Cefaleias: Tipos, Causas e Sintomas

Prévia do material em texto

CLÍNICA MÉDICA IV - NEUROLOGIA Talita B. Valente 
ATM 2023A 
 
 
CEFALEIAS 
 
 
• Cefaleia = Termo técnico para dor de cabeça. 
• Em geral, as cefaleias são causadas pelo aumento do calibre dos grandes vasos. 
• Anatomia e fisiologia da cefaleia: 
o A dor ocorre, em geral, quando nociceptores periféricos são estimulados em resposta a lesão tecidual, 
distensão visceral ou outros fatores. Nessas situações, a percepção da dor é uma resposta fisiológica 
normal mediada pelo sistema nervoso saudável. 
o A dor também pode ocorrer quando as vias de produção da dor do sistema nervoso periférico ou do 
central (SNC) são lesionadas ou excessivamente ativadas. 
o A cefaleia pode se originar de um ou de ambos os mecanismos. 
o Poucas estruturas cranianas geram dor, são elas: couro cabeludo, artéria meníngea média, os seios 
durais, a foice do cérebro e os segmentos proximais das grandes artérias da pia-máter. 
o O epêndima ventricular, o plexo coroide, as veias da pia-máter e grande parte do parênquima cerebral 
não geram dor. 
• Dor em: couro cabeludo, periósteo, meninges (principalmente a dura-máter que é inervada pelo nervo 
trigêmeo, por isso o ramo oftálmico também dói). 
• Epidemiologia: 
o É o sintoma neurológico mais comum. 
o > 90% da população geral vai ter episódio de dor de cabeça. 
o Tem alta prevalência e baixa morbidade, o grande problema da cefaleia é causar incapacidade. 
• A primeira coisa que devemos identificar é se a cefaleia é primária ou secundária. Isso ajuda a pensar sobre 
hipóteses diagnósticas e a necessidade de exames complementares. 
o Cefaleias secundárias (mais perigosas): cefaleia aguda emergente, cefaleia crônica progressiva; dor 
contínua é para ficar mais alerta do que paroxística. 
§ As causas graves de cefaleias secundária a serem consideradas consistem em meningite, 
hemorragia subaracnóidea, hematomas extradural ou subdural, glaucoma, tumor e sinusite 
purulenta. 
o Cefaleias primárias (menos perigosas): cefaleia aguda recorrente, cefaleia crônica não progressiva; A 
dor de cabeça usual é mais benigna do que a não usual. 
 
CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE CEFALEIAS ICHD-3 (2018) 
PRIMÁRIAS (90%) SECUNDÁRIAS (10%) 
Ausência de outro distúrbio causal Causadas por outro transtorno 
Cefaleia nova, ocorrendo relação temporal estreita com 
outro transtorno que é uma causa conhecida de cefaleia 
Cefaleia é a doença Cefaleia é o sintoma 
Desafio diagnóstico: 
- Ausência de marcador biológico 
- Diagnóstico baseado na história clínica 
Desafio diagnóstico: 
- Sintoma de doenças graves, potencialmente fatais 
Consequência do erro diagnóstico: 
- Prejuízo de qualidade de vida e produtividade 
- Cronificação e agravamento 
Consequência do erro diagnóstico: 
- Morbidade e mortalidade 
- Responsabilidade médica 
Saber os critérios das cefaleias dos tipos: Enxaqueca; Cefaleia Tipo tensão; Cefaleia em salvas; Neuralgia do 
trigêmeo 
 
