito + ciclosporina 
Não encher de granulokine (G-CSF) 
SÓ TRANSFUNDIR SE ESTRITAMENTE 
NECESSÁRIO 
Definitivo: transplante alogênico de células 
tronco hematopoiéticas. 
Além da anemia aplásica: 
• Ocupação medu la r (m ie lo f t i se ) : 
infiltração leucemia, granulomas de 
tuberculose, leishmaniose visceral, 
p a r a c o c c i d i o i d o m i c o s e j u v e n i l , 
mielofibrose, mielodisplasias… 
RESUMÃO 
ANEMIAS HEMOLÍTICAS 
HEMÓLISE 
- Extravascular 
- Mais comum 
- Hemácias são destruídas no baço 
- A l t e r a ç õ e s d e m e m b r a n a , 
citoesqueleto 
- Intravascular 
- Dentro do vaso 
- Trauma mecân ico , des t ru ição 
imunológica, fatores tóxicos. 
Laboratório 
Anemia normocítica e normocrômica. 
Policromasia: variadade de tamanho das 
hemácias. 
M e d u l a ó s s e a h i p e r c e l u l a r, c o m 
reticulocitose. 
Aumento de LDH 
A u m e n t o d e b i l i r r u b i n a i n d i r e t a 
(protoporfirina -> biliverdina -> BI) 
Diminuição de Haptoglobina 
Intravascular: 
- Hemoglobinúria 
- Hemossiderinúria 
- Hemoglobinemia 
Quadro clínico: 
- Síndrome anêmico 
- Esp lenomegal ia (p r inc ipa lmente 
talassemia) 
- Icterícia leve. 
Complicações agudas: 
- Crises anêmicas 
1. Crise aplásica: Parvovírus B19, 
reticulocitopenia. Autolimitada. 
2. Crise megaloblástica: hemólise crônica 
consome folato. Reposição profilática. 
3. Crise hiperhemolítica: hiperativação do 
sistema reticuloendotelial. Piora súbita. 
A n e m i a + e s p l e n o m e g a l i a + 
reticulocitose. 
Complicações crônicas: 
Formação de cálculos bi l iares de 
bilirrubinato de cálcio. 
ANEMIA FALCIFORME 
Troca do ácido glutâmico pela valina na 
cadeia ß da globina = Hemoglobina S 
Doença SS: homozigose hemoglobina S 
Traço falcêmico: heterozigose S 
Formato em foice da hemácia, propicia e 
hemólise e causa síndrome de vaso-
oclusão. 
Protege contra as formas graves da 
malária. 
Clínica: 
• 1ª manifestação: até 3 anos de idade. 
Síndrome mão-pé: dor + isquemia 
periosteal + dactilite. 
• Quando cresce: crise óssea = isquemia 
intramedular em ossos longos. 
• S e q u e s t r o e s p l ê n i c o e 
A U T O E S P L E N E C T O M I A ( b a ç o 
naturalmente destruído) até os 5 anos. 
Problema por não ter baço: fica mais 
p ropensa a in fecção por germes 
encapsulados. 
Típico: osteomielite por Salmonella. 
• Síndrome torácica aguda: maior causa 
de morte no adulto. 
Quadro clínico: 
- Febre 
- Tosse 
- Hipoxemia 
- Dor torácica 
- Secreção purulenta 
Tratamento Síndrome Torácica Aguda 
Suporte (analgesia, O2 se SPO2 < 92%) 
Antibioticoterapia empírica (cobrir típicos - 
pneumococo e haemophilus influenzar - e 
atípicos - mycoplasma, chlamidophila e 
legionella). 
Só transfundir se Hb < 10g/dL + hipoxemia 
refratária à suplementação 
• Crise abdominal (isquemia mesentérica) 
• Acidente vascular encefálico (isquêmico 
em crianças e hemorrágico em adultos) 
• Priapismo 
• Crises vasoclusivas crônicas renais = 
necrose de papila 
Diagnóstico 
Anemia hemolít ica + drepanócitos 
(hemácias em forma de fo ice) + 
corpúsculos de Howell Jolly (asplenia) 
Eletroforese de hemoglobina > 85% HbS 
Teste do pezinho 
Tratamento 
Agudo - na crise 
- Hidratação, mas sem exagerar (pode 
romper baço) 
- Oxigênio só se SPO2 < 92%, mas sem 
exagerar (vasoconstrição coronariana) 
- ATB se febre (crise aplásica = morte) 
- Só transfundir se Hb < 5g/dL 
Crônico: 
- Hidroxiuréia: para paciente que já teve ≥ 
2 crises álgidas no ano, 1 sd torácica ou 
disfunção crônica. O medicamento vai 
diminuir o percentual da HbS a partir do 
aumento da HbF. 
- Transplante de medula óssea, mas 
dificilmente necessário. 
ANEMIAS HEMOLÍTICAS 
HEREDITÁRIAS 
ESFEROCITOSE 
Autossômica dominante - 80% 
Deficiência de proteínas do citoesqueleto 
(espectrina, anquirina, banda 3, proteína 
4.2) 
Menor capacidade de se deformar = 
esferócito 
Quadro clínico 
- Anemia leve / moderada 
- Icterícia leve + esplenomegalia na 
criança, icterícia neonatal. 
