Diabetes Gestacional

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DIABETES GESTACIONAL 
segunda-feira, 3 de maio de 2021 20:08 
 
• Diabete melito (DM) é um grupo de distúrbios metabólicos que apresenta como resultado 
comum hiperglicemia, seja ela secundária a defeitos na produção e na secreção da insulina, na 
ação desse hormônio ou ambos. 
• É uma doença crônica e sistêmica, que pode se associar a alterações em órgãos como coração. 
olhos e rins 
 
• No Brasil, cerca de 7,5% da população é diabética (tipo 1 e 2) - é o 4º país com maior número de 
diabéticos entre 20 e 79 anos 
• Diabetes mellitus tipo 2 e DMG vêm tendo aumentos alarmantes por fatores como 
sedentarismo, maus hábitos alimentares, tabagismo, medicações e drogas que afetam ilhotas 
pancreáticas, obesidade e critérios diagnósticos 
• Obesidade do tipo central está muito relacionada com a síndrome metabólica, que tem como 
um dos componentes a resistência à insulina 
• Obesidade na gravidez está relacionada com uma série de complicações - pré-eclâmpsia é 
5,68x mais frequente, diabetes gestacional acomete 19,2%, TVP mais frequente 
→ Quanto maior o IMC, maior a taxa de complicações 
• Diabetes gestacional é uma das intercorrências mais frequentes na gestação, com taxas que 
chegam a 18%. 
• Hiperglicemia é uma das mais frequentes complicações associadas com a gestação - 1 a cada 
6 crianças nascem de mulheres com hiperglicemia, sendo em 84% dos casos resultantes de 
DMG 
→ Têm importantes consequências imediatas e tardias para recém-nascido e a mulher 
• Brasil está entre os 8 países responsáveis por 55% dos partos do mundo e por 55% dos casos de 
diabetes - é um dos países prioritários quanto hiperglicemia na gestação 
 
• Hiperglicemia na gestação ocorre por diabetes pré-gestacional (tipo 1 e 2), por outros tipos 
específicos de diabetes ou diabetes gestacional 
• Protocolo de rastreio da DM na gestação é desafiador pela viabilidade financeira, 
disponibilidade técnica e extensão territorial do país. No entanto, é preciso avaliar todas as 
gestantes para reduzir complicações para a mulher e seus filhos 
Muitas das complicações perinatais que cursam com o diabetes. como polidrâmnio. 
macrossomia fetal e atraso da maturação pulmonar fetal podem ser prevenidas por meio do 
bom controle glicêmico durante a gestação; daí a importância de se fazer o diagnóstico 
precoce e corretamente e oferecer o acompanhamento adequado ao binômio mãe-feto. 
 
 
 
• Gestantes que iniciam pré-natal abaixo de 20 semanas (grande maioria) devem colher 
glicemia de jejum imediatamente (1ª consulta). Já se o início é após 20 semanas há alteração 
na forma de condução. 
• Na glicemia de jejum da 1ª consulta em gestantes com menos de 20 semanas, se entre 92-125 
mg/dL considera-se uma hiperglicemia leve, a diabetes mellitus gestacional. Já se a glicemia 
de jejum for maior que 125 mg/dL, considera-se que a paciente tinha uma diabetes mellitus 
prévio a gestação - porque nessa idade ainda não há ação dos hormônios antagonistas da 
insulina produzidos pela placenta. 
→ Caso glicemia de jejum normal, realizar TOTG 75g, colhendo dosagem de jejum, 1ª hora 
e 2ª hora 
✓ Diabetes gestacional: jejum 95-125 mg/dL, 1hora acima de 180 mg/dL e/ou 2 horas 
entre 153-199 mg/dL 
✓ Diabetes pré-gestacional: jejum acima de 126 mg/dL e/ou 2 horas acima de 200 
• No teste de tolerância à glicose oral (TTGO 75g), paciente em jejum recebe 75g de dextrosol em 
solução aquosa por via oral - coleta de sangue para dosagem das glicemias é realizada em 
jejum, 1 e 2 horas 
→ Cortes da normalidade: de jejum 92, 1 hora 180 e 2 horas 153 - cada valor é um preditor, 
independente, de resultados adversos - 1 valor alterado já é considerado diabetes 
• Entre 24-28 semanas é um momento oportuno para diagnóstico de resistência à insulina. Já 
que, nessa idade gestacional, todos os hormônios placentários e outros antagonistas da 
insulina estão em concentração máxima, fazendo com que gestante aumente produção de 
insulina - se não for capaz, há manifestação da hiperglicemia gestacional 
 
 
• Caso não exista viabilidade financeira e/ou disponibilidade técnica total só é utilizada a glicemia 
de jejum em todas as idades gestacionais. 
→ Se abaixo de 92 mg/dL antes das 24 semanas, realizar nova dosagem entre 24 e 28 
semanas - se for normal encerra-se o rastreio de diabetes 
→ Glicemia de jejum entre 92-125 mg/dL em qualquer momento é considerada diabetes 
mellitus gestacional, já glicemia de jejum acima de 125 é em qualquer momento 
considerada diabetes mellitus pré-gestacional 
 
