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DIABETES MELLITUS TIPO 1 O diabetes mellitus -po 1 é uma doença de e-opatogenia altamente complexa. Diversos fatores gené-cos e ambientais potencializam os mecanismos de autoimunidade humoral e celular que levam à insulite. O diabetes mellitus -po 1 - DM1, é uma d o e n ç a a u t o i m u n e ó r gã o - e s p e c í fi c a caracterizada pela destruição sele-va de células-beta pancreá-cas produtoras de insulina. Compreende um grupo clínica e gene-camente heterogêneo de doenças que apresentam, como caracterís-ca comum, níveis elevados de glicemia e distúrbios no metabolismo de carboidratos, gorduras e proteínas devido à produção ou ação deficiente da insulina no organismo. Considerada como uma das doenças crônicas mais comuns em crianças e adultos jovens, o DM1 pode se desenvolver em qualquer faixa etária, sendo mais frequente antes dos 20 anos de idade. A instalação clínica é abrupta, acometendo cerca de 0,3% das populações caucasianas, com pico de início da doença entre 11 e 12 anos de idade. O DM1 caracteriza-se por ser uma doença mul-fatorial, dependente da complexa interação entre resposta imunológica, fatores gené-cos predisponentes e influência do meio ambiente na destruição das células-beta produtoras de insulina. A evolução da doença é um processo de auto- agressão lenta, que provavelmente se desenvolva durante anos, numa fase pré- clínica. No período de manifestação da doença, com a presença de hiperglicemia e cetose, as células secretoras de insulina já estão em número muito diminuído ou ausentes. A presença de infiltrado inflamatório do -po linfomononuclear, configurando insulite, e a ausência de células beta, caracterizam o quadro histológico do DM1. As células secretoras de outros hormônios, como o glucagon, somatosta-na e polipepUdeos pancreá-co, também presentes nas ilhotas pancreá-cas, são poupadas. Entretanto, o predomínio numérico das células que secretam insulina termina por gerar atrofia das ilhotas. A DM1 inclui 4 estágios dis-ntos: 1. Pré-Clínico: autoimunidade dirigida conta as células-beta, com diminuição aguda e progressiva da resposta insulínica à glicose intravenosa ou oral. 2. Início do diabetes clínico 3. Remissão transitória 4. Diabetes associado a complicadores agudas, crônicas e óbito. O estágio pré clínico é caracterizado pela p re s e n ça d e a u to - a n- co r p o s co nt ra cons-tuintes da célula-beta pancreá-ca, que par-cipam da sua autodestruição. Auto-an-corpos an--insulina são detectados em cerca de 50% dos pacientes diabé-cos recentemente diagnos-cados, sendo mais comum em crianças. O papel da insulina como auto-anUgeno ainda não é conhecido, tampouco o local ou como a insulina é processada e apresentada ao sistema imune adapta-vo. O principal auto-anUgeno envolvido na patogenia do DM1 é a ácido glutâmico descarboxilase (GAD), uma enzima que catalisa a formação do ácido gama-amino-buUrico (GABA), neuroinibidor do SNC, a par-r do L- g l u t a m a t o . D u a s f o r m a s s ã o reconhecidamente expressas nos tecidos humanos: GAD65 e GAD67. An-corpos an-- GAD65 são detectados em cerca de 50 a 80% dos pacientes diabé-cos em fase inicial. Já os an-corpo an-células das ilhotas reconhecem receptores de membrana do -po proteína -rosina fosfatase (PTP), ou seja, o anUgeno de célula de ilhotas (ICA512) ou anUgeno da ilhota 2 (IA-2). Geralmente, este grupo de auto-an-corpos é detectado após o aparecimento do an-corpo an--GAD65, e pra-camente confirma o diagnós-co da doença, ocorrendo em cerca de 50 a 70% dos pacientes diabé-cos. O auto-anUgeno IA-2 beta ou IAR receptor de membrana das c é l u l a s - b eta p a n c re á- ca s , p o d e s e r reconhecido por auto-an-corpos an--ilhotas e detectado em cerca de 50% dos pacientes. Análises imunohistoquímicas de tecido pancreá-co revelam que os primeiros -pos celulares a infiltrarem as ilhotas de Langerhans são as células dendrí-cos e os macrófagos, promovendo a insulite. A apresentação de auto-anUgenos específicos das cé lu las beta pancreá-cas pe los macrófagos e/ou células dendrí-cos para os linfócitos TCD4+, cons-tui-se como o primeiro evento no processo de autoimunidade visto no DM1. A-vados, os macrófagos secretam citocinas que induzem a migração celular e es-mulam vários -pos celulares a secretarem radicais livres extremamente tóxicos às células beta pancreá-cas. Durante o processo de insulite, o s l i n fó c i t o s TC D 8 + s ã o a s c é l u l a s predominantes. Tais linfócitos, efetuam a destruição das células-beta por citólise através da liberação de perforinas e granizas, e também por indução de apoptose. Dessa maneira, macrófagos, linfócitos TCD4+ e linfócitos TCD8+ atuam sinergicamente na destruição das células beta pancreá-cas. A susce-bilidade ao DM1 é herdada. Um risco aumentado é observado em padecentes de primeiro grau de uma pessoa afetada pela doença. Porém, 85% de casos novos não contemplam tal linhagem familiar. Os determinantes ambientais mais estudados no DM1 podem ser classificados em 3 grupos: infecções virais (citomegalovírus, rubéola, caxumba, sarampo), dieta precoce na infância (amamentação x introdução precoce de ingredientes do leite de vaca, cereais, glúten) e toxinas (por exemplo, derivados de N-nitroso). Outros