O PACIENTE COM QUEIXA DE DOR DE CABEÇA 
 
ANAMNESE 
• Início - Há quanto tempo? Modo de instalação? 
• Localização / Irradiação 
• Intensidade - Escala de dor (0-10) 
o Fraca (1-3) - Sem impacto na vida diária 
o Moderada (4-6) - Começa a interferir na 
performance, mas não incapacita a pessoa 
o Intensa / forte (7-10) - Prejuízo na vida diária (sai do trabalho, tem que ficar deitado, vomita) 
• Caráter / Qualidade: Pulsátil, em aperto, pressão, em ferroada, em queimação... 
• Impacto nas atividades de vida diária 
4 PERGUNTAS ESSENCIAIS 
• É primeira vez que você tem esse tipo de 
dor de cabeça? (Usual X Não usual) 
• Desde quando você tem esse tipo de dor 
de cabeça? (Aguda X Crônica) 
• Como começou a sua dor de cabeça? 
(Súbita X Progressiva) 
• Como foi a evolução da sua dor de 
cabeça? (Contínua X Paroxística) 
CLÍNICA MÉDICA IV - NEUROLOGIA Talita B. Valente 
ATM 2023A 
 
 
o Leve - não atrapalha a vida da pessoa 
o Moderada - tem perda de rendimento 
o Forte - incapacitante 
• Fatores desencadeantes: esforço físico, muda com o decúbito (distúrbio de fluxo de líquor) 
• Fatores agravantes: perguntar se alguns atos do cotidiano, como subir escada, varrer a casa pioram a dor 
• Fatores de alívio: repouso, temperatura, medicamentos 
• Fatores associados: fotofobia (enxaqueca, meningite bacteriana), fonofobia, osmofobia (odores fortes 
incomodam), náusea. 
• Pródomos: Sintomas que aparecem um pouco antes (sinais neurológicos transitórios). 
• Duração 
• Momento do dia 
• Frequência 
• Modo de instalação e evolução: como a dor começou? 
• História prévia de cefaleia 
• Aura 
• História médica pregressa: história de neoplasia ou de imunodepressão (HIV) 
• Hábitos de vida: sedentarismo, consumo de álcool 
• História familiar de cefaleia: 80% dos pacientes com enxaqueca tem HF 
• Mudança de padrão X Padrão/rotina? 
• História de TCE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A anamnese é diagnóstica na maioria dos casos, o exame físico e exames complementares são confirmatórios. 
 
EXAME CEFALIÁTRICO 
• Inspeção: desvio, postura distônica, postura simétrica - observar se o paciente é distônico, diferença na altura 
dos ombros, cicatrizes (algo que evidencie trauma craniano, inclusive herpes zoster) - algumas pessoas fazem 
dor em regiões de cicatrizes; assimetria e espasmos faciais. 
• Crânio: palpação, sinal de trauma, assimetria. 
• Força do pescoço e de músculos de cabeça e pescoço. 
• Artérias: palpação, principalmente artéria temporal (ingurgitamento, ocorre em idosos; arterite de células 
gigantes ou arterite temporal?); assimetria de pulso? artéria dilatada? ausculta carotídea. 
AURA 
• A aura é o complexo de sintomas neurológicos que ocorre habitualmente 
antes da cefaleia da migrânea com aura, mas pode começar depois que a 
fase de cefaleia teve início, ao continuar durante essa fase. 
• A aura visual é tipo mais comum de aura. 
• A aura da enxaqueca, consiste em perturbações visuais com flashes 
luminosos ou linhas em ziguezague que se movem por meio do campo 
visual. 
• Por que a aura ocorre? 
• Predisposição genética (HF+) ->� Distúrbio nos canais iônicos que torna o 
cérebro hiperexcitado, respondendo mais ao estímulo em comparação a 
quem não tem enxaqueca, além de processar a dor de forma diferente. 
Ocorre uma intensa onda de despolarização que ocorre do lobo occipital 
até o lobo frontal (onda intensa de atividade neuronal -> aumento do fluxo 
sanguíneo �-> depressão cortical alastrante) de velocidade 3-5 mm/minuto. 
No lobo occipital é que se processa a visão, por isso a aura é visual. Pode 
ocorrer parestesia e dificuldade de linguagem também. 
• Pacientes que tem aura tem 2x mais risco de AVC. (Monitorar fatores de 
risco vasculares!) 
• Alodínea (mudança no sentido da dor, da qualidade de uma sensação) é a 
marca de sensibilização central, a partir do aparecimento da aura o 
tratamento funciona pior, por isso o medicamento deve se tomado no 
início da crise. Fono, fotofobia e náusea também são sintomas de 
sensibilização central. 
• Mulheres com aura não podem usar ACO a base de estrógeno. 
CLÍNICA MÉDICA IV - NEUROLOGIA Talita B. Valente 
ATM 2023A 
 