Diagnóstico 
Anemia microcítica HIPERCRÔMICA 
HCM aumentado 
VCM baixo 
Teste da fragilidade osmótica (melhor teste 
para esferocitose). Pode dar falso negativo 
em 10-20% dos casos 
Ektacitometria (viscômetro de difração por 
laser), mais isenta de falsos negativos. 
Tratamento 
E s p l e n e c t o m i a s e a n e m i a 
descompensada, e preferencialmente > 4 
anos (maior risco de sepse fulminante 
encapsulados). 
Repor ácido fólico.ELIPTOCITOSE 
Autossômica dominante 
Perda de forças horizontais por queda da 
espectrina ou proteína 4.1. Eliptócito. 
Maioria assintomático 
Se crises graves = esplenectomia 
ESTOMATOCITOSE 
Autossômico dominante. Também pode 
ocorrer em alcoolismo e doença hepática. 
Forma ha hemácia como se fosse uma 
boca fechada. Estomatócico. 
DEFICIÊNCIA DE G6PD 
Ligada ao X 
Mais prevalente em homens 
Deficiência da G6PD = menor produção 
de glutation = menor produção da 
hemoglobina e da membrana do estresse 
oxidativo (infecções, drogas, toxinas). 
Deflagram crise: 
1. Infecções 
2. Drogas: dapsona; fenzopiridina; 
p r i m a q u i n a ; n i t r o f u r a n t o í n a ; 
rasburicase; azul de metileno / 
toluideno 
Evitar sulfas, ácido nalidíxico e naftalina. 
Protege contra as formas graves da 
malária. Destruição rápida = impede altas 
parasitemias. 
Clínica 
Anemia 
Febre 
L o m b a l g i a ( l e s ã o r e n a l p o r 
hemoglobinúria) 
2 a 4 dias após exposição. 
Diagnóstico 
• H e m ó l i s e i n t r a v a s c u l a r : 
hemoglobinemia, hemoglobinúr ia, 
metalbuminemia 
• Dosar atividade de G6PD (diminuída) 
Tratamento 
Hemotransfusão e suporte 
Mais importante é a profilaxia. 
ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS 
HIPERESPLENISMO 
Esplenomegalias congestivas (nem 
sempre tem esplenomegalia). 
Sangue passa lentamente no baço 
congesto = hemocaterese 
Trombocitopenia, neutropenia leve. 
Hiperplasia reativa e compensatória de 
medula óssea 
ACANTÓCITOS 
5% dos pacientes com cirrose hepática 
avançada 
Maior concentração de colesterol e lecitina 
membranares. 
Hemácia em alvo ou com forma de 
membrana com espinhos (acantócitos) 
AUTOIMUNE 
Autoanticorpos contra hemácias e 
opsonização pelo sistema complemento = 
hemólise no baço ou no fígado. 
Se as hemólises ocorrem no baço, são 
realizadas por anticorpos quentes (IgG). 
Causa mais comum: idiopática. Mas pode 
ser secundária à lúpus, AR, retocolite 
ulcerativa, TB, Citomegalovírus, Leucemia 
Linfocítica Crônica, linfoma. 
Enquanto no fígado, são por anticorpo frio 
(IgM). 
Causa mais comum: idiopática (doença da 
crioaglutinina). Pode ser secundária à: 
micoplasma pneumoniae, LNH, EBV, 
caxumba, CMV. 
Por anticorpo quente: 
Acomete mais mulheres 50-60 anos. 
Icterícia leve e esplenomegalia discreta. 
Quando p laquetopen ia auto imune 
associada: Síndrome de Evans. 
-> Teste de Coombs Direto positivo 
Tratamento: 
Prednisona (60-80%) 
Refratários: retuximab ou esplenectomia 
Por anticorpo frio: 
Idosos de 50-70 anos 
Exposição ao frio = aglutinação = livedo 
reticular, acrocianose. 
Quadro mais brando e insidioso que o 
anticorpo quente. 
Diagnóstico à beira leito 
Coombs direto + teste da crioaglutinina 
Tratamento: 
Não adianta esplenectomizar 
Rituximab (resposta 60%) 
AUTOIMUNE POR DROGAS 
Remédio altamente relacionados com 
anemia autoimune por drogas: 
Alfametildopa; Levodopa; Penicilina G; 
Quinidina; Sulfoniluréia; Clorpromazina. 
HEMÓLISE MECÂNICA 
Fragmentação hemácias: 
- Prótese valvas (principalmente aórtica); 
- Hemoglobinúria da marcha: soldados ou 
atletas que fazem exercícios físicos 
extenuantes, acabam lesionando de 
forma traumática as hemácias de 
membros inferiores. 
- Anemia hemolítica microangiopática: 
microangiopatia trombótica / doença 
pequenos vasos (CIVD, Púrpura 
Trombocitopênica Trombótica - PTT, 
HELLP, SHU)