Mecânismo de dor de origem pulpar

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Mecanismo da dor de origem pulpar
Dra. Michelle Franz Montan Braga Leite - Área de fisiologia
Entender mecanismos de dor de origem pulpar
- Suporte teórico para diagnóstico endodôntico
- Orienta atitudes clínicas.
- Essencial para desenvolvimento de planos de tratamento e intervenção correta.
“Muitos pacientes procuram o atendimento odontológico com dor…”
1.Dor de dente
● Entre as 10 piores dores que o ser humano pode sentir
○ Dor de origem pulpar
● Geralmente paciente procura dentista com quadro de dor
avançado.
○ Sistemas afetados; alteração de sono; alterações de
pressão arterial; etc
● O dentista deve promover o controle e alívio da dor.
● Cada tipo de condição patológica tem um estímulo e
resposta diferente.
“O diagnóstico correto é essencial para evitar tratamentos desnecessários e iatrogenias e
garantir o sucesso do tratamento.”
2.Definição de Dor
“ Experiência sensorial e emocional desagradável associada a um dano tecidual real, ou
potencial, ou descrita nesses termos” International Association for the Study of Pain
● Multidimensional ou multifatorial = Magnitude do estímulo; dimensões sensoriais,
afetivas ou emocionais, motivacionais, cognitivas, experiências e lembranças
passadas.
3.Características da “Dor de dente”
● Dor intensas
● Pulsátil, latejante, opressiva
● irradia para outras regiões
● localização imprecisa e confusa
● Dor referida - sentida distante do foco causador.
Origens:
● Endodonto: dentina, polpa e cavidade pulpar
● região apical e periapical
Conceito da endodontia: “Ciência e arte que envolve a etiologia, a prevenção, o diagnóstico
e o tratamento das alterações patológicas da polpa dentária e de suas repercussões na
região apical e periapical”
4.Transmissão e percepção dolorosa
Gânglio trigeminal - cavidade oral ( ramo maxilar [sensorial] e mandibular [misto] )
● Complexo sensorial trigeminal :
○ Núcleo principal
○ Núcleo do trato Espinal
Prolongamentos do corno dorsal da medula e principal
segmento de fibras densas, os subnúcleos.
■ Subnúcleo Oral - aferência de sensações da mucosa oral
■ Subnúcleo Interpolar - Informação nociceptiva da polpa
■ Subnúcleo Caudal - informação nociceptiva ( cav. oral, pele,
mucosa, atm, músculos, vasos, etc) , térmica e tato grosseiro
● Toda essa convergência de fibras nociceptivas do
subnúcleo caudal causa a difusibilidade da dor.
● Também é a explicação para a Dor referida - dor
percebida em local diferente do foco original.
○ Núcleo mesencefálico - informações proprioceptivas
○ Núcleo motor - Movimentação muscular
A partir desse complexo as informações partem para o córtex somatossensorial.
5.Polpa Dental
Composição: Tecido conjuntivo frouxo, altamente vascularizado e ricamente inervada.
- quando comparada a outros tecidos conjuntivos:
- Extremamente sensitiva
- Câmara inextensível: não estende com edema, causando mais dor.
- Protegida por “paredes duras”: baixa complacência evitando mudanças de
volume.
Inervação da polpa:
● Aferente sensorial da polpa:
○ amielinizadas C
○ Mielinizadas A-DELTA ( baixo calibre ) - precisam de estímulos grandes
para desencadear transmissão da informação - geralmente nociceptivas
Fibras amielinizadas C e mielinizadas A-delta
- Alto limiar de excitabilidade
- Polimodais: diferentes estímulos de alta intensidade podem ativa-las
- Delgadas - Condução lenta
- Dor lenta, difusa e mal localizada
- Velocidade de condução: 0,5 a 3m/s
● Eferente
○ Fibras simpáticas ( NOR - vasoconstrição )
Inervação da dentina
● Tecido calcificado, mineralizado, avascular
● Altamente sensível
● Terminações nervosas finas amielinizadas no
interior dos canalículos - Fibras mielinizadas A
(delta e beta) e amielinizadas C
● Densidade de inervação maior nas pontas das
cúspides/cornos pulpares
○ Adentram nos túbulos paralelamente aos
odontoblastos.
