Exercícios sobre dor

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04/05/2021 OneNote
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23/02- histofisiologia 
domingo, 21 de fevereiro de 2021 09:48 
 Introdução à Fisiopatologia da Dor 
 
Histofisiologia 
 
1. Explique o conceito de dor e os fatores envolvidos em sua percepção. 
“DOR - Experiência sensitiva e emocional desagradável associada ou relacionada a lesão real ou
potencial dos tecidos. Cada indivíduo aprende a utilizar esse termo através das suas experiências
anteriores.” 
IASPInternational Association for the Study of Pain 
2. A dor é subdividida em dois componentes, o rápido e o lento. Descreva a
diferença entre eles, das fibras envolvidas em cada componente justificando a
diferença na velocidade de transmissão em função da morfologia das fibras. 
A dor rápida também é descrita por meio de vários nomes alternativos, como dor pontual, dor
agulhada, dor aguda e dor elétrica. Esse tipo de dor é sentido quando a agulha é introduzida na
pele, quando a pele é cortada por faca, ou quando a pele é gradualmente queimada. A dor
pontual rápida não é sentida nos tecidos mais profundos do corpo. 
Os sinais dolorosos pontuais rápidos são desencadeados por estímulos mecânicos ou térmicos.
Eles são transmitidos pelos nervos periféricos para a medula espinal por meios de fibras Aδ do
tipo pequeno, com velocidade entre 6 e 30 m/s. 
A dor lenta também tem vários nomes, como dor em queimação, dor persistente, dor pulsátil,
dor nauseante e dor crônica. Esse tipo de dor geralmente esta associado á destruição tecidual. A
dor lenta pode levar ao sofrimento prolongado e quase insuportável e pode ocorrer na pele e
em quase todos os orgãos ou tecidos profundos. Inversamente a dor rápida, o tipo de dor lenta
crônica é desencadeado principalmente por estímulos dolorosos do tipo químico, mas algumas
vezes por estímulos mecânicos ou térmicos persistentes. Essa dor lenta crônica é transmitida
para a medula espinal por fibras tipo C, com velocidade entre 0,5 e 2m/s. 
<Editora Guanabara Koogan, 2002. -GUYTON, A.C. e Hall J.E.– Tratado de Fisiologia Médica.
Editora Elsevier. 13ª ed., 2017.> 
3. O encadeamento do estímulo doloroso ocorre através de 4 processos principais,
transdução, transmissão, modulação e supressão. Explique a fisiologia da dor e
descreva o envolvimento dos neurônios de primeira, segunda e terceira ordens,
bem como onde estão localizados no processamento do estímulo doloroso. 
Existem quatro processos que ocorrem na percepção de um estímulo doloroso. O
primeiro é a transdução. Isso ocorre nos axônios periféricos, onde os neurônios
aferentes primários são ativados por um estímulo nocivo. Os receptores
encontrados nesses axônios incluem o receptor vaniloide 1, que responde ao calor,
capsaicina e prótons, e receptores acoplados à proteína G relacionados a Mas, que
se pensa mediar o comportamento nociceptivo a estímulos mecânicos. O próximo
processo da via da dor é a transmissão. Durante este processo, os impulsos de dor
são transmitidos por um sistema de 2 fibras que inclui a sensação rápida e aguda
do A d fibras, e a sensação mais lenta atribuída às fibras C. Ambas as fibras
terminam no corno dorsal da medula espinhal, onde A d as fibras fazem sinapse
com os neurônios nas lâminas I e V e as fibras C fazem sinapses nas lâminas I e II. 
Por causa da plasticidade significativa das células localizadas no corno dorsal, os
impulsos de dor podem ser modificados ou “bloqueados” neste local. A
transmissão continua via neurônios de segunda ordem para o sistema nervoso
central via trato espinotalâmico lateral e espinotalâmico medial. O trato
espinotalâmico lateral se projeta para o núcleo póstero-lateral ventral do tálamo e
informa o cérebro em relação à duração, localização e intensidade da dor, 
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enquanto o trato espinotalâmico medial se projeta para o tálamo medial e carrega
a percepção emocional autonômica e desagradável da dor. Os neurônios de
terceira ordem no tálamo subseqüentemente se projetam para regiões corticais
específicas que medeiam a percepção, a localização e os componentes emocionais
da dor. A modulação do sinal é o terceiro processo e ocorre perifericamente, na
medula espinhal e no cérebro. Alterar a atividade neural ao longo do caminho da
dor pode resultar na supressão ou inibição da dor e medula antes da sinapse no
corno dorsal da medula espinhal. Serotonina, sintetizada a partir do NRM, e
norepinefrina, sintetizada a partir do locus coeruleus, são liberados para
amortecer o sinal de dor no corno dorsal. Esses neurotransmissores atuam para
diminuir a transmissão da dor por (1) inibição direta das células do corno dorsal
que transmitem dor, (2) inibição dos neurônios excitatórios do corno dorsal que
trabalham para aumentar / exacerbar a transmissão da dor ou (3) excitação do
inibidor neurônios no corno dorsal. Coletivamente, eles trabalham para inibir a
transmissão da dor pelas vias da dor. 
