Tempos Fundamentais da Técnica Cirúrgica - Diérese, hemostasia e síntese

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Bisturi, bisturi elétrico, tesouras e ruginas.
É a incisão feita com o objetivo de separar os tecidos
para fins operatórios. Os instrumentos mais utilizados
são:
O corte ocorre pela vaporização do tecido
resultante da absorção da corrente elétrica de alta
frequência; A energia é focalmente transmitida ao
tecido, dependendo de seu conteúdo hídrico. O
resultado é a vaporização das células ao longo da
linha de incisão, um grau variável de necrose
térmica das bordas da ferida e a chamada incisão
sem sangue.
Curetagem: raspagem de superfícies orgânicas
com o auxílio de curetas;
Desbridamento: manobra realizada com o auxílio
de tesoura ou bisturi com o objetivo de eliminar
bridas, ou tecidos que são indesejáveis;
Escarificação: semelhante a curetagem, porém
mais superficial. Pode ser realizada com a lâmina
de bisturi ou com a cureta;
Exérese ou ressecção: eliminação de determinada
estrutura anatômica, massas tumorais e saco
herniário;
Punção: introdução de uma agulha ou trocarte nos
tecidos ou órgãos, sem seccioná-los. Ex.:
cistocentese;
Punção-incisão: realização de uma pequena
incisão introduzindo o bisturi pela ponta, em
posição vertical. Indicado para drenar líquidos, pus
etc.;
Incisão: corte dos tecidos com o uso de
instrumentos cortantes como o bisturi ou a tesoura.
Consiste na divisão dos tecidos acompanhada da
perda de quantidade significativa de sangue. Algumas
técnicas são:
Arrancamento: manobra manual visando o
rompimento dos tecidos, vasos e nervos;
Divulsão (deslocamento): manobra manual ou com
tesoura romba fechada. Consiste na separação das
fibras dos tecidos , no sentido longitudinal, com
rotura dos elementos interfasciculares.
Consiste na divisão dos tecidos sem perda significativa
de sangue. Pode ser realizada por meio de bisturi
elétrico, criobisturi e, atualmente, raio laser. Algumas
técnicas são:
É um procedimento que se utiliza nitrogênio líquido
em um aparelho, para congelar e destruir lesões
cutâneas, promovendo uma renovação nos tecidos
da pele.
A hemostasia é o conjunto de manobras manuais ou
instrumentais que visa prevenir ou interromper,
temporária ou definitivamente, o sangramento
ocasionado pela diérese, evitando, dessa forma, a
perda excessiva de sangue do paciente.
Tipos de hemostasia cirúrgica:
 Hemostasia temporária
Torniquete ou garrote em membros, cauda ou
vasos de grosso calibre para a interrupção total
ou temporária da passagem de sangue;
Compressão digital em troncos vasculares ou em
grandes superfícies;
Ligadura vascular é a técnica mais empregada
para vasos arteriolares e também para vasos
maiores, como artérias e veias de pedículos de
órgãos;
Pinças hemostáticas para vasos menores, pois
esmagam o tecido no ponto de aplicação. As
hemostáticas são providas de cremalheira, de
modo que o instrumento pode ser aplicado e
deixado em posição para oclusão de vasos
sanguíneos, o que interromperá 
Hemostasia definitiva
Operação mediante a qual o cirurgião oblitera a luz de
um vaso por meio de um fio constritor, com o fim de
coibir ou de evitar uma hemorragia.
Grandes vasos devem ser ligados. 
 Ligaduras duplas são recomendadas para vasos
maiores, particularmente as artérias. 
 Ligaduras por transfixação podem ser indicadas
para vasos maiores, evitando o deslizamento da
ligadura da extremidade do vaso. 
 O uso da menor sutura possível para ligadura do