 
• Nervos: trigêmeos e seus ramos, V1 (sai pela fissura supraorbitária), nervo supratroclear, nervo infraorbitário, 
V3 (nervo na região mentual), nervo aurículotemporal (palpa na frente do trabis). 
• Avaliar ATM (abertura máxima da boca, pelo menos 3 dedos) – assimetria. 
• Nervo occipital maior e menor 
• Músculos: testes de força com rotação de cabeça, ombros 
• Coluna cervical 
• Cavidade oral: se está fazendo manutenção dentária, se tem abscesso, etc. 
• Seios da face 
• Ouvidos 
• Globos oculares - edema de papila (borramento dos limites ópticos) junto com cefaléia são sinais de 
hipertensão intracraniana; dor à palpaçãode globo ocular (glaucoma?), conjuntiva. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA 
• Função cognitiva 
• Motricidade 
• Reflexos 
• Sensibilidade 
• Nervos cranianos 
• Coordenação 
• Sinais meníngeos (irritação por infecção, sangue) 
• Equilíbrio 
• Marcha
 
SINAIS DE ALERTA 
• Febre, rigidez de nuca ou sinais de doença sistêmica (ca de mama, ca de pulmão, linfoma prévio, melanoma 
podem dar metástase no SNC): infecção. 
o Kernig e brudsinski 
• Primeira ou pior crise: pior dor da vida é de patologia arterial (hemorragia subaracnoide, ruptura 
aneurismática), síndrome da vasoconstrição arterial reversível (mais comum ser causada por medicamentos – 
ISRS, vasoconstritores nasais, puerpério, qualquer coisa que mude o calibre dos vasos - dor em padrão 
trovoada). 
• Mudança no padrão da cefaleia. 
• Início súbito ou com máximo de intensidade em poucos minutos. (ruptura de aneurismas) 
• Início após os 50 anos: migrânea começa na adolescência e adulto jovem – início tardio é fator de risco para 
patologias neoplásicas, vasculares (vasculite temporal). 
• Cefaleia subaguda com aumento da intensidade 
• Cefaleia de caráter progressivo ou apresentação atípica 
• Cefaleia refratária ao tratamento convencional 
• Cefaleia crônica diária 
• Cefaleia posicional 
• Cefaleia precipitada por espirros, tosse ou exercício (orgástica) 
CLÍNICA MÉDICA IV - NEUROLOGIA Talita B. Valente 
ATM 2023A 
 
 
• História de câncer ou SIDA: CA pulmão, melanoma, mama, renal e próstata → metástase craniana | 
Principalmente se for de caráter progressivo 
• Déficit neurológico: avaliar causas vasculares (AVC hemorrágico) 
• Desencadeada por esforço físico ou atividade sexual 
• Surgimento na gravidez ou puerpério: trombose venosa, dissecção, associação com pré-eclâmpsia 
• Papiledema ou dor na órbita ocular: exame de fundo de olho é muito importante 
• Se tem hipertensão intracraniano, em decúbito dorsal é quando a dor incomoda mais. 
• Se tem hipotensão intracraniana (ex.: pós anestesia raqui), em ortostase piora a dor. 
o Cefaleia por baixo volume de LCS: Nestas síndromes, a cefaleia é posicional: começa quando o 
paciente se senta ou fica na posição ortostática, e desaparece quando se deita. A dor, que é 
occipito-frontal, costuma ser uma dor maçante, mas pode ser latejante. Os pacientes com cefaleia 
crônica por baixo volume de LCS apresentam-se com história de cefaleia de um dia para o outro, 
que geral mente não está presente quando se acorda, mas piora durante o dia. Em geral a posição 
deitada melhora a cefaleia em um período de minutos, porém a dor leva apenas alguns minutos 
até 1 h para retornar quando o paciente volta à posição ortostática. 
• Dor de cabeça pós traumática (meninges) 
• Exame neurológico anormal 
• Uso excessivo de analgésicos (cefaleia secundária a medicação) → 8 dias de opioides em um mês está 
relacionado com esse tipo de cefaleia - pode agravar a frequência da doença e induzir um estado de cefaleia 
diária ou quase diária refrataria chamada de cefaleia por uso excessivo de medicamentos. 
 
