AVC e a recuperação

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13Sumário
1.1 CAUSAS DO AVC
O acidente vascular cerebral é causado por uma interrupção no suprimento de sangue
ao cérebro. Ele ocorre quando uma artéria que fornece sangue ao cérebro fica bloqueada
ou se rompe.
Se as células cerebrais perdem seu suprimento de oxigênio e de nutrientes, elas
param temporariamente de trabalhar ou morrem. A morte da célula resulta em áreas
de necrose localizada, conhecidas como infartos cerebrais. Entretanto, há muitas célu-
las remanescentes. Se a pessoa for tratada adequadamente depois de ter sofrido um
AVC, muitos movimentos perdidos podem ser readquiridos.
As muitas causas de AVC incluem infartos cerebrais, hipertensão arterial, hemor-
ragia cerebral, malformação dos vasos sangüíneos, tumores cerebrais, traumas e ou-
tras condições variadas.
Virtualmente, todos os infartos cerebrais resultam de dois processos patológicos:
a trombose e a embolia.
Uma trombose é o bloqueio de uma artéria do cérebro, causado por um coágulo
sangüíneo sólido ou trombo que se forma dentro do sistema vascular.
Uma embolia é um bloqueio causado por um fragmento destacado do trombo
(ou outro material) que se formou em outro local e é levado para o cérebro pela
corrente sangüínea.
1.2 EFEITOS DO AVC
Como cada hemisfério cerebral supervisiona e controla a atividade do lado oposto do
corpo, qualquer dano a um dos lados do cérebro conduzirá a uma incapacidade do
lado oposto. Assim, um AVC no lado esquerdo afeta o lado direito do corpo e vice-
versa. As dificuldades que se seguem podem ser experimentadas por alguém que teve
um AVC:
• Perda do controle voluntário dos movimentos normais
A função vital alterada que todos os pacientes de AVC experimentam é a perda
do tônus muscular normal no lado afetado. Quando o tônus muscular é altera-
do, o paciente não pode realizar movimentos controlados normais. O tônus
muscular pode ser aumentado, diminuído, ou ambos. Quando estiver aumen-
tado, é descrito como espasticidade, ou hipertonia. Quando diminuído, é co-
nhecido como flacidez, ou hipotonia.
O ACIDENTE VASCULAR
CEREBRAL (AVC) E A
RECUPERAÇÃO
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14 Organização Mundial de Saúde
Estas dificuldades adicionais que o paciente pode experimentar estão discutidas com mais
detalhes no Capítulo 18.
Nota
A ausência de movimento voluntário limita a capacidade para a realização
das tarefas da vida diária. Se não for tratada corretamente, pode conduzir a
outros problemas secundários. Pode resultar em escaras, infecções respiratórias
e constipação. Coágulos sangüíneos podem se formar nas pernas, subindo
depois para os pulmões e causando embolia pulmonar.
• Dificuldades para engolir
Fraqueza nos músculos da face, da mandíbula e da língua causa dificuldade
para engolir, o que pode ocasionar fome e desconforto.
• Incontinência
Após um AVC, é comum ocorrer incontinência da bexiga e do intestino. Estes
controles melhoram e, em geral, há um retorno à função normal.
• Problemas sensoriais
O dano ao cérebro pode causar não somente a incapacidade física óbvia, mas
também dificuldades de percepção e perda da discriminação sensorial. Como
conseqüência, o paciente que sofreu um AVC pode ter dificuldade para saber
onde estão seus membros e em que posição está seu corpo – por exemplo, se
está dobrado ou ereto.
Além disso, dependendo da parte do cérebro afetada, o paciente pode apre-
sentar problemas no tato, visão, audição, fala, olfato e equilíbrio. Os princi-
pais problemas associados à perda sensorial e proprioceptiva estão descritos
na Seção 18.4, no final deste livro.