MANEJO 
• Controle metabólico deve ser estrito, as glicemias devem ser bem controladas. Para isso, utiliza-
se perfil glicêmico para avaliar status metabólico da gestante após início da terapêutica 
→ Perfil glicêmico: de jejum entre 70-100, pós-prandial 1hr entre 100-140, pós-prandial 2hrs 
entre 100-120, dosagem às 23h e 3h entre 70-95 
• Quanto a paciente, avaliar grau de instrução, capacidade de entendimento, capacidade de 
armazenamento dos insumos e a facilidade de busca de atendimento profissional - importante 
para adesão ao tratamento 
• 1ª abordagem terapêutica é controle com dieta e exercício. Dieta deve ser restritiva entre 1800-
2100 kcal/dia fracionada em 5-6 refeições (1/7 das calorias por refeição, sendo 2/7 no almoço e 
janta) com distribuição equilibrada de macronutrientes (50% carboidratos, 30% proteínas e 20% 
gorduras), além de avaliação e orientação do índice glicêmico por nutricionista. Já os exercícios 
devem ser aeróbicos leve a moderado de 2-3x/semana, sempre acompanhada e após refeição 
leve (maior risco de hipoglicemia). 
→ Após introdução destes realizar perfil simplificado em jejum, pós-café e pós-almoço. Se 
continuar alterado, introduzir medicação - insulina ou medicação oral 
→ Contraindicação exercícios: sangramento vaginal, trabalho de parto prematuro, colo 
curto ou pré-eclâmpsia 
• Controle é considerado adequado quando nos resultados da automonitorização glicêmica: 
→ Pelo menos 70% dos valores estão dentro da meta nas pacientes com peso fetal 
estimado abaixo do percentil 70 para a idade gestacional; OU 
Esse é o caso de Campinas 
→ Pelo menos 80% dos valores estão dentro da meta nas pacientes com peso fetal 
estimado acima do percentil 70 para a idade gestacional. 
• Insulina é a principal droga utilizada. Dose é calculada com base no perfil glicêmico da paciente 
com ajuste semanal até o controle e revisão de dose mensal após controlada 
→ Principais: humana - NPH e regular que são administradas no subcutâneo - uso do 
medicamento deve ser explicado de forma extensiva e adequada 
→ Insulina NPH tem liberação lenta no subcutâneo, tem pico máximo de ação após 5 horas 
e duração de até 14 horas - ex: se utilizada às 8h, pico ocorre próximo às 13h cobrindo o 
pico pós almoço 
→ Insulina regular tem início de ação em 30 minutos e pico de ação ao redor de 2 horas 
após administração 
• Maioria das gestantes consegue controle do diabetes apenas com uma injeção de insulina 
NPH, pois concentração sérica de insulina é aumentada por cerca de 14 horas fazendo com que 
pâncreas consiga suprir necessidade de produção. Se persistência de hiperglicemia, adicionar 
novas doses de NPH. 
• Insulinização na gestação: DM gestacional maior ou igual a 110 OU média glicêmica acima de 
120 - DM tipo 2 que utilizavam medicamento oral - DM pré-gestacional descoberto durante 
gestação 
→ Dose inicial: insulina humana (NPH/regular) na dose de 0,2-0,7 U/kg/dose com ajustes de 
acordo com o perfil glicêmico - (glicemia de jejum - 90) /4 
• Desvantagens da insulinoterapia: diferentes formulações, dificuldade de administração por ser 
no subcutâneo e dificuldades de armazenamento 
• Drogas antihiperglicemiantes orais não são recomendadas pelo FDA nem pela ANVISA para 
uso na gestação. No entanto, antidiabéticos orais são considerados uma alternativa 
→ Não indicados porque cruzam a placenta, controle metabólico sobre feto e gestante, 
alteram a velocidade de crescimento fetal (macrossomia/RCF), hipoglicemianeonatal - 
desconhecimento quanto evolução das crianças expostas 
✓ Metformina: altera ação da insulina e cruza a barreira placentária - pode ser 
utilizada para potencializar o tratamento em gestantes que não tem boa resposta 
a doses altas de insulina 
• Acompanhamento laboratorial e de imagem das pacientes com DMG: 
→ HbA1c a cada 2 meses: acompanhamento do controle glicêmico, junto com auto 
acompanhamento 
→ Urocultura com antibiograma a cada 2 meses: busca ativa de ITU em razão do risco 
aumentado de bacteriúria assintomática 
→ Vitalidade fetal 
→ US obstétrica mensal: acompanhamento do crescimento fetal, que pode ser 
influenciado pelos níveis glicêmicos maternos 
 
REPERCUSSÕES NEONATAIS 
• Hiperglicemia materna interfere na embriogênese (abortos e malformações) e na evolução do 
feto no 2º e 3º tri 
Nos pacientes com DM pré-gestacional, é obrigação do médico pesquisar lesões de 
órgãos alvo e malformações fetais com US morfológico e ecocardiograma fetal. É preciso 
lembrar que a placenta também pode apresentar lesões vasculares secundárias à 
hiperglicemia persistente e, portanto, devem-se acrescentar a dopplervelocimetria e o perfil 
biofísico fetal aos exames solicitados, com o objetivo de avaliar a função placentária. 
 