CEFALEIAS PRIMÁRIAS 
São 4 tipos: 
• Migrânea 
• Cefaleia do tipo tensão 
• Cefaleias trigeminoautonômicas 
• Outras cefaleias primárias 
 
MIGRÂNEA (ENXAQUECA) 
• Cefaleia primária comum (terceiro transtorno mais 
prevalente em todo mundo) e incapacitante. 
• Mais comum em mulheres do que em homens 
(3:1). 
• Pode ser divida em dois tipos principais: Migrânea 
sem aura (Enxaqueca comum, hemicrania 
simples) e Migrânea com aura (Enxaqueca 
clássica, Enxaqueca oftálmica, hemiparestésica, 
hemiplégica ou afásica, Enxaqueca acompanhada, Enxaqueca complicada). 
o 20-25% dos casos com aura: 99% aura visual. 
o Existem pacientes que tem crises com e sem aura. 
• A enxaqueca tem herança poligênica: pré-disposição genética de distúrbio de processamento das sensações 
sensitivas. 
• Não existe alteração em exame de imagem (ressonância magnética), é uma doença funcional. 
• Pistas para migrânea: HF +, aura, osmofobia, relacionada ao ciclo menstrual. 
• Enxaqueca crônica = mais de 15 dias/mês com dor. 
• As crises duram de 4 a 72 horas. 
• Características típicas: localização unilateral, 
caráter pulsátil, intensidade moderada ou forte, 
exacerbação por atividade física rotineira e 
associação com náusea e/ou fotofobia e 
fonofobia. 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS - MIGRÂNEA SEM AURA 
a. Ao menos 5 crises preenchendo os critérios de B a D. 
b. Crises de cefaleia durando 4-72 horas (sem tratamento ou com tratamento ineficaz). 
c. A cefaleia possui ao menos duas das seguintes características: 
1. Localização unilateral 
2. Caráter pulsátil 
3. Intensidade da dor moderada ou forte 
4. Exacerbada por ou levando o indivíduo a evitar atividades físicas rotineiras (Por exemplo: 
caminhar ou subir escadas). 
d. Durante a cefaleia, ao menos um dos seguintes: 
1. Náusea e/ou vômito 
2. Fotofobia e fenofobia 
e. Não melhor explicada por outro diagnóstico da ICHD-3. 
CLÍNICA MÉDICA IV - NEUROLOGIA Talita B. Valente 
ATM 2023A 
 
 
 
MIGRÂNEA COM AURA 
• Descrição: Crises recorrentes, com duração de minutos, de sintomas completamente reversíveis unilaterais 
visuais, sensoriais e outros sintomas oriundo do sistema nervoso central, que geralmente se desenvolvem 
gradualmente e são habitualmente seguidos por cefaleia e sintomas migranosos associados. 
• A migrânea com aura ainda pode ser subclassificada em: 
o Migrânea com aura típica 
o Migrânea com aura de tronco encefálico 
o Migrânea hemiplégica 
o Migrânea retiniana 
 
A CRISE DE ENXAQUECA 
 
• Uma crise impacta o paciente por 1 semana! 
 