A modulação da dor é um processo endógeno que oferece uma vantagem de
sobrevivência. A evidência disso foi retratada em um estudo de Beecher, um
anestesiologista na Segunda Guerra Mundial, no qual eles identificaram soldados
que sofreram graves ferimentos de batalha e descobriram que muitas vezes
sentiam pouca ou nenhuma dor. Isso significava que o corpo possui um mecanismo
endógeno que dissocia e modula (aumenta ou diminui) a transmissão da dor.
Mecanismos responsáveis para este fenômeno incluem a inibição segmentar, o
sistema opióide endógeno e o sistema nervoso inibitório descendente. Além disso,
as estratégias cognitivas e de enfrentamento também desempenham um papel na
alteração da percepção da dor. A inibição segmentar mais comumente conhecida e
originalmente descrita por Melzack e Wall como a "teoria do portão" infere que as
sinapses entre neurônios aferentes que transmitem estímulos nocivos (A d e fibras
C) e neurônios no corno dorsal da medula espinhal podem ser bloqueados. Isso
ocorre quando grandes fibras nervosas mielinizadas (A b) esse toque sensível
(estímulos não nocivos), estimula o nervo inibitório na medula espinhal, que por
sua vez inibe a transmissão do sinal de dor suprimindo a transmissão em pequenos
aferentes de fibra C amielínicos. Isso explica por que esfregar uma lesão reduz a
sensação de dor. O mecanismo por trás da estimulação elétrica nervosa
transcutânea para controle da dor é baseado nessa teoria. O sistema opioide
endógeno surgiu quando os receptores para derivados do ópio foram encontrados
no sistema nervoso central (PAG, medula ventral) e medula espinhal (lâmina I e II).
Três grupos de compostos endógenos foram posteriormente identificados e
incluem encefalinas, endorfinas e dinorfinas. Esses compostos endógenos se ligam
aos receptores opióides na via da dor e modulam o sinal da dor. Finalmente, o
sistema nervoso inibitório descendente controla a transmissão da sinalização
nociva usando os neurotransmissores serotonina e norepinefrina. O sistema
límbico se projeta para o PAG e medula antes da sinapse no corno dorsal da
medula espinhal. Serotonina, sintetizada a partir do NRM, e norepinefrina,
sintetizada a partir do locus coeruleus, são liberados para amortecer o sinal de dor
no corno dorsal. Esses neurotransmissores atuam para diminuir a transmissão da
dor por (1) inibição direta das células do corno dorsal que transmitem dor, (2)
inibição dos neurônios excitatórios do corno dorsal que trabalham para aumentar /
exacerbar a transmissão da dor ou (3) excitação do inibidor neurônios no corno
dorsal. Coletivamente, eles trabalham para inibir a transmissão da dor pelas vias da
dor. 
file:///C:/Users/laura/Downloads/artigo%20dor%20-%20portugues.pdf 
4. Diferencie dor aguda de dor crônica. 
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A dor aguda é uma sensação natural e útil que avisa o indivíduo de uma possível
lesão e geralmente resulta em comportamentos que evitam mais lesões e é
mediada por A d fibras. 6 Muitas vezes é visto na sala de emergência e é o motivo
mais comum para uma visita ao pronto-socorro. 19 O controle precoce da dor
aguda reduz a incidência de síndromes de dor crônica. Com o aumento das
preocupações sobre a epidemia de opióides, os médicos e pacientes muitas vezes
temem criar dependência ao controlar a dor. No entanto, estudos revelam que há
baixo risco de dependência de opióides no tratamento da dor aguda. 
A dor crônica, por outro lado, não traz nenhum benefício ao paciente. A dor
crônica pode ser definida como durando mais de 3 meses e pode ter algum
elemento de sensibilização central 21 e é mediado principalmente por fibras C. 6
Na verdade, na dor crônica, os fatores cognitivos e emocionais têm uma influência
crítica na percepção da dor devido à conectividade das regiões do cérebro que
controlam a percepção, atenção ou expectativa da dor e estados emocionais. 
