APENDICITE AGUDA

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APENDICITE AGUDA
 
 
A apendicite aguda é considerada a causa mais comum de abdome agudo não traumático. Esta 
desordem apresenta discreto predomínio no sexo masculino e pode ocorrer em qualquer 
idade, entretanto encontra-se mais frequente na segunda e na terceira décadas de vida. 
A) ANATOMIA 
O apêndice vermiforme é composto por uma estrutura tubular, alongada, de 
aproximadamente 6 a 10 cm de comprimento e que tem origem na parede póstero medial do 
ceco, no local onde ocorre a confluência das tênias cólicas. Apresenta um mesoapêndice que 
lhe confere mobilidade e no qual encontramos a artéria e a veia apendiculares, ramos dos 
vasos íleo ceco cólicos. 
Podemos encontrar o apêndice em diversas localizações, apesar da posição fixa de sua base 
 
B) FISIOPATOLOGIA 
A patogênese se correlaciona, primariamente, com a obstrução do lúmen apendicular, sendo 
as causas mais comuns a hiperplasia dos folículos linfóides (60% dos casos - Sabiston) de 
origem infecciosa e a obstrução mecânica a exemplo dos fecalitos (35% dos casos - Sabiston), 
ascaris, bário e outros corpos estranhos (sementes e restos de vegetais) e tumores 
(carcinóide, o mais comum). 
Com a obstrução do lúmen apendicular, a secreção se acumula e soma-se a este processo de 
estase intensa, proliferação bacteriana (principalmente E.coli e B.fragilis). 
Em consequência, ocorre aumento da pressão intraluminal e distensão do apêndice, que por 
sua vez compromete não só o retorno venoso, mas também o suprimento arterial. Estes 
eventos resultam em um estado de isquemia que pode evoluir para necrose e perfuração. 
A distensão estimula fibras aferentes viscerais e produz dor periumbilical ou epigastrica mal 
definida (dor visceral), característica da fase inicial da apendicite. 
Algumas horas após, a dor torna-se referida no metâmero de origem embriológica comum 
(fossa ilíaca direita). Entretanto somente quando o processo inflamatório ultrapassar a serosa 
e entrar em contato com o peritônio parietal ocorrerá estimulação da inervação aferente 
parietal, com a característica mudança do padrão da dor, agora bem localizada no quadrante 
inferior direito, intensa e acompanhada de descompressão dolorosa à palpação. 
A perfuração do apêndice gangrenado pode causar um abscesso localizado (periapendicular) 
ou, nos casos mais graves, peritonite generalizada com consequente formação de múltiplos 
abscessos intraperitoneais (pelve, sub-hepático, subdiafragmático e entre alças). 
C) QUADRO CLÍNICO 
A apresentação característica da apendicite aguda inicia-se com um quadro de dor abdominal 
inespecífica, inicialmente em epigástrio ou mesogástrio, de moderada intensidade (às vezes 
com cólicas abdominais sobrepostas), que logo em seguida é tipicamente acompanhado por 
anorexia e náuseas. Após cerca de 12 horas do aparecimento do quadro álgico, a dor se 
localiza em fossa ilíaca direita, no ponto de McBurney, situado no limite entre o terço médio 
e lateral de uma linha traçada da espinha ilíaca ântero-superior direita ao umbigo (FIGURA 2). 
Variações na localização da dor ocorrem na dependência da posição anatômica da ponta do 
apêndice: quando retrocecal (dor no flanco ou na região lombar), pélvico junto à bexiga (dor 
em região suprapúbica ou ao toque retal ou exame ginecológico). 
Acompanhando o quadro álgico, temos náuseas, vômitos e alteração do hábito intestinal 
(constipação ou diarreia). A febre raramente ultrapassa 38,3°C. Quando ela o faz, nos sugere 
a presença de abscesso. 
A perfuração do apêndice apresenta-se com dois quadros clínicos distintos: perfuração 
bloqueada com formação de abscesso periapendicular ou perfuração para o peritônio livre 
com peritonite generalizada. No primeiro caso, o paciente pode se encontrar 
oligossintomático, queixando-se de algum desconforto em fossa ilíaca direita. Pode haver 
massa palpável (plastrão). 