• Problemas psicológicos e emocionais
Um paciente que sofreu um AVC pode tornar-se deprimido, ansioso ou sofrer
alterações de humor ao aprender a lidar com a sua nova condição. Esta pode
ser uma reação natural às circunstâncias modificadas do paciente, e não algo
realmente causado pelo AVC.
• Problemas de compreensão
Podem ser afetados a memória, a concentração e o entendimento de conceitos
espaciais (por exemplo, dentro/fora).
• Conseqüências sociais do AVC
Após um AVC, podem ocorrer alterações sutis e importantes nos relaciona-
mentos entre o paciente e seus familiares, o que pode conduzir ao isolamento
dentro da família e na comunidade; com freqüência, há também uma queda
na renda familiar.
1.3 O QUE ACONTECE COM UMA PESSOA DEPOIS DO AVC?
Um Período Inicial de Choque Cerebral
Um infarto cerebral é imediatamente seguido de um período de choque cerebral. Du-
rante esse período, que pode variar de alguns dias a algumas semanas, o tônus muscular
fica flácido (hipotônico). O movimento do lado afetado é difícil, às vezes impossível.
Isso inclui o movimento dos músculos da face, da língua, do tronco e dos membros.
15Promovendo Qualidade de Vida após Acidente Vascular Cerebral
A Fase de Recuperação
Depois do período de choque cerebral, tem início a fase de recuperação, que geralmente
começa entre a segunda e a sexta semanas após o acidente vascular cerebral. A fase de
recuperação pode progredir em três estágios diferentes. A duração dessas etapas é dife-
rente para cada paciente. Além disso, não podem ser observados um início e um fim
claros em cada fase. Freqüentemente, elas podem estar presentes em diferentes partes
do lado afetado na mesma época. É apresentada, a seguir, uma descrição de cada estágio.
Estágios da Fase de Recuperação
1. Persistência da hipotonia (estágio flácido)
Em alguns pacientes, esta condição pode durar um longo tempo. Nesta fase, a
perda motora é, em geral, acompanhada de uma perda sensorial severa. O braço
fica mole e caído, e os pacientes não conseguem se firmar no espaço devido à
fraqueza muscular e ao baixo tônus. Este é o mais incapacitante dos três estágios.
Poucos pacientes que sofreram um AVC permanecem flácidos para sempre,
e algum grau de espasticidade está quase sempre presente. Mesmo que o
braço pareça estar completamente flácido, em geral demonstra “espasmo
flexor” (ver a Figura 1.1) nos dedos, quando é aplicado e mantido um
estiramento forte. Se a perna parece estar completamente flácida em repou-
so, uma flexão passiva do quadril e do joelho encontra alguma resistência
quando o paciente se deita de costas (supino) – uma posição que aumenta o
tônus quando a espasticidade está presente.
2. Evolução para o tônus normal (o estágio de recuperação)
Os movimentos iniciam-se novamente nos membros, primeiro em um nível
distal (a mão e o braço antes do ombro, o pé e a perna antes do quadril). O
movimento geralmente acontece mais cedo no membro superior e segue um
padrão normal. Apesar de o AVC destruir muitas células cerebrais, as células
remanescentes são capazes de assumir, e os movimentos perdidos são
readquiridos. Entretanto, em geral permanece uma leve incapacidade.
3. Evolução para a hipertonia (o estágio espástico)
A recuperação da função motora com uma evolução para a espasticidade é a
ocorrência mais freqüente. Há uma recuperação inicial dos movimentos
proximais dos membros (quadril e ombro). Isso ocorre primeiro no membro
inferior, seguindo o característico padrão de espasmo da hipertonia (ver a
Figura 1.1), e progride para a espasticidade.
