Rotina e Exames do 1° Trimestre do Pré Natal

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Rotina e Exames do 1° Trimestre do Pré Natal
Ana Luísa Rubim
A assistência pré-natal engloba aplicação individualizada de condutas clínico-obstétricas protocolares ao longo de todo o período gestacional. Estratégia interdisciplinar de atendimento profissional otimiza o alcance e a manutenção da integridade das condições de saúde materna e fetal. 
Os objetivos básicos da assistência pré-natal são: 
· Orientar os hábitos de vida (higiene pré-natal).
· Assistir a gestante psicologicamente.
· Preparar a gestante para a maternidade, instruindo-a sobre o parto (parto humanizado), dando-lhe noções de puericultura. 
· Evitar o uso de medicação e de medidas que se tornem prejudiciais para o feto (por exemplo, teratogênese).
· Tratar os pequenos distúrbios da gravidez. 
· Realizar a prevenção, o diagnóstico e o tratamento das doenças próprias da gravidez ou nela intercorrentes.
Primeira consulta
A consulta inicial deve ser no 1º trimestre; e, em virtude da grande quantidade de informações, pode ser necessária outra consulta inicial.
Na primeira consulta pré-natal, é necessário considerar: 
· Data da última menstruação (DUM), para o cálculo da idade da gravidez e da provável época do parto.
· Ultrassonografia de 1º trimestre (11-13 +6 semanas – época ideal: 12 semanas). A ultrassonografia de 1º trimestre pode ser transvaginal ou transabdominal. Atualmente, costuma ser oferecido o modelo piramidal de assistência pré-natal como o mais importante da gravidez, pois certifica ou corrige a idade menstrual (datação), diagnostica gravidez gemelar, identifica algumas malformações (anencefalia, onfalocele, megabexiga), rastreia aneuploidias (translucência nucal [TN]), e prediz toxemia e parto pré-termo. Nessa oportunidade, também se realiza o exame do útero e dos anexos.
No 1º trimestre, estima-se a idade da gravidez pela medida do comprimento cabeça-nádega (CCN) do embrião, com precisão de ± 5 a 7 dias. Após 14 semanas, a idade da gestação é calculada pela medida do diâmetro biparietal (DBP) ou do comprimento do fêmur (CF), com precisão de ± 10 a 14 dias. Para a ISUOG (2013), a medida do CCN no 1º trimestre apresenta precisão de ± 5 dias em 95% dos casos.
· Teste pré-natal não invasivo (NIPT): realizado a partir de 9 semanas de gestação, rastreia aneuploidias, determina o sexo e o Rh fetal.
O exame NIPT Panorama (do inglês, Non-Invasive Prenatal Testing) é um teste genético pré-natal não invasivo, que avalia o DNA do bebê. Este exame fornece informações sobre a probabilidade de seu bebê ter determinadas condições genéticas, como Síndrome de Down, além de indicar o sexo do bebê (opcional).  
Durante a gestação, uma fração de DNA do bebê passa da placenta para a corrente sanguínea da mãe. Esta fração de DNA, chamada Fração Fetal, carrega as informações genéticas do feto. Desta forma, com uma simples amostra de sangue materno, é possível realizar o estudo do DNA do bebê. 
O exame NIPT  Panorama é capaz de sequenciar este DNA e rastrear as principais alterações cromossômicas que podem afetar a saúde do bebê, como Síndrome de Down, triploidias e microdeleções.  
· Teste de sexagem fetal, realizado a partir de 9 semanas da gravidez, é o teste-padrão no sangue materno por meio da técnica de biologia molecular (PCR). O exame baseia-se na identificação de partes do cromossomo Y do feto. A taxa de acerto é de 99% e o teste, na verdade, não diagnostica gravidez; por isso, se a mulher não estiver grávida, o resultado indicará falsamente uma menina, pois apenas constatará a ausência do DNA masculino.
· Pressão arterial (PA): deve ser realizado em todas as consultas do pré-natal porque avalia o risco de eclampsia, que pode levar ao parto antecipado. 
· Altura uterina: com a mulher deitada, o médico ou enfermeiro coloca uma fita métrica na região abdominal, para avaliar o crescimento do bebê. 
· Peso: realizado em todas as consultas para avaliar o quanto a mulher engorda durante a gravidez porque não é aconselhado engordar muito e, em caso de grávidas obesas, o cuidado é maior.
· Ausculta fetal com o sonar Doppler é positiva entre 10 e 12 semanas; com o estetoscópio de Pinard, somente com 20 semanas. Os batimentos fetais nunca são isócronos com o pulso materno. Sua frequência oscila entre 110 e 160 bpm, com média de 140.
· Exames complementares essenciais
· Urina (exame simples de urina [EAS] e cultura para rastrear bacteriúria assintomática) Os exames de urina e urocultura servem para diagnosticar a infecção urinária, que é muito comum durante a gestação e que, quando não é devidamente tratada, pode levar ao parto prematuro.
· Grupo sanguíneo e fator Rh (para identificar a mulher Rh negativa) 
· Hemograma completo (para verificar se há alguma infecção ou anemia). À conta da hemodiluição fisiológica da gravidez, os níveis de hemoglobina que configuram a anemia são bem mais baixos que os existentes fora da gestação. Assim, os níveis mínimos normais de hemoglobina na gestação definidos pelo Royal College of Obstetricians and Gynaecologists são 11 g/dl no 1 o trimestre; 10,5 g/dl no 2º e no 3º trimestres; e 10 g/dl no pós-parto.
· Glicemia de jejum: Serve para diagnosticar ou acompanhar o tratamento da diabetes gestacional (caso a glicemia de jujum der menor que 92)
· Reações sorológicas: sífilis (VDRL), toxoplasmose, HIV, hepatite B (HBsAg); a sorologia para rubéola não é mais obrigatória no pré-natal.
VDRL: Serve para verificar se há sífilis, uma doença sexualmente transmissível, que se não for devidamente tratada, pode levar a malformação do bebê ou aborto espontâneo.
HIV: Serve para identificar o vírus HIV que provoca a AIDS. Se a mãe for devidamente tratada, as chances do bebê se contaminar são baixas.
Hepatite B e C: Serve para diagnosticar as hepatites B e C. Se a mãe receber o devido tratamento, evita que o bebê seja contaminado com estes vírus.
IGG e IGM para toxoplasmose: Serve para verificar se a mãe já teve contato com o protozoário Toxoplasma gondi, o qual pode causar malformação no bebê. Caso não seja imune, ela deverá receber orientações para evitar a contaminação. 
· Rastreamento de clamídia e gonococo
· Citomegalovírus ou CMV: Serve para diagnosticar a infecção pelo citomegalovírus, que quando não é devidamente tratada pode causar restrição de crescimento, microcefalia, icterícia ou surdez congênita no bebê.
· Citologia cervicovaginal. Pelo menos quatro sociedades americanas não recomendam a citologia de rotina na gravidez, a menos que a grávida esteja qualificada pelas diretrizes de rastreamento correntes.
· Identificação da mulher que necessita de cuidados adicionais 
· Exame das mamas visando à promoção do aleitamento não está mais indicado na gravidez. Feito o exame inicial, a gestante retornará após 1 semana, com as análises clínicas solicitadas, quando lhe será prescrita eventual medicação e serão dadas as instruções sobre a dieta a ser seguida.
Fontes:
· Tratado de Ginecologia – Berek e Novak – 15° edição
· Tratado de Ginecologia da Febrasgo
· Rezende – Obstetrícia – 13° edição