Puerpério: Fisiologia e Manifestações Clínicas

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Obstetrícia Vitória Araújo 
 
 
➢Inicia-se após o nascimento do concepto e saída 
da placenta. 
➢Final do puerpério: 6-8 semanas após o parto. 
➢ Dextrodesvio (desvio do útero para direita). 
➢Consistência firme e gradual involução uterina. 
➢Regeneração endometrial (por isso fica um 
tempo sem menstruar). 
➢Alongamento do colo uterino com retomada 
gradativa de imperviedade. 
➢Crise vaginal pós-parto (descamação atrófica de 
seu epitélio) acompanhada por processo de 
ressurgimento de pregueamento e tônus de suas 
paredes. 
 
 
 
 
 
 
 
➢ logo após o parto o útero fica na altura ou 
abaixo do nível da cicatriz umbilical. 
Nível de sínfise púbica – 12 cm 
Cicatriz umbilical – 15 cm (normal) 
 
Puerpério fisiológico 
📌 Manifestações clínicas 
© Temperatura – fenômenos fisiológicos 
como ingurgitamento mamário (relacionado à 
apojadura – preparo da mama para produção do 
leite) e proliferação com ascensão de bactérias 
vaginais à cavidade uterina justificam discreta 
elevação de temperatura por volta do 3º dia, cuja 
duração não excede 48h. 
 
© Dor abdominal – tipo cólica, exacerbada 
durante as mamadas, de maior intensidade durante 
a 1ª semana. Decorre de contrações uterinas por 
ação local da ocitocina na hipófise posterior pelo 
reflexo de sucção mamilar. 
(↑ ocitocina - contração uterina – cólica). 
 
© Lóquios – secreção vaginal pós-parto 
 
 
 
composta por sangue, fragmentos deciduais, 
bactérias, exsudatos e transudatos vaginais. 
Apresenta odor forte e característico (normal), 
com volume e aspecto influenciados por gradual 
redução do conteúdo hemático. 
 
 
© Aparelho urinário: edema e lesões 
traumáticas do trígono vesical e uretra podem 
acarretar retenção urinária. Para alívio passar uma 
sonda (cateterismo vesical) para urinar enquanto 
se recupera do trauma. 
 
© Aparelho digestivo: comum o retardo na 
primeira evacuação, pelo relaxamento da 
musculatura abdominal e perineal, assim como 
pelo desconforto em caso de episorrafia e 
hemorróidas. 
Diminuição dos movimentos peristálticos, ↑ 
presença de gases. 
Distensão abdominal com timpanismo e íleo 
paralítico é comum, principalmente no pós-
operatório de cesariana. Deve ser conduzido com 
antifiséticos, dieta laxativa e deambulação 
estiulada. 
 
© Alterações psíquicas: breves crises de 
choro por instabilidade emocional com marcantes 
mudanças de humor (disforia pós-parto ou blues 
puerperal) incidem mais de 50% das pacientes nas 
duas primeiras semanas do puerpério. Mais que 
duas semanas ficar atento a depressão pós-parto. 
 
© Mamas: o colostro já pode estar presente 
desde a 2ª metade da gravidez, ou no mais tardar 
surge nos primeiros dias pós-parto. Apojadura 
com ingurgitamento mamária por volta do 3º dia 
pós-parto. 
 
📌 Alterações laboratoriais 
 ↑ níveis de hemoglobina e hematócrito em 
relação à gravidez. 
➢ Manutenção, por até uma semana, da 
leucocitose do trabalho de parto, em especial à 
custa de granulócitos (não infeccioso). Não há 
PUERPÉRIO 
3 etapas: 
- 1º ao 10º dia: puerpério imediato 
- 10º ao 45º dia: puerpério tardio 
- Além de 45º dia: puerpério remoto 
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desvio para esquerda. Linfopenia relativa e 
eosinopenia absoluta são comuns. 
➢ Maior prevalência de complicações 
tromboembólicas: associação de fatores clínicos 
(limitação de mobilização) e alterações na 
coagulação sanguínea (elevação de fibrinogênio e 
plaquetas com manutenção do nível elevado de 
fator VIII em relação ao final da gravidez). 
 