O tônus aumentado conduzindo à espasticidade é observado em muitos mús-
culos ao mesmo tempo, particularmente nos músculos mais fortes do corpo,
conhecidos como músculos antigravidade (isto é, aqueles que são usados
para erguer o corpo e para suportar o peso contra a gravidade). O desenvol-
vimento dessa espasticidade nos músculos antigravidade, juntamente com a
incapacidade para iniciar o movimento no lado afetado, é responsável por
assimetria, ausência de rotação, inadaptação do corpo à gravidade, ausência
de graduação do movimento e ausência de extensão protetora do braço.
O tônus muscular será diferente em cada indivíduo. Seu estado condicionará
da seguinte maneira a qualidade do movimento:
• com espasticidade severa: os movimentos são difíceis, se não impossíveis,
devido ao estado decontração muscular contínua;
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• com espasticidade moderada: os movimentos são lentos e realizados com
esforço e coordenação anormal;
• com espasticidade leve: os movimentos grossos dos membros são possí-
veis, enquanto os movimentos finos da mão são difíceis.
4. Ataxia
Em alguns casos de hemiplegia (principalmente aqueles causados por trau-
ma), o cerebelo ou o sistema cerebelar pode ser afetado. Isso resulta em ataxia.
Os movimentos tornam-se descontrolados e excessivos. Há dificuldades na
realização e na manutenção das posições intermediárias de um movimento.
A realização de tentativas voluntárias para resolver esses problemas causa
tremor intencional e dismetria.
O Padrão de Espasmo Característico do Acidente Vascular Cerebral
A Figura 1.1 ilustra o padrão de espasmo característico causado pelo tônus muscular
aumentado nos músculos antigravidade, se este progredir para a espasticidade severa:
• Ombro voltado para a frente e para baixo, braço
virado para dentro.
• Cotovelo flexionado, em geral acompanhado por mão
fechada, com a palma voltada para baixo (ver “espas-
mo da mão”, Figura 16.1).
• Pelve puxada para trás com a perna virada para
dentro (durante o estágio flácido, com a redução do
tônus muscular, a perna cai para fora com o joelho
dobrado).
• Quadril, joelho e tornozelo estendidos.
• Pé tensionado para baixo e virado para dentro.
• Encurtamento lateral do tronco.
FIGURA 1.1
A espasticidade deve ser prevenida durante todo o programa de reabilitação, pelo uso
contínuo do “padrão antiespasmo ou de recuperação” (Figura 1.2). Exemplo: se o paciente
está desenvolvendo “espasticidade na flexão” do braço (braço virado para dentro, coto-
velo flexionado, mão fechada com a palma voltada para baixo), o padrão antiespasmo
será posicionar o braço voltado para fora, com o cotovelo e o punho em extensão, palma
da mão para cima com o polegar e os dedos abertos. Em outras palavras, devem-se
adotar os padrões opostos.
Desde o dia do início da paralisia, o paciente deve ser colocado no “padrão
antiespasmo”, e todos os exercícios devem conduzir a padrões de recuperação. Deve ser
dada uma atenção particular à posição do ombro e do quadril (ver as próximas seções).
17Promovendo Qualidade de Vida após Acidente Vascular Cerebral
FIGURA 1.2
1.4 FATORES QUE INFLUENCIAM A RECUPERAÇÃO
Alguns pacientes terão uma recuperação quase completa de um AVC, enquanto outros
podem ter dificuldades consideráveis durante um ano. Muitos fatores podem influen-
ciar o resultado, como os seguintes:
• A qualidade do tratamento de reabilitação
Embora o grau de recuperação dependa da extensão e da localização do AVC,
ele é muito influenciado pela qualidade do tratamento recebido no hospital e
em casa. Isso inclui a prevenção e o tratamento de complicações (perturbações
intestinais, contraturas, retrações, escaras, etc.), que podem aumentar o dano
causado pelo AVC. As primeiras semanas imediatas são cruciais. Durante esse
período, é importante estimular e usar o potencial do próprio paciente para a
sua reabilitação.
