Paralisias Flácidas Agudas

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Definição: a paralisia flácida é uma manifestação clínica caracterizada por fraqueza ou paralisia e por redução
do tônus muscular sem outra causa óbvia (ex. trauma). Essa condição anormal pode ser causada por uma
doença ou por um trauma que afete os nervos associados aos músculos acometidos.
- Nomenclaturas de acordo com a topografia da doença/lesão:
- Poliomielite
Doença de segundo neurônio motor (neuronopatia). A poliomielite em sua fase aguda onde já existe o
comprometimento do sistema nervoso pode apresentar febre, dores de cabeça, dores de garganta, coriza,
vômitos e às vezes rigidez de nuca. Uma pessoa pode transmitir diretamente para a outra. A transmissão do
vírus da poliomielite se dá através da boca, com material contaminado com fezes (contato fecal-oral), o que é
crítico quando as condições sanitárias e de higiene são inadequadas. Crianças mais novas, que ainda não
adquiriram completamente hábitos de higiene, correm maior risco de contrair a doença. O Poliovírus também
pode ser disseminado por contaminação da água e de alimentos por fezes. A doença também pode ser
transmitida pela forma oral-oral, através de gotículas expelidas ao falar, tossir ou espirrar. O vírus se multiplica,
inicialmente, nos locais por onde ele entra no organismo (boca, garganta e intestinos). Em seguida, vai para a
corrente sanguínea e pode chegar até o sistema nervoso, dependendo da pessoa infectada. Desenvolvendo ou
não sintomas, o indivíduo infectado elimina o vírus nas fezes, que pode ser adquirido por outras pessoas por
via oral. A transmissão ocorre com mais frequência a partir de indivíduos sem sintomas.
- Síndrome de Guillain-Barré
Corresponde a um grupo de transtornos imunomediados que atingem os nervos periféricos.
Fisiopatologia: fenômeno autoimune desencadeado por uma infecção respiratória ou gastrointestinal.
Os agentes infecciosos mais relacionados são o Campylobacter jejuni (intestinal), o citomegalovírus e o EBV
(respiratórios). Em cerca de 75% dos casos, pode-se detectar a infecção 1-3 semanas precedendo a doença.
A patogênese provavelmente depende da imunidade humoral, já que em até 50% dos casos
podem ser detectados autoanticorpos anti-GM1 (glicofosfolipídeo 1). Na síndrome de MillerFisher (uma variante
da SGB), mais de 90% dos casos têm autoanticorpos anti-GQ1b! Subtipos de Guillain Barré:
-
Epidemiologia: Incidência anual de 1-2 casos por 100.000 pessoas. 85-90 como uma polirradiculopatia
inflamatória desmielinizante aguda.
Quadro clínico: instalação hiperaguda (horas ou dias). Inicia-se com lombalgia associada a
disestesias nas extremidades dos membros inferiores, que se tornam paréticos ou mesmo plégicos. Portanto,
ocorre uma paraparesia ou paraplegia, que sempre é do tipo flácida e arreflexa. Nos dias subsequentes, o
comprometimento ascende para os membros superiores que, inicialmente, ficam arreflexos e então podem
tornar-se paréticos ou plégicos também. Em 50% dos casos, a evolução pode acometer a face e a musculatura
bulbar, levando a diparesia facial periférica, disfagia, disfonia e disartria. Em 25% dos casos, há paresia da
musculatura respiratória, com indicação de suporte ventilatório invasivo. O exame físico é característico:
(paresia ou plegia) + arreflexia + flacidez simétrica. A sensibilidade térmica e dolorosa geralmente está
preservada, mas não a proprioceptiva e a vibratória. Na maioria das vezes, não há distúrbio vesical nem nível
sensitivo. Estes últimos achados sugerem síndrome de compressão medular ou mielite transversa... A variante
de Miller-Fisher manifesta-se com oftalmoplegia, ataxia e arreflexia generalizada. A disautonomia é uma
alteração comum, mesmo nos pacientes sem outros critérios de gravidade, levando a arritmias cardíacas,
sudorese e labilidade pressórica (hipotensão postural intensa, crise hipertensiva espontânea).
Diagnóstico: é dado principalmente pelo quadro clínico, às vezes necessitando da exclusão de uma
síndrome medular pelo exame de imagem. O exame de liquor apresenta uma alteração característica:
dissociação albuminocitológica (aumento de proteínas sem aumento da celularidade). Tal achado só estará
presente após uma semana do início dos sintomas... Entretanto, quando a SGB estiver associada à infecção
pelo HIV, pode haver pleocitose com hiperproteinorraquia! A eletroneuromiografia mostra uma polineuropatia
com padrão desmielinizante na maioria dos casos (diminuições importantes das velocidades de condução,
prolongamento das latências distais, bloqueios de condução motora, dispersão temporal do potencial motor e
prolongamento das latências das ondas F ou sua persistência diminuída). Também pede-se exames de
imagem e anti-HIV.