➢Evitar complicações trombóticas: deambular 
precocemente, massagens na panturrilha. 
 
Exame físico 
➢ Verificação de sinais vitais (PA, frequência 
cardíaca, temperatura), avalição de coloração da 
pele e mucosas. 
➢ Exame das mamas 
➢ Palpação abdominal (importante palpar o útero 
para verificar se está contraído) e avaliação de 
peristalse (RHA). 
➢ Perdas vaginais: de relevância clínica 
destacam-se as variações na duração dos Lóquios 
(não deve exceder o final da 2ª semana), 
constatação de redução diária de seu volume e 
eventual evolução patológica para padrão fétido 
de odor. 
➢ Examinar os Lóquios e sentir cheiro, não 
perguntar ao paciente pois ele não sabe qual o 
normal. 
➢ Inspeção perineal (se pós-parto vaginal) 
Membros inferiores descartar empastamento de 
panturrilhas. 
 
➢ Deambulação: deve ser estimulada desde as 
primeiras horas do pós-parto e perminada, com a 
supervisão (devido a ocorrência de lipotimias- 
sensação de desmaio), desde que cessados os 
efeitos da anestesia. O desconforto causado pela 
flacidez abdominal nos primeiros dias de 
puerpério pode ser minimizado com o uso de 
faixas ou cintas apropriadas. 
 
➢ Alimentação: pode ser liberada logo após o 
parto transpélvico. Não há restrições alimentares. 
A dieta pode conter elevado teor de proteínas e 
calorias. Importante incentivar ingesta hídrica. 
Cesariana requer restrição da dieta no pós-
operatório imediato. 
 
➢ Higiene: a vulva e o períneo devem ser lavados 
com água e sabão após cada micção e evacuação; 
orientar a higiene sempre na direção do ânus e 
evitar o uso de papel higiênico. 
Não recomendar passar cremes, pomadas etc. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
➢ Episiorrafia: desnecessária a prescrição 
rotineira de antissépticos e pomadas cicatrizantes; 
 
Compressas de gelo na região perineal pode 
reduzir o edema e o desconforto da episiorrafia 
nas primeiras horas. 
 
Aleitamento 
 
➢ Manutenção das mamas 
limpas e elevadas, através de 
sutiã apropriado. 
➢ Ingurgitamento mamário 
por ocasião da apojadura deve ser abordado com 
esvaziamento manual, compressa gelada após 
amamentação e, eventualmente, uso de ocitócico, 
spray nasal antes da mamada. 
Em casos de ingurgitamento mamário na ocasião 
de apojadura: 
➢ Retirar o excesso de leite, após amamentação, 
por esvaziamento manual. 
➢ Bombas de sucção devem ser evitadas 
Compressa de gelo após amamentação por, no 
máximo, 10 minutos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Orientações 
📌 Sutura perineal 
Examinar, observar se tem sinais flogísticos 
(inflamação), secreção purulenta, abalamento, 
flutuação, edema – EXAME FÍSICO. 
Se tudo bem, orientar uma higiene rigorosa (ao 
urinar, jogar água gelada, e quando defecar, 
lavar com sabonete e bastante água gelada para 
não ocorrer o risco de infeccionar). 
Se dor – analgésico. 
 
Ingurgitamento 
Classificação do ingurgitamento é feito 
em relação ao local da mama: 
Lobular, lobar, ampolar, glandular 
obstrutivo e não obstrutivo 
Causa principal: sucção inadequada, 
mamada ineficaz (livre demanda), não 
uso de sutiã (causa dobramento dos 
ductos). 
Sintomatologia: volume aumentado da 
mama, endurecimento das mamas, áreas 
vermelhas e brilhantes, desconforto e 
dor. 
 
Conduta: uso de sutiã adequado de 
modo que a mama fique suspensa, 
evitando, assim, dobramento dos ductos. 
Higiene das mamas com próprio leite. 
Não deixar de amamentar. 
 
Obstetrícia Vitória Araújo 
➢ Alta obstértrica: salvo intercorrências, pode ser 
autorizada após 48 horas. Em se tratando de parto 
vaginal, admite-se antecipá-la quando, além de 
evolução puerperal fisiológica em parto eutócico 
(parto sem intervensão médica), constata-se 
ausência de comorbidades materna. 
 