TRATAMENTO 
 
TRATAMENTO AGUDO 
• Toda crise deve ser tratada, independente da intensidade. 
• Objetivos do tratamento agudo: Aliviar a dor e os sintomas associados, idealmente ficar livre de dor em 2 horas; 
Prevenir a recorrência de dor em 24 horas; Prevenir a ida à emergência; Melhorar a qualidade de vida. 
• Princípios gerais do tratamento agudo: Precoce; Definir fármaco pelas características da crise; Combinação de 
fármacos pode ser necessária; Evitar uso excessivo de analgésicos, Evitar opióides. 
• Estratégias para escolha do tratamento agudo: 
o Velocidade de instalação da dor; 
o Intensidade da dor; 
o Duração da crise; 
o Presença de sintomas associados; 
PRÓDROMO
Duração: Até 24 h. 
- Alterações 
comportamentais
- Alterações 
cognitivas 
- Fadiga 
- Dores 
musculares
- Sonolência 
- Avidez por 
alimentos
AURA 
Até 1h. 
- Alterações 
focais, de curta 
duração e 
reversíveis: 
Visuais, sensitivas, 
distúrbio de 
linguagem, 
hemiplégica. 
DOR
Até 72h. 
- Unilateral 
- Pulsátil 
- Moderada a 
intensa
- Náuseas (90%) 
- Vômitos (30%) 
- Diarreia (15%) 
- Fonofobia 
- Fotofobia 
- Osmofobia
PÓSDROMO
Até 24h. 
- Alteraçoes 
comportamentais 
- Alterações 
cognitivas 
- Fadiga
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS - MIGRÂNEA COM AURA 
a. Ao menos duas crises preenchendo os critérios B e C. 
b. Um ou mais dos seguintes sintomas de aura plenamente reversíveis: 
1. Visual 
Sensorial 
2. Fala e/ou linguagem 
3. Motor 
4. Tronco cerebral 
5. Retiniano 
c. Ao menos três das seis seguintes características: 
1. Ao menos um sintoma de aura alastra-se gradualmente > 5 minutos 
2. Dois ou mais sintomas de aura ocorrem em sucessão 
3. Cada sintoma de aura individual dura 5-60 minutos 
4. Ao menos um sintoma de aura é unilateral 
5. Ao menos um sintoma de aura é positivo 
6. A aura é acompanhada, ou seguida dentro de 60 minutos, por cefaleia 
d. Não melhor explicada por outro diagnóstico da ICHD-3. 
CLÍNICA MÉDICA IV - NEUROLOGIA Talita B. Valente 
ATM 2023A 
 
 
o Resposta aos tratamentos anteriores; 
o Tolerabilidade; 
o Comorbidades médicas/psiquiátricas;o Custo da medicação. 
 
Medidas não farmacológicas: 
• Manter-se em ambiente calmo e silencioso, com pouca luminosidade. 
• Oportunizar o sono. 
• Utilização de compressas frias pode ser útil. 
 
Medidas farmacológicas: 
• Náuseas (90% dos pacientes) / Vômitos (30% dos pacientes): 
o Metoclopramida (10 mg - 8/8 h.) 
o Domperidona (10 mg - 8/8 h.) 
o Clorpromazina (25 mg - 8/8 h.) 
• Analgésicos não específicos: 
o AINEs 
§ Ibuprofeno (600 mg - 8/8 h.) 
§ Naproxeno (550 mg - 12/12 h.) 
o Ácido acetilsalicílico (1 g - 6/6 h.) 
o Paracetamol (1 g - 6/6 h.) 
o Dipirona (1 g - 6/6 h.) 
• Analgésicos específicos: 
o Triptanos. 
 
o Ergotamínicos: Mesilato de dihidroergotamina em associações (1 a 2 mg) 
§ Indicação: Crise prolongada, refratariedade a tratamento com analgésicos não-específicos 
e triptanos. 
 
TRATAMENTO PREVENTIVO 
Medidas não famarcológicas: 
• Educação de pacientes e familiares: 
o Natureza genética e neurobiológica da doença. 
o Mudanças de hábitos de vida. 
o Fatores desencadeantes. 
o Risco de uso excessivo de analgésicos. 
o Uso de diário da cefaleia. 
 