• A motivação do paciente e da sua família
A motivação do indivíduo e o apoio da família e de amigos também vão deter-
minar o grau de recuperação. Alguém que esteja motivado para realizar atividades
como comer, vestir-se e lavar a louça, poderá usar, nestas atividades, movimen-
tos que ajudarão a sua recuperação. A qualidade do cuidado e o estímulo dos
familiares podem realmente fazer uma grande diferença.
• A idade do paciente
Os pacientes jovens têm maior probabilidade de conseguir uma recuperação
melhor do que aqueles com mais de sessenta anos de idade. Isto se deve a
problemas adicionais nos idosos (por exemplo, problemas cardíacos, circula-
tórios, respiratórios, psicológicos e familiares).
• Persistência do estágio flácido e atraso no tratamento
Estes fatores têm uma influência negativa na recuperação do AVC.
• Ombro para a frente com o braço voltado
para fora.
• Cotovelo esticado, palma da mão para cima
com os dedos abertos, o polegar afastado do
dedo indicador.
• Quadril, joelho e tornozelo levemente fle-
tidos.
• Alongamento do tronco.
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1.5 DIRETRIZES DO TRATAMENTO
Iniciando o Tratamento
A reabilitação deve ser começada já nos estágios iniciais do AVC. Durante a fase agu-
da, o manuseio médico tem prioridade para salvar a vida. Entretanto, deve-se tomar
um grande cuidado para prevenir contraturas e escaras, por meio de posicionamento
correto na cama e atividades para amplitude do movimento (ADM). Assim que o paci-
ente estiver medicamente estável, deve ser iniciado o tratamento ativo. O tratamento
deve ser precoce, intensivo e repetitivo, para que se obtenham resultados proveitosos.
Os objetivos do tratamento são:
• evitar o desenvolvimento de padrões anormais de movimento, resultantes de
tônus muscular anormal;
• ensinar o paciente a não compensar, de maneiras desnecessárias e potencialmen-
te perigosas, com o seu lado não-afetado. Nos estágios iniciais da recuperação,
se o indivíduo compensa com o seu lado não-afetado, isso pode aumentar a
espasticidade, provocar reações associadas anormais e também não estimular
o uso do lado afetado.
Estágios do Programa de Tratamento
A direção do desenvolvimento do movimento voluntário é do proximal para o distal.
Por isso, o controle dos movimentos do tronco superior, do ombro, do tronco inferior
e do quadril deve ser estabelecido primeiro.
Todos os movimentos dos membros afetados devem ser realizados nos seguintes
estágios progressivos: movimento passivo, movimento ativo assistido e movimento ativo.
Depois disso, o paciente será capaz de movimentar seu braço e sustentá-lo no espaço.
Se houver recuperação suficiente, poderá seguir-se o fortalecimento com exercícios de
resistência.
O progresso na reabilitação do AVC é em geral obtido por meio do trabalho com
uma seqüência de exercícios progressivos, que seguem de perto o padrão do desenvolvi-
mento motor adquirido pelos bebês. Por exemplo: rolar → sentar → ficar de pé →
andar; ou rolar → ficar de bruços → se apoiar → ficar de gato → ficar de pé → andar.
É importante estimular o paciente a realizar todas as atividades da vida diária (ver
a próxima seção), para que se torne o mais independente possível. Ele deve aprender a se
vestir e despir, a se alimentar, a ser independente na higiene pessoal, etc.
O último estágio da reabilitação vai se concentrar no movimento voluntário da
mão. A precisão dos movimentos da mão pode ser estabelecida quando os movimen-
tos voluntários do ombro e do cotovelo tiverem sido restabelecidos e a mão estiver
livre do padrão flexor.
Uso de Estímulos Sensoriais
É importante fazer uso de estímulos sensoriais, tais como voz, tato e visão.