• Hiperglicemia materna leva a hiperglicemia fetal, já que glicose materna cruza barreira 
placentária para o feto através de difusão facilitada. 
• Hiperglicemia fetal leva a produção aumentada de insulina. A hiperinsulinemia fetal está 
associada com macrossomia e ao retardo da maturação pulmonar (ao antagonizar com 
cortisol). Também leva à hipoglicemia e hipocalcemia neonatais. 
• Sistema hematopoiético está aumentado, RNs com policitemia - hiperbilirrubinemia. Criança 
também é pletórica, condição em que plasma está aumentado - hipervolemia 
As gestantes com diabete podem apresentar complicações como polidrâmnio, feto GIG, 
trabalho de parto prematuro, rotura prematura das membranas ovulares, distocia de ombro 
e, em casos mais graves, óbito fetal. 
Os filhos de mães diabéticas apresentam com maior frequência complicações como 
hipoglicemia neonatal, desconforto respiratório, icterícia neonatal, miocardiopatia hipertrófica 
e distúrbios hidroeletrolíticos. Trabalhos recentes afirmam também que a exposição 
intrauterina a um regime hiperglicêmico pode aumentar as taxas de obesidade e de síndrome 
metabólica dessas crianças na idade adulta. 
 
 AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL 
• Geralmente, diabetes está associada com vasculopatias (hipertensão arterial) 
• Alterações metabólicas como a hiperglicemia, aumento da hemoglobina glicada (alta 
afinidade por O2) e acidose levam a sofrimento fetal crônico 
• Métodos de avaliação da vitalidade fetal: métodos clínicos (mobilograma - cerca de 28 
semanas), cardiotocografia (cerca de 32 semanas), perfil biofísico e Doppler 
 
PARTO 
• Na gestante bem controlada, aguardar termo, avaliar peso fetal estimado - se compatível, 
preparar colo para a indução do parto - se não compatível, programar cesárea 
→ Parto vaginal - prescrição: jejum, soro glicosado a 5% em infusão venosa contínua, 1/2 da 
dose de insulina NPH subcutânea, dextro a cada 2 horas 
 Gestação é acompanhada até 40 semanas se controle glicêmico satisfatório e peso fetal 
estimado não ultrapassar 4.000g. Se PEF acima de 4.000g decorrente de hiperglicemia 
persistente, risco de óbito fetal aumenta e indica-se parto independentemente da idade 
gestacional 
 
• Na gestante mal controlada, antecipar o parto, avaliar o peso fetal estimado e avaliar a 
vitalidade 
• Se macrossomia, alteração de vitalidade, antecedente de cesárea ou polidrâmnio - cesárea 
Considerar a resolução da gestação entre 37 e 40 semanas se o controle glicêmico estiver 
insatisfatório, mas, considerando-se que recém-nascidos filhos de mãe diabéticas podem 
apresentar síndrome do desconforto respiratório com maior frequência, a resolução da 
gestação deve ser criteriosamente indicada nessa faixa de idade gestacional 
 
PUERPÉRIO 
• Puerpério imediato: involução do útero é mais lenta pela macrossomia e polidrâmnio, feridas 
cirúrgicas tem uma cicatrização mais difícil, amamentação sempre deve ser estimulada, mas 
evitar fissuras 
• Nos casos de DMG ou DM diagnosticada na gestação inicia-se a retirada das medicações logo 
após o nascimento (metade, 3/4 e nada) 
→ Avaliar as repercussões sistêmicas: disfunção endotelial, doença macrovascular é 
observada em mulheres com DM2 e gestação quando associada a dislipidemia e 
hipertensão arterial, consequentemente, doença cardiovascular 
• Caso DM tipo 2 deve retornar ao hipoglicemiante oral pré-gestacional e realizar controle das 
vasculopatias 
• Caso DM tipo 1 reduzir 50% da insulina ou retornar a dose habitual - amamentação está 
associada com hipoglicemia materna 
• Puerpério tardio: agendar consulta puerperal (42 dias), orientar quanto ao futuro reprodutivo, 
acompanhamento com o clínico, avaliação das mulheres com DMG e método 
anticoncepcional 
→ Principal recomendação de anticoncepção é o DIU 
• Necessário reclassificação após o parto, pois principal fator de risco para uma mulher 
desenvolver diabetes é DMG 
→ Essa é uma oportunidade para prevenir progressão da intolerância para o DM