Medidas famarcológicas: 
MEDICAMENTO Dose Contraindicações / Cuidados 
Metoprolol 100-200 mg Asma, hipotensão, bradicardia. 
Propranolol 80-240 mg Asma, hipotensão, bradicardia. 
Topiramato 100-200 mg Nefrolitíase, IRC, potencial teratogênico. 
Valproato / Divalproato de sódio 500-2000 mg Disfunção hepática, pancreática, potencial teratogênico. 
Amitriptilina 10-200 mg Arritmias cardíacas, bloqueio de condução, glaucoma. 
Nortriptilina 10 -100 mg Arritmias cardíacas, bloqueio de condução, glaucoma. 
TRIPTANOS Início de ação Tempo de meia vida Dose máxima / dia 
Naratriptano 
2,5 mg 
60 - 180 min. 5-6 h. 5 mg 
Sumatriptano 
25 - 50 - 100 mg 
20 -30 min. 2 h. 200 mg 
Sumatriptano spray nasal 
10 mg 
15 min. 2 h. 40 mg 
Sumatriptano injeção subcutânea 
6 mg 
10 min. 2 h. 12 mg 
Rizatriptano 
10 mg 
30 -120 min. 2-3 h. 30 mg 
(15 mg se estiver usando 
propranolol) 
Zolmitriptano 
5 mg 
45 min. 2,5-3 h. 10 mg 
CLÍNICA MÉDICA IV - NEUROLOGIA Talita B. Valente 
ATM 2023A 
 
 
TRATAMENTO NA EMERGÊNCIA 
 
MEDICAMENTO Apresentação Dose incial Dose máxima 
/ 24h. 
Via de 
administração 
Cuidados 
Efeitos adversos 
Sumatriptana 6 mg/0,5 ml 6 mg 12 mg SC Doença cardio ou 
cerebrovascular, uso 
de vasoconstritores 
nas 24h. anteriores. 
Cetoprofeno 100 mg/FA 100 mg 300 mg IV (diluir em 100 
ml de SF, 
infundir em 20-
30 minutos) 
HAS não controlada, 
úlcera 
péptica/sangramento 
digestivo, 
insuficiência renal, 
uso de 
anticoagulantes. 
 
Cetorolaco 
(trometamina) 
30 mg/ml 30 mg 90 mg (60 mg 
para idosos) 
IV 
Dipirona 500 mg/ml 
(ampola 2 ml) 
1000 mg 4000 mg IV (lento - 1 
ml/min) 
Reação alérgica, 
hipotensão. 
Dexametasona 
(estado 
migranoso) 
4 mg/ml 
(ampola de 2,5 
ml) 
10 mg Podem ser 
realizadas 
doses 
adicionas de 
10 mg a cada 
6 horas 
IV (lento - 1 
ml/min) 
HAS/DM não 
controladas, úlcera 
péptica/sangramento 
digestivo, 
insuficiência renal, 
uso de 
anticoagulantes. 
Metoclopramida 5 mg/ml 
(ampola 2 ml) 
10 mg 40 mg IV (lento - 1 
ml/min) 
Reações 
extrapiramidais, 
sedação. 
Droperidol 2,5 mg/ml 0,02 a 0,075 
mg/kg (2,5 
mg) 
Podem ser 
realizadas 
doses 
adicionas de 
até 25 mg a 
casa 8 horas 
IV (lento - 1 
ml/min ou 
diluir em 100 ml 
de SF, infundir 
em 15-20 
minutos) 
Reações 
extrapiramidais, 
sedação, 
prolongamento 
intervalo QT. 
Cetorolaco 
(trometamol) 
30 mg/ml 30 mg 90 mg (60 mg 
para idosos) 
IM HAS não controlada, 
úlcera 
péptica/sangramento 
digestivo, 
insuficiência renal, 
uso de 
anticoagulantes. 
 
Cetoprofeno 50 mg/ml 100 mg 300 mg IM 
Diclofenaco 
sódico 
75 mg/ 3 ml 75 mg 75 mg IM 
Clorpromazina 25 mg/ 5 ml 25 mg Podem ser 
realizadas 
doses 
adicionais de 
25 mg a cada 
8 horas 
IM Reações 
extrapiramidais, 
sedação, 
prolongamento 
intervalo QT. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CLÍNICA MÉDICA IV - NEUROLOGIA Talita B. Valente 
ATM 2023A 
 