No segundo caso, a dor abdominal é de grande intensidade e difusa, com presença de abdome 
em tábua (rigidez generalizada). Nestes casos a temperatura encontra-se muito elevada (39°C 
a 40°C), e o paciente pode evoluir para sepse. 
Ao exame físico, habitualmente, encontra-se temperatura em torno de 38°C, 
hipersensibilidade à palpação no ponto de McBurney com defesa abdominal inicialmente 
voluntária e depois involuntária. Um dos achados mais precoces é a hipersensibilidade 
cutânea no quadrante inferior direito, percebida ao pinçamento da pele com o polegar e o 
indicador. 
1. Blumberg - descompressão dolorosa indicando irritação peritoneal. 
2. Rovsing - dor na fossa ilíaca direita quando se comprime a fossa ilíaca esquerda. 
3. Lapinski - dor à compressão da fossa ilíaca direita enquanto o paciente eleva o membro 
inferior esticado. 
4. Lenander - diferencial das temperaturas axilar e retal maior do que um grau (isto é, a 
temperatura retal encontra-se mais elevada do que comumente é, quando comparada com a 
axilar). 
5. Sinal do psoas - dor à extensão da coxa direita seguida de sua abdução, com o paciente 
deitado sobre o seu lado esquerdo. 
6. Sinal do obturador - dor em região hipogástrica ao realizar a rotação interna e passiva da 
coxa direita flexionada com o paciente em decúbito dorsal. 
7. Sinal de Dunphy - dor na fossa ilíaca direita que piora com a tosse. 
O toque retal não está indicado de rotina, mas pode ser útil no diagnóstico de apendicite 
retrorretal, pela detecção de tumefação dolorosa. O exame ginecológico também é de valia 
quando se suspeita de certas condições no diagnóstico diferencial (ex.: DIP, anexite). 
A apendicite aguda tem uma apresentação clínica variável de acordo com a faixa etária 
acometida: 
- Na criança, o quadro é atípico caracterizado por febre alta, letargia, vômitos mais intensos 
e episódios diarreicos mais frequentes. Por vezes, correlaciona-se a um diagnóstico tardio, 
principalmente nas menores de dois anos, quando a apendicite é incomum. A progressão do 
processo inflamatório nessa faixa etária é mais rápida, ocorrendo uma taxa de perfuração 
maior que nos jovens e adultos (entre 15 e 65%). O omento maior ainda é imaturo e incapaz 
de conter a perfuração, sendo a peritonite generalizada mais frequente. Estes fatores 
explicam a maior morbimortalidade neste grupo. 
- No idoso, assim como na criança, a doença é mais grave. A apresentação clínica é também 
atípica. A temperatura é menos elevada e a dor abdominal é mais insidiosa, ocasionando um 
diagnóstico tardio, com maior incidência de perfuração (maior ainda do que na criança) e 
consequentemente maior mortalidade. 
- Na gestante, é a emergência cirúrgica extra-uterina mais comum, ocorrendo com maior 
frequência nos dois primeiros trimestres. O diagnóstico de apendicite, principalmente em 
fases avançadas de gestação, apresenta dificuldades, decorrentes tanto do deslocamento do 
apêndice pelo útero gravídico (superior e lateralmente) como pelos próprios sintomas da 
gestação como náuseas, vômitos e dor abdominal. A avaliação do leucograma também não 
tem grande valor, já que é comum leucocitose em grávidas. 
- Nos pacientes com SIDA, existem causas específicas de apendicite a exemplo do linfoma 
não-Hodgkin e do sarcoma de Kaposi (mecânicas). No que tange à etiologia infecciosa, os 
agentes principais são o Cryptosporidium e o CMV. Considerando que o paciente com SIDA 
frequentemente apresenta queixas abdominais crônicas e relata alteração de trânsito 
intestinal, o diagnóstico costuma ser feito tardiamente, com uma maior incidência de 
perfuração. Nesses pacientes, a incidência de perfuração é inversamente proporcional à 
contagem de CD4. 