➢ Atividade sexual: liberada após 4 semanas de 
parto, respeitando o corpo e desejo do paciente. 
 
➢ Revisão: consulta obstétrica deverá ser 
agendada para 30 a 40 dias após o parto, ocasião 
em que, demais do exame ginecológico, 
reassegura-se manutenção da amamentação e 
procede-se orientação individualizada quanto à 
contracepção. 
 
Exames antes da alta: 
➢ Checagem sistemática da tipagem sanguínea 
materna, titulações de sífilis e HIV 
➢ Puérpera Rh negativo não sensibilizada torna-
se obrigatório a verificação da tipagem sanguínea 
do recém-nato, se Rh positivo, é necessário 
aplicação de imunoglobulina na mãe do bebê, 
além do Coombs direto (sinaliza se a mãe está 
protegida). 
➢ Em casos de pacientes HIV positivo, suspensão 
da amamentação com comunicação imediata à 
pediatria. A paciente toma um medicamentopara 
cessar a produção de leite. 
➢ VDRL sugestivo de sífilis (sempre após análise 
comparativa com titulação pré-natal), contactar a 
pediatria. 
 
Medicamentos: 
Sulfato ferroso 
➢ Não faz parte da rotina a prescrição de 
ocitocina no pós-parto transvaginal, após a saída 
do centro obstétrico. 
➢ 300 mg/dia via oral deve ser mantido pelo 
menos até o 3º mês de puerpério. 
➢ Profilática no pós-operatório de cesariana se 
justifica por reduzir a incidência de hemorragia 
puerperal, por atonia uterina. 
 
 
📌 Teste de Homans e de Bandeira – exames 
realizados para eliminar diagnóstico de trombose. 
 
📌 Ocitocina administrada logo pós-parto para 
rcontração uterina e evitar hemorragias. 
 
📌 Hemorroidas, paciente muitas vezes tem medo 
de evacuar, por isso deve ser prescrito pomadas 
analgésicas, banhos de assento com água morna. 
 
Infecção puerperal 
Infeção pós-parto. 
É a terceira causa de mortalidade materna. 
Diagnóstico 
➢ Clínico 
➢ Temperatura > 38º com duração superior a 48 
horas, que surge nos 10 primeiros dias de pós-
parto, excluídas as primeiras 24 horas. 
➢Podem auxiliar na identificação do provável 
agente etiológico, na localização da infecção e na 
avaliação da gravidade do caso: 
➢Hemograma e hemocultura. 
➢Rotina e cultura de urina. 
➢Se não estiver encontrando o foco infeccioso 
pode solicitar: 
 - Raio X do abdome e tórax; 
 - Ultrassonografia: útil na suspeita de coleções 
e abcessos. 
 
Manifestações clínicas 
 - Sinais e sintomas flogísticos locais: dor, rubor e 
calor. 
 - Febre moderada ocasional 
 - Secreção, por vezes purulentas. 
 - Em casos raros, quando existe contaminação por 
Clostridium perfringens, a infecção pode evoluir 
com necrose dos tecidos afetados. 
 
Conduta 
 - Higiene local com soluções antissépticas. 
 - Quando o abcesso é localizado sem indícios de 
infecção sistêmica e a paciente está em bom 
estado geral, apenas drenagem e cuidados locais 
são suficientes. 
 
Medicamentos: 
 - Dicofenaco sódico 
 - Paracetamol 
 - Antimicrobianos: Cefalosporina, cefalexia e 
oxacilina. 
 
 
 
 
Endometrite/ endomiometrite 
📌 Manifestações clínicas 
Febre, Lóquios purulentos e com odor fértido 
Útero amolecido e doloroso. Secreção purulenta quanto a 
manipulação do colo uterino. 
 
📌 Conduta 
- Curetagem, indicada quando tiver restos ovulares, praticada 
após iniciar a antibioticoterapia e com a paciente em uso de 
ocitocina venosa. 
- Nos pacientes refratárias ao tratamento clínico indicar 
histerectomia. 
- Profilaxia antitetânica.