Estudos de imagem demonstraram alterações nas vias aferentes e descendentes
da dor por estado de atenção, emoções positivas ou negativas e outros estímulos
não relacionados à dor. Esse estado é denominado dor centralizada. Existem
muitas alterações na fisiologia normal da dor nos estados de dor crônica. Por
exemplo, a lesão crônica do nervo periférico resulta em alterações químicas e
físicas na via neural da dor. Essas alterações são vistas na periferia, no gânglio
dorsal e no sistema nervoso central. A expressão e distribuição dos canais de sódio
ectópicos são alteradas na periferia, resultando em significativa redução do limiar
de despolarização dos nociceptores. Além disso, os canais de sódio ectópicos são
conhecidos por despolarizar espontaneamente em nervos cronicamente irritados
ou lesionados. Esses nervos ficam assim “sensibilizados” a qualquer estímulo. Essas
alterações continuam no sistema nervoso central, incluindo a regulação positiva
dos receptores de dor (receptor Nmetil-D acetilato), aumento do surgimento de
fibras A na lâmina do corno dorsal, onde terminam as fibras C, e mudanças nos
níveis de neurotransmissores. Da mesma forma, as fibras C lesadas tornam-se
sensibilizadas e sofrem alterações químicas e biológicas semelhantes. Há um
aumento na produção de receptores adrenérgicos nas fibras C que reagem à
liberação simpática de norepinefrina, resultando em vasoconstrição e dor. Isso
pode explicar por que estresse, emoção, e o frio são estímulos significativos para a
dor observada na doença de Raynaud. Outra via para a dor crônica é a estimulação
de nociceptores c-polimodais que liberam a substância P. A substância P, um
neurotransmissor, atua no sistema nervoso central e é capaz de se autopropagar.
Tanto a substância P quanto o glutamato são neurotransmissores que atuam como
sinais de feedback positivo. A dor crônica pode ser categorizada em grupos
amplos: (1) aquelas decorrentes de doenças subjacentes, (2) aquelas com
síndromes de dor neuropática conhecidas, (3) aquelas sem uma causa identificável
e (4) aquelas que buscam ganho pessoal. Tanto a substância P quanto o glutamato
são neurotransmissores que atuam como sinais de feedback positivo. A dor crônica
pode ser categorizada em grupos amplos: (1) aquelas decorrentes de doenças
subjacentes, (2) aquelas com síndromes de dor neuropática conhecidas, (3)
aquelas sem uma causa identificável e (4) aquelas que buscam ganho pessoal.
Tanto a substância P quanto o glutamato são neurotransmissores que atuam como
sinais de feedback positivo. A dor crônica pode ser categorizada em grupos
amplos: (1) aquelas decorrentes de doenças subjacentes, (2) aquelas com
síndromes de dor neuropática conhecidas, (3) aquelas sem uma causa identificável
e (4) aquelas que buscam ganho pessoal. 
5. A dor crônica pode ser classificada em dor inflamatória e dor neuropática,
descreva cada uma delas. 
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Dor neuropática: Definido como "dor causada por uma lesão ou doença do sistema
somatossensorial" tem uma prevalência estimada de 7% a 9,8% com até 20% dos
pacientes com dor crônica. A dor neuropática surge da atividade espontânea ou
de uma resposta aberrante à estimulação normal. Ocorre na presença de um
sistema somatossensorial com funcionamento anormal e pode estar presente na
ausência de lesão tecidual evidente. Infelizmente, pode ser refratário ao
tratamento farmacológico e não intervencionista, resultando em incapacidade
grave e impactos negativos na qualidade de vida. Exemplos de dor neuropática
incluem neuralgia pós-herpética, neuropatia pós-cirúrgica, neuropatia diabética,
neuropatias periféricas e síndrome de dor regional complexa. Muitos fatores são
atribuídos à dor neuropática, mas um componente essencial inclui a lesão da via
aferente. Outros mecanismos incluem mudanças nos canais iônicos (quantidade e
densidade), sensibilização central e periférica, reorganizações corticais e
desinibição com mudanças celulares e moleculares. Também se acredita que o
sistema nervoso simpático desempenha um papel na manutenção da dor
neuropática. A dor neuropática costuma estar associada à alodínia, que é uma
sensibilização central da dor devido à estimulação repetitiva não dolorosa. A
sensibilização na periferia inclui a formação de focos ectópicos, ao passo que várias
mudanças ocorrem centralmente, incluindo diminuição da entrada não
nociceptiva, regulação negativa dos receptores opióides e GABA no corno dorsal e
morte de interneurônios do corno dorsal na lâmina II, resultando em "desinibição"
da dor estímulos. Também ocorrem alterações na modulação central que resultam
em hiperexcitabilidade dos nervos lesados, perda de fibras C, bem como aumento
da atividade do sistema nervoso simpático. As terapias eficazes visam atingir os
receptores e neurotransmissores nessas regiões e, portanto, os medicamentos de
primeira linha para a dor neuropática incluem antidepressivo tricíclico, serotonina-
norepinefrina. 