D) Apendicite Crônica ou Recorrente 
A apendicite crônica é representada por surtos de dor abdominal em fossa ilíaca direita, 
recorrentes, sem presença de irritação peritoneal. Embora seja questionada por muitos 
autores, esta condição tem sido cada vez mais reconhecida, principalmente em crianças. A 
obstrução parcial intermitente da luz do apêndice parecejustificar todos estes achados. Os 
critérios diagnósticos incluem: (1) história de mais de um mês com ataques recorrentes (três 
ou mais) de dor abdominal em quadrante inferior direito, (2) sensibilidade à palpação no 
quadrante inferior direito sem evidências de irritação peritoneal e (3) achados radiológicos no 
estudo baritado que variam de preenchimento incompleto até a não-visualização do apêndice 
após 24h do uso do contraste. O não-esvaziamento de contraste do apêndice preenchido após 
72h também é um importante sinal de diagnóstico. O aspecto tomográfico do apêndice nestes 
pacientes é igual ao da apendicite aguda. O tratamento cirúrgico (apendicectomia) desta 
condição parece aliviar os sintomas da maioria dos pacientes. 
E) DIAGNÓSTICO 
É predominantemente baseado na história e no exame físico e com auxílio eventual de alguns 
exames complementares, cuja realização deve-se ressaltar, não deve adiar a intervenção 
cirúrgica oportuna. No exame clínico, em geral, observa-se a seguinte sequência cronológica 
de aparecimento dos sintomas: anorexia → dor abdominal → vômitos → dor abdominal 
localizada em fossa ilíaca direita. Irritação peritoneal associada à dor em FID em paciente do 
sexo masculino traz forte suspeita clínica para o diagnóstico de apendicite, principalmente na 
presença de plastrão. Os exames laboratoriais, nos casos não complicados, mostram 
leucocitose moderada (10.000 a 15.000cél/mm3) com neutrofilia e desvio para a esquerda 
discreto ou moderado, que pode estar ausente em alguns casos, principalmente em idosos. 
A sedimentoscopia poderá estar alterada, nos casos em que o apêndice localiza-se próximo ao 
ureter ou à bexiga, ocorrendo hematúria e/ou piúria, mas sem bacteriúria. 
A sedimentoscopia poderá estar alterada, nos casos em que o apêndice localiza-se próximo ao 
ureter ou à bexiga, ocorrendo hematúria e/ou piúria, mas sem bacteriúria. 
A avaliação radiológica inicial consiste na Rotina para Abdome Agudo, que além de excluir 
outras afecções pode mostrar níveis líquidos na fossa ilíaca direita, ou um fecalito em 
topografia do apêndice, o que é raro, mas auxilia no diagnóstico. O apagamento do psoas à 
direita, a posição antálgica e o desaparecimento da gordura pré-peritoneal ipsilateral 
também contribuem com a hipótese diagnóstica de apendicite. 
A Ultrassonografia (US) tem limitações se houver grande distensão abdominal ou o paciente 
for obeso. É extremamente útil para a avaliação de afecções ginecológicas e detecção de 
coleções anexiais ou mesmo líquido fora de alça. A US é um exame bastante útil em pacientes 
com diagnóstico duvidoso de apendicite aguda. Os critérios sonográficos incluem um apêndice 
não compressível (compressão exercida pelo transdutor) com 7 mm ou mais de diâmetro 
ântero-posterior, presença de apendicolito, interrupção da ecogenicidade da submucosa e 
massa ou líquido periapendicular. Nas mãos de radiologistas habituados com o método, a 
sensibilidade supera 85% e a especificidade ultrapassa 90%. 
A Tomografia Computadorizada (TC) é o método de maior acurácia diagnóstica na apendicite 
aguda, e seu uso só não é justificado em todos os pacientes pelo seu alto custo, pelos riscos 
inerentes à exposição ao contraste e à radiação e pelo aumento do intervalo entre a admissão 
na emergência e a cirurgia que a espera pelo método de imagem proporciona. A TC está 
reservada para casos que apresentam exame clínico e achados laboratoriais equívocos, 
principalmente se houver achados inflamatórios abdominais (descompressão dolorosa, febre, 
leucocitose, etc.). Com as novas técnicas utilizando cortes de 0,5 a 1 mm, a acurácia da TC 
aumentou significativamente. Os achados sugestivos de apendicite incluem inflamação 
periapendicular (abscesso, coleção líquida, edema, fleimão), espessamento do apêndice e 
distensão com diâmetro ântero-posterior maior do que 5 a 7 mm. O borramento da gordura 
mesentérica é achado tomográfico que traduz inflamação. 