vaso melhora a segurança do nó. O nó de cirurgião não
deve ser usado para ligadura de vasos.
Podem ser classificas em:
São de extrema importância para a recuperação da
integridade dos tecidos. Durante a confecção da
sutura, o que se busca é a perfeita coaptação das
bordas da ferida.
Padrões de suturas:
Suturas descontínuas ou em pontos separados
 A cada ponto se aplica nós e o fio é cortado,
repetindo esse procedimento até o final da incisão.
De preferência os nós deverão ficar ao lado da
incisão cirúrgica, evitando permanecer sobre a
incisão.
Vantagens Contribui para a drenagem de
líquidos e a diminuição de seroma entre os pontos;
e, caso haja a necessidade de retirar apenas um
ponto para realizar ou mesmo intensificar a
drenagem, não se compromete a sutura em toda sua
extensão.
Porta-agulhas, pinças anatômicas e dente de
rato, agulhas e fios cirúrgicos.
A síntese visa reconstruir, recompor e restituir a
integridade de estruturas, órgãos e tecidos que
foram explorados. Prioriza a manutenção da
contiguidade dos tecidos a fim de favorecer o
processo de cicatrização cirúrgica.
Os instrumentos utilizados para a síntese são:Para colocar uma ligadura de transfixação em um vaso,
introduza a agulha através do tecido previamente
ligado. Coloque um único arremesso na sutura no lado
mais próximo, então amarre a sutura (dois nós
quadrados), no lado oposto do vaso.
Eletrocoagulação: bisturi elétrico.
temporariamente o sangramento e lesionará a parede
vascular o suficiente para que seja ativado o
mecanismo fisiológico da coagulação.
Fonte: FOSSUM, Theresa. Cirurgia de Pequenos Animais, 2014. 
Classificação quanto à posição das bordas
da sutura
Desvantagens Demora mais, necessita de uma
quantidade de material maior e tende a provocar uma
reação inflamatória mais intensa devido à quantidade
de pontos.
Suturas contínuas
 São aquelas que, após passarmos o fio nas bordas
da ferida cirúrgica e darmos o nó inicial, não são
cortadas após cada repasse nas bordas. O ponto é
feito apenas nas extremidades.
Coaptação ou aposição: faz somente a aproximação
das bordas;
Invaginante: faz a inversão das bordas da ferida (vira
para dentro);
Evaginante: faz a eversão das bordas da ferida (vira
para fora);
Sobreposição: uma borda sobre a outra.
Considerada mais fácil e rápida, é uma das mais
utilizadas, principalmente em peles.
Como fazer
 Faz-se a inserção da agulha através do tecido em
um lado de uma incisão ou ferida, passando-a para o
lado oposto e dando o nó.
Indicações
 Pele, fáscia muscular, vaso sanguíneo, intestino,
cápsula renal, ureter, uretra, córnea, linha média,
traqueia, nervo e diafragma.
Como fazer
 Inicia-se com pontos simples paralelos, mas sem
interromper. Em seguida, faz-se a figura de um "X" ao
confeccionar o nó.
Indicações
 Linha alba, fáscia muscular.
Como fazer
 Inicia-se como se fosse fazer uma sutura simples,
mas ao passar a agulha pro outro lado, ela deve
avançar por 6 a 8 mm ao longo da incisão e é
reintroduzida através da pele no lado proximal. Ela,
então, atravessa a incisão, saindo da pele no lado
distante.
 As bordas podem everter.
Indicações
 Em locais de tensão, pele, suturas de hérnias ou
aponeuroses e ferimentos extensos na pele.
Longe-longe perto-perto
Como faz
 Tem como referência a borda da ferida. A agulha
entra longe da borda (entre 7 mm e 10 mm) nos dois
lados e depois retorna entrando perto da borda,
também nos dois lados (2 mm). Formamos assim o U em
pé.
Indicações
 Fígado, pele, deve envolver o tecido subcutâneo.
 