Fibras mielinizadas A - dental e beta
- Cornos pulpares e periferia da polpa
- Condução rápida
- Fibras sensíveis à vibração/ Função de
mecanorreceptores ( informação tátil )
- Diâmetros menores no interior dos túbulos
- Velocidade de condução maior que na polpa;
Com menor limiar de estímulo.
Inervação do ligamento periodontal
● Mecanorreceptores ( terminações de rufini ) -
baixo limiar
● Terminações nervosas livres de fibras
nociceptivas aferentes A delta e C: Respondem
a estímulos mecânicos, térmicos e/ou químicos
- Alto limiar
○ Discutir no 4° ano
○ Relacionadas a percepção dolorosa
quando há comprometimento da região
apical/periapical
Receptores
transdução da informação em potencial de ação
● Polpa dental
○ Localizados nos terminais das fibras nervosas
○ Cada fibra pode conter múltiplos tipos de receptores
○ Capazes de detectar alterações no ambiente: ativação por ligante químico ou
estímulo físico
■ Receptores ionotrópicos: Associados diretamente à canais iônicos
■ Receptores metabotrópicos: Associados a proteína G
imagem: receptor ionotrópico
O Nt abre o canal iônico diretamente
Efeito rápido
Imagem: receptor metabotrópico
O Nt abre o canal iônico indiretamente -
frequentemente, presença de 2° mensageiro
para modificar a excitabilidade do neurônio
pós-sináptico
Efeito mais demorado
Ionotrópicos:
p2x3 - Fibras menos calibrosas - região mais periférica da polpa - relacionado a dentina
Ex: dentina exposta sentindo sensibilidade pelo jato de ar (Mecânico); processo
inflamatório (ATP)
TRPV1 - Maior calibre - traumas de grande intensidade - Multissensoriais -
químicos/mecânicos/térmico
TRPV2 - Maior calibre - traumas de grande intensidade - Multissensoriais -
mecânicos/térmicos
ASIC - Associado a dor inflamatória por ativação química.
Sódio - receptor bloqueado durante anestesia - transmissão de todos os impulsos
relacionados aos tecidos - quando há inflamação tornam-se mais resistentes ao bloqueio
Metabotrópicos:
Estímulos químicos relacionados ao processo inflamatórios.
Mediam a excitabilidade dos receptores ionotrópicos podendo intensificar a dor em
processos inflamatórios.
6.Condições dolorosas relacionadas ao
endodonto e região apical e periapical
Hipersensibilidade dentinária
● Estímulos mecânicos, térmicos ou químicos
● Ressecamento
● Soluções de grande pressão osmótica
Esses estímulos aplicados na dentina exposta por :
- Perda de esmalte ou cemento;
- retração gengival/ abfração dentária
- cáries superficiais
- Fratura dental
- Bruxismo
- Clareamento dental*
Características da hipersensibilidade dentinária
❏ Dor aguda e de curta duração
❏ Dor é imediata e cessa após a remoção do estímulo
❏ diretamente relacionada com a presença, o tamanho e a desobstrução dos túbulos
dentinários abertos
❏ Fácil localização - estímulo principal das fibras A delta
Dentina normal x dentina hipersensível
- n° túbulos dentinários: 8x maior
- diâmetro dos túbulos dentinários: 2x maior
“ quanto mais dentina exposta, mais suscetível a dor da sensibilidade ”
Mecanismos da sensação dental de hipersensibilidade
- Teoria da hidrodinâmica:
Estímulos causa movimentação do fluído dentro dos túbulos dentinários, causando uma
perturbação mecânica e ativando as terminações nervosas na dentina ou polpa.