Dor inflamatória: A dor inflamatória é transmitida através de vias e nervos
normais, tal como a dor nociceptiva. Entretanto, o grau de lesão tissular leva à
ativação de mediadores inflamatórios agudos e crônicos que potencializam a dor,
diminuem os limiares de condução e sensibilizam o sistema nervoso central para o
estímulo que chega. Os exemplos incluem condições inflamatórias crônicas, tais
como artropatias e artrites, vasculopatias isquêmicas, feridas pós-operatórias
tardias e queimaduras. 
<Dor, lange> 
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6. Explique os mecanismos pelos quais ocorrem a dor referida e dor visceral. 
Dor referida: Frequentemente, a pessoa sente dor em uma parte do corpo que fica
distante do tecido causador da dor. Essa é chamada dor referida. Por exemplo, a
dor em orgãos viscerais geralmente é referida a area na superfície do corpo. 
Na figura, ramos das fibras para a dor visceral fazem sinapse na medula espinal, nos mesmos
neurônios de segunda ordem que recebem os sinais dolorosos da pele. Quando as fibras
viscerais da dor são estimuladas, os sinais dolorosos das visceras são conduzidos pelo menos por
alguns dos mesmos neurônios que conduzem os sinais dolorosos da pele, e a pessoa tem a
impressão de que as sensações se originam na pele. 
<Editora Guanabara Koogan, 2002. -GUYTON, A.C. e Hall J.E.– Tratado de Fisiologia Médica.
Editora Elsevier. 13ª ed., 2017.> 
Dor visceral: Qualquer estímulo que excite as terminações nervosas para a dor, em áreas
difusas das vísceras, pode causar dor visceral. Esses estímulos incluem isquemia do tecido
visceral, lesão química das superfícies das vísceras, espasmo da musculatura lisa de víscera oca,
distensão excessiva de víscera oca e distensão do tecido conjuntivo que circundaou é localizado
na víscera. Essencialmente, qualquer dor que se origine nas cavidades torácica ou abdominal é
transmitida pelas fibras delgadas do tipo C e, portanto, só podem transmitir o tipo crônico-
persistente de dor. 
7. Em seu trabalho, Lee e colaboradores (2020) descrevem a existência de um
mecanismo de diminuição da sensação de dor em resposta ao movimento de
“esfregar” levemente o local da lesão. Após leitura integral do artigo
disponibilizado no Moodle, explique esse mecanismo 
A Teoria do Portão-Controlo (19) propõe que a transmissão de impulsos nervosos
da espinhal medula é modulada por um mecanismo de portão no corno dorsal.
Este mecanismo de portão é ainda influenciado pela quantidade de fibras nervosas
de pequeno e grande diâmetro. As fibras de grande diâmetro/rápidas inibem a
transmissão (fecham o portão), enquanto as de pequeno diâmetro/lentas facilitam
a transmissão (abrem o portão). Deste modo, o estímulo nociceptivo pode ser
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inibido, ou potenciado, através de impulsos provenientes dos centros cerebrais
superiores responsáveis por processos emocionais. 
<https://repositorio.ul.pt/bitstream/10451/32871/1/11300_Tese.pdf> 
 
as estratégias cognitivas e de enfrentamento também desempenham um papel na
alteração da percepção da dor. A inibição segmentar mais comumente conhecida e
originalmente descrita por Melzack e Wall 9 como a "teoria do portão" infere que
as sinapses entre neurônios aferentes que transmitem estímulos nocivos (A d e
fibras C) e neurônios no corno dorsal da medula espinhal podem ser bloqueados.
Isso ocorre quando grandes fibras nervosas mielinizadas (A b) esse toque sensível
(estímulos não nocivos), estimula o nervo inibitório na medula espinhal, que por
sua vez inibe a transmissão do sinal de dor suprimindo a transmissão em pequenos
aferentes de fibra C amielínicos. Isso explica por que esfregar uma lesão reduz a
sensação de dor 
 
FECHAMENTO DA AULA: aula muito boa, ótima explicação.