Como faz
 A agulha entra pela mucosa e sai na serosa, no
sentido de dentro para fora, e, após cruzar a ferida,
volta no sentido contrário, ou seja, da adventícia para a
mucosa, de modo que o nó cirúrgico fique para dentro 
da luz do órgão.
Indicações
 Esôfago cervical.
 
 
Como faz
 A agulha entra na pele formando um ângulo reto
em relação à incisão, em ambos os lados. A agulha é
então passada através do tecido de um lado para o
outro, perpendiculares à incisão. À medida que a
sutura avança, o processo se repete até o final. O
nós se realiza no final.
Indicações
 Tecido com mínima tensão, músculos, fáscia,
subcutâneo.
 
Durante a confecção do ponto Wolf utilizamos tubos de
borracha, ou silicone, ou até mesmo gaze. O fio fica
protegido pelo tubo, evitando assim que corte a pele, já
que este tipo de ponto é utilizado em suturas de alta
tensão e, se o cirurgião for usar o tubo, o fio poderá
cortar a pele.
 
Como faz
 Após a agulha passar pelas bordas da ferida o
fio é ancorado na laçada anterior, sendo apertado
em seguida,e assim se repete o processo de
ancoragem em todas as laçadas até o final.
Indicações
 Pele, fáscia muscular, vesícula urinária e
estômago.
 
Como faz
 Realizada em círculo, circundando uma abertura ou
um orifício. Quando o círculo é concluído, aperta-se o
fio e dá-se o nó. 
Indicações
 Orifícios naturais como ânus, evitando
contaminação e saída de líquidos para o campo
operatório. também promove o fechamento de
aberturas feitas por trocarte, especialmente em
estômago, servindo ainda para fixação de drenos.
 
Como faz
 A agulha penetra na derme nas duas bordas, e
sempre paralelas, no mesmo nível, de um lado e do
outro. No final o fio de sutura não fica visível, pois
está abaixo da epiderme.
Indicações
 Cirurgias nas quais se quer ter um efeito estético
excelente, como as plásticas, pois não deixa cicatriz.
Em animais pode ser utilizada com o objetivo de não
se retirarem os pontos. 
 
Coaptante
Invaginante
1.
2.
a) Seroserosa não contaminante;
b) Seromuscular não contaminante;
c) Seromucosa contaminante.
 
Evaginante;
O fio não passa sobre as bordas da ferida.
É realizada da mesma forma da sutura de Wolff
interrompida, porém, dessa vez, com o padrão
contínuo.
Suturas em órgãos ocos
Como faz
 Realizada da mucosa para a serosa, portanto
considerada contaminante. As bordas das feridas se
mantêm bem unidas. Em uma sutura dupla, é utilizada
para o primeiro plano de sutura de uma víscera,
cabendo ao cirurgião a confecção de um segundo
padrão sobre este.
Indicações
 Órgãos ocos, cistorrafia, histerorafia.
 
Como faz
 A agulha é introduzida paralelamente à borda da
ferida de um lado e do outro, contemplando apenas as
camadas serosa e muscular, sendo seu retorno através
da muscular e da serosa. Este padrão de sutura
trabalha apenas a seromuscular das vísceras, portanto
não oferece muito risco de contaminação.
Indicações
 Órgãos ocos, estômago e vesícula urinária.
 
Semelhante a sutura de Cushing, porém atravessa
todas as camadas, incorporando inclusive a mucosa
(padrão de seromucosa).
Indicações
 Órgãos ocos.
 
Longe-perto perto-longe
Como faz
 Na primeira borda o fio passa longe-perto e na
segunda borda, perto-longe. A primeira perfuração é
executada um pouco mais afastada da borda da
ferida e sai ainda deste mesmo lado, só que, desta
vez, mais perto da borda. Na segunda borda, entra
perto e sai longe. É um padrão de sutura
invaginante, e apenas a seromuscular é incorporada
à sutura. 
Indicações
 Vísceras ocas, sendo indicada também para
sepultamento de outra sutura.