!!Abordagem Diagnóstica!! 
Uma proposta racional é indicar a US, ou preferencialmente a tomografia, em pacientes em 
que haja suspeita clínica significativa de apendicite, mas ainda haja possibilidade de outras 
patologias. Nos pacientes com quadro clínico muito típico (migração da dor do epigástrio para 
FID, hipersensibilidade cutânea em QID, descompressão dolorosa do ponto de McBurney, 
anorexia precoce...), os métodos de imagem são desnecessários e podem acabar atrasando o 
início da cirurgia (neste intervalo, o apêndice pode perfurar). Nos pacientes de baixa 
suspeita, opta-se pelo seguimento clínico, em geral. Em idosos, como geralmente o 
diagnóstico é mais tardio, mesmo diante de uma tímida suspeita de apendicite, pode valer a 
pena a investigação imagiológica. Como já foi dito, onde houver disponibilidade dos dois 
métodos, a TC quase sempre será preferida, exceto em gestantes - Você não vai querer 
irradiar um feto, vai?- e crianças. 
A cintilografia com leucócitos marcados com tecnécio localiza o processo inflamatório na 
fossa ilíaca direita, sendo raramente empregada. A experiência com este método é pequena e 
sua realização tecnicamente mais elaborada. O estudo com medicina nuclear estaria indicado 
naqueles pacientes com diagnóstico duvidoso (em que a suspeita de apendicite permanece) 
que apresentam TC e US negativas. 
Exames pouco realizados incluem o enema baritado que é diagnosticado quando mostra falha 
de enchimento do apêndice, mas é evitado pelo risco de perfuração. Como último recurso, 
persistindo a incerteza diagnóstica, pode-se efetuar a laparoscopia (investigação e 
terapêutica). 
F) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Diversas doenças podem mimetizar o quadro de abdome agudo por apendicite. Entre as mais 
frequentes (75% dos casos), observam-se: linfadenite mesentérica, doença inflamatória 
pélvica (DIP), ruptura de folículo ovariano, cisto ovariano torcido e gastroenterite aguda. 
A linfadenite mesentérica é a afecção mais comumente confundida com apendicite na 
criança, ocorrendo, geralmente, após episódio de infecção do trato respiratório superior e 
caracterizada por apresentar dor com localização pouco definida, geralmente com discreta 
defesa voluntária e raramente com defesa involuntária. Náusea e vômitos são menos 
frequentes e intensos. Pode estar acompanhada, em 20% dos casos, de linfadenopatia 
generalizada. Os exames laboratoriais são de pouca valia no diagnóstico diferencial, sendo 
este feito através da avaliação evolutiva do paciente. 
As doenças ginecológicas representam a condição que impõe grandes dificuldades para o 
diagnóstico diferencial. Entre estas, a doença inflamatória pélvica (DIP) é a mais frequente, 
em especial os abscessos tubo ovarianos e as salpingites. O diagnóstico diferencial entre 
apendicite aguda e doença inflamatória pélvica (DIP) pode ser bastante difícil, 
particularmente em mulheres sexualmente ativas, nas quais o diagnóstico correto é muitas 
vezes feito somente após laparoscopia ou mesmo laparotomia. Alguns dados clínicos podem 
sugerir a etiologia do quadro álgico. Na DIP, a dor é tipicamente bilateral e, geralmente, há 
história prévia de contato sexual recente ou uso de dispositivo intrauterino. Via de regra, a dor 
possui mais de 2 dias de evolução e já se inicia difusamente no abdome inferior, sem a 
migração epigástrio → fossa ilíaca direita, típica da apendicite. Febre alta (> 38 graus C) é 
característica da DIP, enquanto que os vômitos ocorrem com maior frequência na apendicite 
(verificam-se náuseas e vômitos em apenas 50% dos casos de DIP). O exame ginecológico 
evidencia dor durante a mobilização do colo uterino, o que pode também ocorrer na apendicite; 
entretanto a presença de leucorréia e o esfregaço revelando diplococos Gram Negativos selam 
praticamente o diagnóstico. Ambas as condições evoluem com leucocitose e desvio à 
esquerda, com tendência a maiores valores na DIP. O tratamento desta é eminentemente 
clínico, baseado na antibioticoterapia.Outro importante diagnóstico diferencial se faz com a ruptura do folículo ovariano (de Graaf) 
e que tem como aspecto mais importante dor, que ocorre na metade do ciclo menstrual 
(mittelschmerz), em geral sem leucocitose e sem febre. A história clínica associada aos 
achados ultrassonográficos geralmente fazem o diagnóstico. 