Estímulos: sondagem e perfuração da dentina; jato de ar em dentina exposta; irritação
pulpar; solução osmótica
Causam a movimentação do fluído dentinário -> perturbação mecânica -> ativação dos
receptores p2x3 -> fibras mielinizadas de baixo calibre
- A sensibilidade vai depender dos canalículos estarem desobstruídos
Agentes dessensibilizantes
- levam em consideração a teoria da hidrodinâmica
- Oclusão dos túbulos dentinários
- Exemplo vernizes fluoretados
- Bloqueio da transmissão nervosa
- Agente químico a base de sal de potássio, hiperpolarizando a células
e também ocluindo os túbulos.
- Pastas de dente sensitive.
Dor de origem pulpar
1. Trauma
- Qualquer estímulo aplicado em um tecido pulpar exposto
- A dor aguda pulpar pode intensificar se não tratada (caso tecido continue
exposto) .
2. Decorrente de cárie/ contaminação ou irritação química
- Agente irritante próximo da polpa (ácido, adesivo)
- contaminação por evolução de cárie- Decorrente de contaminação via periodonto
- Dor inflamatória: grau e tipo de dor depende do quadro de pulpite: reversível
ou irreversível
Características da dor de origem pulpar
- Pulpite!
- Dor pode atingir alta intensidade
- queimante, pulsátil, latejante, opressiva, etc
- Pode ter dificuldade na localização do elemento afetado ( convergência
aferente )
- Alta sensibilidade ao teste térmico com frio - dor intensa e prolongada após o
teste
Quando não há dor com teste frio, e maior sensibilidade ao teste quente, o quadro será de
necrose (produção de substâncias voláteis que expandem com calor, estimulando terminações do
periápice).
Dor dental com envolvimento periapical
Contaminação pulpar com envolvimento do periápice;
Dor ao mastigar
- Dor no teste de percussão vertical -
Sensibilização de mecanorreceptores e nociceptores no
ligamento periodontal apical
- Não se usa mais teste com calor; fazer percussão
- os mediadores químicos inflamatórios dessa
região causam a redução do limiar dos receptores apicais
do ligamento, passando a sentir dor. ( ALODINIA
MECÂNICA - troca da sensação de toque por dor ).
7.Evolução da dor
- Serve como alerta: Mudanças para controle de dano tecidual
- Dano tecidual persistente: inflamação e infecção tecidual - Dor por um
período superior a 3-6 meses
Dor aguda
Mecanismos nociceptivos periféricos
- Acontece a ativação de nociceptores e neurônios sensoriais de alto limiar
- inicia-se a percepção dolorosa e respostas teciduais à injúria
- Liberação de mediadores inflamatórios
- Potássio, serotonina, bradicinina, histamina, TNF, prostaglandinas,
leucotrienos, endotoxinas
- Ativam e sensibilizam nociceptores
- Receptores ionotrópicos
Consequências clínicas da persistência da lesão: sensibilização periférica
- a presença de mediadores químicos de inflamação reduz o limiar de despolarização
das fibras nervosas
- Início das dores espontâneas ( despolarização espontânea )
- Hiperalgesia (aumento da percepção pós estímulo ). Ex: Dor exacerbada no
teste de sensibilidade pulpar.
- Alodinia - dor desencadeada por um estímulo que normalmente não provoca
dor. Ex: Dor a percussão em dente com lesão periapical
Dor persistente
Horas e dias após a inflamação tecidual instalada
- Ocorre a expressão de canais iônicos diferenciados: hiperexcitabilidade e resistência
a anestesia local
- Baixo limiar de ativação de receptores térmicos
Ocorre dor espontânea lancinante, não passa com analgésico e é difícil anestesiar!
Dor crônica
Sensibilização central
- o aumento da atividade neuronal da lesão aumenta a quantidade de disparos
neuronais no sistema nervoso central; na região do subnúcleo caudal.
- Aumenta a resposta de neurônios secundários e terciários, aumentando a resposta
ao estímulo!
- A ativação de neurônios secundários e terciários está relacionado dor crônica.
- Não adianta tratamento, a dor se tornou crônica
Consequências clínicas da persistência da dor
- sensibilização periférica + sensibilização central
- difusão da dor
- hiperalgesia e alodinia
- tratamento difícil
- difícil controle da dor ( anestesia local falha )
- Persistência da dor mesmo após o tratamento endodôntico finalizado.
Dor neuropática