 
CEFALEIA DO TIPO TENSÃO 
 
• Síndrome de dor de cabeça crônica caracterizada por desconforto bilateral, constritivo, em faixa. 
• A dor costuma se desenvolver lentamente, oscilar em intensidade e pode persistir de maneia mais ou menos 
contínua por muitos dias. 
• É a mais comum entre todas as cefaleias. 
• Não é relacionada à cervicalgia, contratura muscular não é critério diagnóstico. 
• Duração: de 30 minutos até 7 dias. 
• Localização: holocraniana. 
• Caráter: aperto, pressão, não pulsátil. 
• Intensidade: leve a moderada. 
• Não se agrava por atividade de vida diária. 
• Fatores associados: não tem náuseas e vômito, mas pode ocorrer fono ou fotofobia (não os dois associados, o 
mais comum é fonofobia). 
• Pode ser divida em: 
o Cefaleia do tipo tensão episódica infrequente 
o Cefaleia do tipo tensão episódica frequente 
o Cefaleia do tipo tensão crônica - Doença grave que acarreta declíneo na qualidade de vida e alto grau 
de incapacidade. 
 
 
TRATAMENTO 
 
TRATAMENTO AGUDO 
 
• Dor em geral de menor intensidade. 
• Anti-inflamatórios e analgésicos em geral (dipirona, paracetamol). 
• Fármacos não específicos. 
• Buscar tratamento profilático quando não há resposta ao tratamento agudo, 4-6 episódios/mês. 
 
 
TRATAMENTO PROFILÁTICO 
 
• Tricíclicos (Amitriptilina, Nortriptilina) 
• Venlafaxina 
• Mirtazapina 
• Meta: reduzir em 50-60% as crises em dois meses. 
• Após a segunda tentativa, encaminhar para o especialista depois da segunda tentativa. 
• Em idoso: mirtazapina - melhora o padrão de sono. 
 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS - CEFALEIA DO TIPO TENSÃO 
a. Ao menos 10 episódios de cefaleia ocorrendo em: 
• < 1 dia/mês em média (< 12 dias/ano) e preenchendo os critérios B-D - EPISÓDICA 
INFREQUENTE 
• Ao menos 10 episódios de cefaleia ocorrendo em média 1-14 dia/mês por > 3 meses (> 12 e 
<180 dias por ano) preenchendo os critérios B-D - EPISÓDICA FREQUENTE 
• Em média em > 15 dias/mês, por > 3 meses (> 180 dias/ano), preenchendo os critérios B-D - 
CRÔNICA 
b. Duração de 30 minutos a 7 dias. 
c. Ao menos 2 das 4 seguintes características: 
1. Localização bilateral 
2. Qualidade em pressão ou aperto (não pulsátil) 
3. Intensidade fraca ou moderada 
4. Não agravada por atividade física rotineira como caminhar ou subir escadas. 
d. Ambos os seguintes: 
1. Ausência de náusea ou vômitos 
2. Fotofobia ou fonofobia (apenas uma delas pode estar presente) 
e. Não melhor explicada por outro diagnóstico da ICHD-3. 
CLÍNICA MÉDICA IV - NEUROLOGIA Talita B. Valente 
ATM 2023A 
 
 
 MIGRÂNEA CEFALEIA DO TIPO TENSÃO 
Diagnóstico 5 ou mais crises. 10 ou mais crises. 
Duração 4 - 72 h. 30 min a 7 dias 
Características da dor • Unilateral 
• Pulsátil 
• Moderada a intensa 
• Agravada por atividades 
rotineiras 
• Bilateral 
• Não pulsátil 
• Leve a moderada 
• Não agravada por atividades 
rotineiras 
Sintomas associados • Náusea e/ou vômitos 
• Fono e fotofobia 
• Sem náuseas ou vômitos 
• Fono ou fotofobia (apenas um deles) 
 