Merece destaque também a prenhez tubária rota, que quando compromete a tuba direita 
pode apresentar intensa dor em fossa ilíaca direita, normalmente acompanhada de distensão 
abdominal. Entretanto, sobressai a anemia aguda, hipotensão e história de atraso menstrual 
decorrentes do hemoperitônio. A dosagem de beta-HCG quando positiva, confirma o 
diagnóstico. 
Outras afecções compreendem: gastroenterites virais, que são autolimitadas, com vômitos 
precedendo dor abdominal em cólica seguida de diarreia aquosa; úlcera péptica perfurada, 
que pode apresentar dor em fossa ilíaca direita pela drenagem postural de suco gástrico pela 
goteira parietocólica direita; intussuscepção intestinal; doenças inflamatórias do íleo 
terminal, como a enterite regional (doença de Crohn), tuberculose intestinal, febre tifóide e 
a diverticulite de Meckel; além de doenças outras tais como infecção e litíase do trato 
urinário e hematoma da bainha do reto abdominal. 
G) TRATAMENTO 
É sempre cirúrgico e deve ser o mais precoce possível, respeitando-se o tempo necessário 
para realização de exames mínimos para uma cirurgia segura. Pode-se optar pela cirurgia 
convencional, aberta, ou a apendicectomia videolaparoscópica, principalmente nos pacientes 
em que há dúvida diagnóstica. No último procedimento a ligadura do coto apendicular é feito 
através de Endoloop com fio inabsorvível de polipropileno (Prolene). 
Nas cirurgias abertas pode ser empregada a incisão transversa no quadrante inferior direito 
(DavisRockey) ou oblíqua (McArthur-McBurney). 
Em adultos, a cirurgia videolaparoscópica apresenta menor incidência de dor pós-operatória e 
permite um retorno mais precoce às atividades diárias. Estes benefícios não são demonstrados 
em crianças pequenas. 
Deve-se iniciar antibioticoterapia ainda no pré-operatório, sendo que nos casos sem 
perfuração basta fazer apenas uma dose pré-operatória (na indução anestésica), enquanto nos 
casos de perfuração, abscessos ou peritonite, o tratamento deve ser mantido por 7 a 10 
dias... Esquemas possíveis preconizam o uso de cefoxitina ou associação de anaerobicida 
(clindamicina ou metronidazol) com aminoglicosídeo ou cefalosporina de 3a geração. 
Como a perfuração apendicular é, de longe, a principal causa de morbimortalidade materno-
fetal na apendicite, o diagnóstico e o tratamento cirúrgico imediato são mandatórios. Nos 
casos de indefinição diagnóstica, não se deve proceder a uma extensa investigação 
diagnóstica; está indicada a laparotomia exploradora. Nos casos de coleções bem localizadas, 
com loja definida, podem-se colocar drenos. Esta estratégia deve ser evitada no caso de 
peritonite difusa. 
É importante lembrar que, em 2% a 5% dos casos de apendicite, os pacientes se apresentam 
com início dos sintomas há mais de 3-5 dias do diagnóstico se apresentando com plastrão 
(=fleimão) ou abscesso periapendicular. Estes pacientes devem ser tratados inicialmente com 
antibióticos (gentamicina e metronidazol), hidratação venosa e dieta zero. A ultrassonografia 
e a tomografia computadorizada podem ser usadas para confirmar esta evolução e para guiar 
uma eventual punção aspirativa terapêutica (no caso de abscesso). A cirurgia imediata nestes 
casos de apendicite tardia/ complicada por abscesso pode ser nociva, uma vez que está 
associada com maior morbidade pós-operatória e com maior risco de lesão de estruturas 
adjacentes. Felizmente, estes pacientes respondem bem à terapia clínica inicial, já que o 
processo inflamatório foi "contido”. A apendicectomia poderá ser realizada de 6 a 10 semanas 
após a resolução do quadro.