Diagnóstico diferencial: doenças agudas da medula espinhal, isquemia do tronco cerebral, Miastenia grave e
botulismo, neuropatia porfirínica e diftérica e neuropatias tóxicas (organofosforados e arsênico)
Tratamento: o paciente deve estar internado, de preferência no CTI! Deve-se fazer a profilaxia do
tromboembolismo venoso e manter cuidados gerais com a pele (evitar escaras), além de suporte nutricional
enteral e fisioterapia motora para evitar contraturas. A causa mais comum de óbito são as complicações
pulmonares secundárias (pneumonia nosocomial, por causa do longo tempo de ventilação mecânica). As
arritmias podem levar à morte súbita... O tratamento específico deve ser iniciado com uma das seguintes
opções: (1) imunoglobulina IV (bloqueio do autoanticorpo); (2) plasmaférese . Estabilização dos sintomas em 2
a 4 semanas. Cerca de 20-25% dos pacientes exigem ventilação mecânica. A mortalidade gira em torno de
5%. Cerca de 80% dos pacientes apresentam boa recuperação durante os próximos meses. Os corticoides não
têm benefício nessa doença. Os fatores de mal prognóstico são: idade avançada, ventilação mecânica,
evolução < 7 dias e lesão axonal.
- Miastenia Gravis
Definição: bloqueio da transmissão neuromuscular causado por autoanticorpos contra o receptor de acetilcolina
presente na membrana pós-sináptica das placas motoras. Os casos soronegativos para esse anticorpo podem
ser causados por autoanticorpos contra uma proteína chamada quinase músculo-específica, também presente
na placa motora... É a doença da junção neuromuscular mais comum do mundo! Existe uma droga que pode
desencadear um quadro de miastenia autoimune: a penicilamina.
Epidemiologia: acomete mais o sexo feminino (3:2), predominando nas faixas etárias de 20-30 anos
(mulheres) e 40-50 anos (homens). Incidência de 5 a 10 por 100.000 habitantes e prevalência de 25 a 140 por
milhão.
Fisiopatologia: Na miastenia gravis (MG) com anticorpos a receptores da acetilcolina (AChRs), um
ataque autoimune contra AChRs acarreta a destruição da membrana pós-sináptica. O número reduzido de
sítios de ligação disponíveis para a acetilcolina causa geração inconsistente de potenciais de ação na fibra
muscular, que se manifesta como fraqueza muscular esquelética. A tirosina quinase músculo específica
(MuSK) é uma proteína dependente de agrina na membrana muscular com uma função essencial na
ancoragem de AChR nas pontas das dobras pós-sinápticas. Nesse aspecto, ratos deficientes em proteína
MuSK apresentaram desagrupamento de AChR e os anticorpos anti-MuSK no plasma, isolados de pacientes
com MG MuSK positiva, inibiram fortemente o agrupamento de AChR em células musculares cultivadas.
Anticorpos contra proteína relacionada a receptor de lipoproteína (LRP4) e contra agrina modificam a função da
junção pós-sináptica in vitro. A sensibilização de animais com LRP4 resulta em miastenia gravis experimental,
e anticorpos anti-LRP4 transferem o bloqueio neuromuscular para animais virgens de tratamento. O resultado
clínico é a fraqueza, que tem um padrão típico chamado de “decremental”, isto é, piora à medida que se usa a
musculatura (fatigabilidade), melhorando com o repouso!
Nos pacientes jovens existe associação entre MG e doenças do timo (75% dos casos), como a
hiperplasia tímica ou mesmo o timoma (65% = hiperplasia, 10% = timoma – esta neoplasiageralmente é
benigna).
Quadro Clínico: as grandes marcas da doença são: (1) preferência pela
musculatura ocular; (2) fatigabilidade. As queixas iniciais costumam ser ptose e
diplopia, que pioram ao longo do dia. A fraqueza da musculatura bulbar leva à
disartria e à disfagia. O comprometimento da mímica facial é responsável por uma
face típica (facies miastênica). Com o tempo, surge fraqueza muscular nos
membros, do tipo proximal (fraqueza flutuante). A história natural costuma seguir
esta ordem: musculatura ocular – bulbar – membros; entretanto, diversas
variações são possíveis... São comuns exacerbações e remissões. Existe uma
forma da doença que acomete apenas a musculatura ocular (forma ocular pura), bem como é possível a
transmissão placentária de autoanticorpos, causando a miastenia gravis neonatal. É importante saber que o
principal fator de descompensação da miastenia são as infecções intercorrentes, as quais devem ser tratadas o
quanto antes (evitar a “crise miastênica”). Outros fatores de agravo: inadequação entre AVDs e MG, estresse,
disfunção tireoideana, gravidez/mentruação, relaxantes musculares, quinino, betabloqueadores, bloqueadores
de canais de cálcio, quinolonas, entre outros.
MG Neonatal: 10 a 20% dos neonatos de mães miastênicas. Não há relação com a gravidade da MG
materna MG-RACo + ou MG-MUSK +. Sinais clínicos desde o nascimento até 3 a 4 dias, sendo que a remissão
completa pode levar algumas semanas. O quadro clínico é um choro fraco, déficit na succção e deglutição,
expressão facial pobre, déficit de força em membros e até mesmo insuficiência respiratória ou morte (11%).