CEFALEIAS TRIGÊMINO-AUTONÔMICAS 
 
CEFALEIA EM SALVAS 
• Crises de dor estritemente unilateral, forte, a qual é orbital, supraorbital, 
temporal ou ocorre em qualquer combinação dessas áreas, durando 150-180 
minutos e ocorrendo desde em dias alternados até oito vezes por dia. 
• Dor está associada a injeção conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal, 
rinorreia, sudorese frontal e facial, miose, pstose e/ou edema palpebral, 
ipsilaterais à dor, e/ou a inquietude ou agitação (diferente do paciente com migrânea, que só quer ficar quieto, 
o paciente com cefaleia em salvas não consegue ficar quieto). 
• Necessita de atendimento especializado -> Encaminhar para neurologista. 
• Sempre requerinvestigação complementar. 
• Dor excruciante, padrão sazonal e circadiano (inicia durante o sono), quase exclusivamente unilateral (97%), 
mudança de lado em 30% dos pacientes, inquietação (70-92%), aura (45%). 
• Incomum: 0,1% 
• Predomínio masculino: 3:1. 
• Idade: 20-40 anos. 
• História familiar: 5-20%. 
• Fisiopatologia: Ativação da substância cinzenta hipotalâmica posterior. 
• Precipitantes: Somente no período das salvas, podem ser em quantidade mínima e com efeitos imediatos: 
o Álcool 
o Nitroglicerina 
o Histamina 
o Vapores de solventes/vernizes 
o Exercício físico e temperatura corporal elevada 
• Diagnóstico diferencial: Rinite alérgica e sinusite. 
 
TRATAMENTO 
 
TRATAMENTO AGUDO 
 
• Sumatriptano (subcutâneo ou intranasal). 
• O2 - Máscara nasal 100% 10-15 L/min. 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS - CEFALEIA EM SALVAS 
a. Ao menos cinco crises preenchendo os critérios B-D. 
b. Dor forte ou muito forte unilateral, orbital, supraorbital e/ou temporal, durante 15-180 minutos 
(quando não tratada). 
c. Um dos ou ambos os seguintes: 
1. Ao menor um dos seguintes sintomas ou sinais, ipsilaterais à cefaleia: 
a. Injeção conjuntival e/ou lacrimejamento. 
b. Congestão nasal e/ou rinorreia. 
c. Edema palpebral. 
d. Sudorese frontal e facial. 
e. Miose e/ou ptose. 
2. Sensação de inquietude ou de agitação. 
d. Ocorrendo com uma frequência entre uma a cada dois dias e oito por dia. 
e. Não melhor explicada por outro diagnóstico da ICHD-3. 
CLÍNICA MÉDICA IV - NEUROLOGIA Talita B. Valente 
ATM 2023A 
 
 
TRATAMENTO TRANSACIONAL/DE PONTE 
 
• Utilizado enquanto se espera o tratamento preventivo fazer efeito pois as crises são muito intensas. 
• Corticoesteroides. 
• Bloqueio de nervos periféricos. 
 
TRATAMENTO PREVENTIVO 
• Verapamil - primeira escolha. 
• Outros: Topiramato, ácido valproido e melatonina. 
 
 
 
 
 
 
 
! IMPORTANTE ! 
• Bupropiona e sertralina são os antidepressivos que mais causam cefaleia como efeito adverso, os pacientes 
que têm melhora com essas medicações na verdade tem melhora da ansiedade. 
• Migrânea abdominal: ao invés da dor estar na cabeça ela se localiza no abdome, principalmente se a mãe 
tem enxaqueca (HF +). 
• Quando é feito o diagnóstico de enxaqueca, é importante avaliar a extensão da doença do paciente e sua 
incapacidade. Scores: 
o MIDAS (Migraine Disability Assessmente Score) - Avalia a incapacidade na enxaqueca. 
o HIT-6 (Headache impact test-6) - Avalia o impacto da dor de cabeça. 
• Encaminhar para emergência se sinais de alerta. 
• Encaminhar para neurologista ambulatorialmente se indicação de investigação complementar não 
disponível na atenção primária a saúde ou migrânea ou do tipo tensão refratária ao tratamento profilático 
(tentativa de profilaxia com duas classes de medicamentos diferentes por um período mínimo de 3 meses) 
e outras cefaleias que não caracterizam migranea ou tipo tensão. 
• Informações mínimas do encaminhamento: descrição do padrão de cefaleia, sinais e sintomas, tratamento 
em uso atual ou prévio, resultado de exames de imagem.