fatores não gené-cos modificadores da doença incluem administração de vacinas, estresse emocional, influência climá-cas, sazonalidade, agentes sanitários e acesso aos cuidados de saúde. O s a g e n t e s a m b i e n ta i s a g e m c o m o modificadores da patogênese da doença, podendo server como “ga-lhos”. A associação entre os processos de inflamação e auto-imunidade tem sido extensamente ligada à ação de citocinas pró-inflamatórias liberadas no local da lesão. Além disso, tais citocinas são capazes de recrutar e a-var células apresentadoras de anUgenos e linfócitos T autorrea-vos, o que perpetua o processo de autoimunidade nas ilhotas. O DM1 é uma doença autoimune órgão- específica de alta complexidade patogênica. ______________________________________ O DM1, assim como o DM2, é caracterizado pelo excesso de glicose no sangue, o que desencadeia uma série de complicações no organismo. Mas, nesse caso, a doença surge em geral na infância e na adolescência, traz sintomas como poliúria e perda de peso e tem origem autoimune. As próprias unidades de defesa do corpo passam a destruir o pâncreas, responsável pela produção de insulina. O tratamento, portanto, sempre envolve a reposição desse hormônio. A insulina tem a função de permi-r a entrada da glicose nas células para que seja conver-da em energia. Esse processo nos mantém vivos. A consequência do DM1 é um acúmulo permanente de glicose na corrente sanguínea, o que causa uma porção de danos. Entre as complicações, destacam-se: - Lesões e placas nos vasos sanguíneos, que comprometem a oxigenação dos tecidos e elevam risco de infartos e AVE. - Re-nopa-a diabé-ca (danos à re-na, que podem levar a cegueira) - Falência renal - Neuropa-a periférica (comprome-mento d o s n e r v o s , q u e c o m p r o m e t e a sensibilidade) - Amputações dev ido a fer idas não percepUveis na pele, que são capazes de evoluir para gangrena. SINAIS E SINTOMAS - Sede constante - Boca seca (xerostomia) - Poliúria - Perda de peso - Parestesia em pernas e pés - Má cicatrização de feridas - Fungos nas unhas - Hiperglicemia sintomá-ca - Cetoacidose diabé-ca FATORES DE RISCO - Predisposição gené-ca - Infecções na infância - Dieta na infância (amamentação x suplementação com leite de vaca, glúten e cereais) Não há medidas de prevenção capazes de evitar o DM1, apenas dá para afastar as c o m p l i c a ç õ e s d a d o e n ç a , c o m acompanhamento e tratamento médico, além da adoçãode um es-lo de vida saudável. DIAGNÓSTICO • Níveis de glicose plasmá-ca em jejum (FPG) ≥ 126mg/dl • HB glicada (HbA1C) ≥ 6,5% • TOTG ≥ 200mg/dl Todos os pacientes com DM1 devem iniciar o rastreamento das complicações do diabetes 5 anos depois do diagnós-co. - Exame dos pés (pelo menos 1x/ano) - Exame fundoscópico (anual para pacientes com re-nopa-a e a cada 2 anos para pacientes sem re-nopa-a no exame anterior) - Dosagem de albumina urinária (1x/ano) - Medição de crea-nina sérica (1x/ano) - Perfil lipídico (1x/ano ou maior frequência se houver anormalidade) TRATAMENTO - Dieta e a-vidade tsica - insulina - Para prevenir complicações: BRAA, IECA, BRA, esta-nas e AAS. Todos os pacientes com DM1, precisam fazer tratamento com insulina. O tratamento envolve o controle da hiperglicemia para aliviar sintomas e prevenir complicações, enquanto minimiza episódios de hipoglicemia. Obje-vos terapêu-cos: • Glicemia pré-prandial: 80 - 130mg/dl • Aumento máximo pós-prandial: < 180mg/dl • Concentrações de HbA1C < 7% DIETA Todos os diabé-cos devem ser orientados quanto a dieta pobre em gorduras saturadas e colesterol e que contenha quan-dades moderadas de carboidratos, de preferência provenientes de fontes de grãos integrais com alto conteúdo de fibras. Embora as proteínas e gorduras contribuam para a ingestão calórica, apenas os carboidratos apresentam efeito direto sobre as concentrações de glicose no sangue. Uma dieta pobre em carboidratos e rica em gorduras melhora o controle glicêmico para alguns pacientes e pode ser usada por um curto período de tempo. Pacientes com DM1 devem u-lizar a contagem de carboidratos ou o sistema de trocas de carboidratos para tornar equivalente a dose de insulina à ingestão de carboidratos e facilitar a reposição fisiológica de insulina. ATIVIDADE FÍSICA Os exercícios devem aumentar grada-vamente até o nível que o paciente possa tolerar. Tanto os exercícios aeróbicos como os de resistência comprovaram melhorar o controle glicêmico. Adultos com diabetes e sem limitações tsicas devem se exercitar por um período mínimo de 150min/semana (fracionados em no mínimo 3 dias). PONTOS-CHAVE • O DM1 é causado pela ausência de insulina por inflamação autoimune das células-beta das ilhotas pancreá-cas • As complicações microvascilares incluem nefropa-a, neuropa-a e re-nopa-a • As complicações macrovasculares envolvem aterosclerose resultando em doença coronariana, AIT / AVE e insuficiência arterial periférica. • Diagnos-car de acordo com o nível elevado de glicose plasmá-ca em jejum e/ou HbA1C elevada e/ou valor de 2 horas no TOTG. • Fazer triagem regular para complicações • Tratar com dieta, a-vidade tsica e insulina • Em geral, administrar inibidores de ECA, esta-nas e ácido ace-lsalicílico para prevenção de complicações.
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