Diagnóstico: O diagnóstico fundamenta-se na história característica de fraqueza flutuante e de
periodicidade curta (24 horas), localizada ou generalizada, reversível parcial ou totalmente com o repouso ou
drogas anticolinesterásicas. O exame neuromuscular costuma colocar em evidências a fraqueza. Escores,
Protocolo quantificando o déficit motor e escalas funcionais têm sido recomendadas como instrumentos de
avaliação, as quais tanto objetivam a intensidade da doença em dado momento, quanto são úteis para seguir
evoluções e analisar a eficácia de terapias empregadas, seja na prática clínica ou em pesquisas.
Diagnóstico complementar: 1.) Farmacológico: teste da prostigmina e do edrofônio. A prostigmina é
droga inibidora da acetil-colinesterase (ACe) e em conseqüência aumenta a probabilidade de interação entre o
neurotransmissor e seu receptor, melhorando a força muscular e revertendo, parcial ou totalmente, o déficit
motor. Efeitos colaterais colinérgicos, muscarínicos, são revertidos pela atropina. Teste da prostigmina
falso-positivo e falsonegativo podem ocorrer. 2.) Eletrofisiológico: estimulação nervosa repetitiva e a
eletromiografia de fibra única (EMG-FU). A estimulação repetitiva (3 Hz) de nervos distais e proximais dos
membros, com decréscimo de amplitude no 4º ou 5º potencial de ação muscular composto, acima de 10 %,
indica teste positivo. Resultados falso-negativo e falso-positivo devem ser conhecidos. EMGFU: o teste tem
sido relatado como positivo em cerca de 98% dos casos de MG generalizada.3.) Sorológico: dosagens de
anticorpos contra o receptor de ACo (ligador, modulador e bloqueador). Anti-receptor de ACo ligador: 90% de
positividade na MG generalizada e 50 % na forma ocular. Cerca de 15 a 20 % dos pacientes com MG
generalizada não tem anticorpos anti-receptor de ACo detectáveis, após análise de várias amostragens⇒ MG
soronegativa. Cerca de 30 a 40 % dos pacientes MG soronegativos possuem anticorpos anti-tirosinaquinase
músculo específica e outros fatores humorais. O sub-grupo de pacientes MuSK positivos mostra fraqueza
localizada predominante (bulbar, facial, língua, faringe) e resposta limitada ao tratamento imunossupressor
convencional, podendo ocorrer atrofia dos músculos identificados como fracos. 4.) Imagem: a tomografia
computadorizada (TC) de mediastino é fundamental na investigação da MG, considerando-se que a
classificação da MG em timomatosa e nãotimomatosa tem implicações terapêuticas diversas e prognósticos
diferentes. A sensibilidade da TC é de 85 %, a especificidade de 98,7 % e sua acurácia de 95,8 %, no
diagnóstico préoperatório de timoma.
Tratamento: deve ser iniciado com drogas anticolinesterásicas, sendo a mais utilizada a
piridostigmina (mestinon) 30-120 mg VO 3-5x/dia. A timectomia deve ser feita nos casos de timoma, e
atualmente também é recomendada de forma empírica em todos os pacientes entre a puberdade e os 55 anos
(mesmo sem timoma, 85% melhoram). A plasmaférese é útil no pré-operatório de indivíduos mais
comprometidos (os quais devem ser avaliados por espirometria, indicando-se o procedimento quando a
capacidade vital estiver reduzida). Os imunossupressores são necessários em quase todos os casos,
inicialmente corticoide (prednisona), pelo seu início de ação mais rápido, objetivando-se, contudo, desmamar
o corticoide com o tempo e deixar o paciente em uso crônico de micofenolato (droga de escolha), azatioprina
ou ciclosporina.
Certas drogas devem ser evitadas no paciente miastênico, como por exemplo: benzodiazepínicos,
betabloqueadores, aminoglicosídeos, quinolonas, tetraciclinas, antipsicóticos, lítio, fenitoína e magnésio. Estas
(entre outras) podem desencadear uma crise miastênica, por interferirem, de alguma forma, na transmissão
neuromuscular.
“Crise miastênica”: piora aguda do quadro que evolui para insuficiência ventilatória. O paciente deve
receber ventilação mecânica invasiva e ser avaliado para a existência de infecções ou medicamentos
recém-introduzidos... O tratamento específico é a plasmaférese, sendo a imunoglobulina uma alternativa
menos invasiva. O anticolinesterásico deve ser retirado, a princípio, para se fazer o diagnóstico diferencial com
crise colinérgica (intoxicação “muscarínica”: insuficiência respiratória por broncoespasmo + broncorreia).
MG refratária: recidiva da MG com a redução de imunoterapia ou MG não controlada clinicamente
mesmo com o uso de imunoterapia ou efeitos colaterais graves da imunoterapia por pelo menos 12 meses. O
tratamento é realizado com Rituximabe.