Informações verbais vão ajudar o tratamento proporcionando sugestões auditi-
vas. Os comandos dados pelo fisioterapeuta devem ser curtos e de fácil compreensão,
deixando ao paciente tempo suficiente para entendê-los. Por exemplo, peça a ele para
19Promovendo Qualidade de Vida após Acidente Vascular Cerebral
“pensar” sobre o movimento: “vamos dobrar e estender seu joelho... observe o seu
joelho... agora me ajude a fazer isso... sinta o movimento”.
Informação visual também é importante – por exemplo, um espelho de corpo
inteiro colocado diante da pessoa vai proporcionar um estímulo sensorial.
1.6 PLANEJAMENTO DO PROGRAMA DE REABILITAÇÃO
Estabelecendo Objetivos
Comece realizando uma avaliação completa e depois estabeleça objetivos realistas. Não
há duas pessoas iguais. As habilidades do paciente devem ser avaliadas e reavaliadas,
oferecendo-se tratamento de acordo com os achados. O tratamento deve levar em
conta todos os aspectos da perda do indivíduo, e não somente as perdas motoras e
sensoriais mais óbvias.
O objetivo da reabilitação para o paciente que sofreu um AVC éobter o grau
máximo de independência física e psicológica, devendo desenvolver um nível de inde-
pendência funcional, não somente em um ambiente abrigado, como um hospital, mas
especialmente em casa e na comunidade. Isso significa que o “tratamento” deve ser
realizado em todos os aspectos do dia-a-dia, tornando-se uma parte da rotina diária, e
não realizado como uma atividade isolada duas ou três vezes por semana, ou quando
o fisioterapeuta vai à casa do paciente.
É o movimento ativo que promove a recuperação das habilidades funcionais. Reali-
zar movimentos passivos com o paciente deitado na cama durante meses é um mau
hábito. Alguém que sofreu um AVC deve ser ajudado a executar as atividades diárias
normais, mesmo que estas não sejam realizadas com perfeição. Por exemplo:
• Levantar-se da cama pela manhã requer mobilidade na cama (Seção 8.4), ro-
lar para o lado afetado (Seção 8.3), sentar-se com uma perna fora da cama
(Seção 3.5), sair da cama e sentar-se em uma cadeira (Capítulo 4), etc.
• Usar o banheiro (Seção 17.4): em vez de fazer as necessidades na cama, ser
quase arrastado ou carregado para o banheiro, o paciente que sofreu o AVC
deve ser ajudado, pelo treinador familiar, a ir ao banheiro. Desse modo, andar
até o banheiro (Seção 12.5) torna-se parte do “tratamento” do paciente.
• Balance sentado: as atividades de treinamento sugeridas no Capítulo 9 são
importantes para a restauração do equilíbrio ao sentar, especialmente no está-
gio inicial após um AVC. Sentar-se e pegar um pente ou um jogo de cartas
colocado sobre uma mesa próxima ao lado afetado pode conduzir ao mesmo
objetivo. A vantagem é que essas atividades fazem parte da rotina diária.
Planejando o Progresso
Selecione as atividades que o paciente pode realizar, assim como habilidades que
proporcionem seu progresso em um nível funcional mais elevado. Pode-se, freqüente-
mente, fragmentar uma determinada atividade nos movimentos que a compõem. O
paciente será estimulado a praticar cada componente como um exercício. Nos estágios
finais do tratamento, a atividade pode ser praticada por inteiro (por exemplo, os exer-
cícios relacionados no Capítulo 7 são úteis, no início do tratamento, para melhorar os
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movimentos e o controle do quadril; ponte é uma habilidade funcional que segue esta
melhora, e é útil nos cuidados de enfermagem, no uso da comadre e no ato de se
vestir).
A Capacidade do Indivíduo
Deve-se evitar a frustração do fracasso. Qualquer progresso no programa deve ser
realizado dentro da capacidade do paciente. Por exemplo, o paciente deve aprender a
equilibrar-se ou estabilizar-se em uma posição antes que seja solicitado a mover-se
dessa posição.