Avaliação e conduta cirúrgica dos nódulos e cistos hepáticos

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FACULDADE CIÊNCIAS MÉDICAS DE MINAS GERAIS
CLÍNICA CIRÚRGICA II
GABRIELA PICCHIONI BAÊTA - 68A
Avaliação e conduta cirúrgica dos nódulos e cistos hepáticos
Os tumores do fígado acometem 9% da população e em sua maioria são benignos, assintomáticos e incidentalomas. Houve um
aumento incidência dos tumores malignos, apesar de sua elevada mortalidade pelo diagnóstico tardio, a taxa de cura é elevada
quando o diagnóstico é estabelecido precocemente.
Investigação etiológica: inespecíficos → percebe-se um aumento do diagnóstico dessas patologias devido a incidentalomas
encontrados em TC e RNM
- Idade do paciente
- Sexo
- Uso de anticoncepcional oral (ACO)
- História de doença hepática crônica
- Exame físico
- Exames laboratoriais: principalmente os marcadores tumorais
- Métodos de imagem: tem características diferentes
- US abdominal – exame inicial, de fácil acesso e muitas vezes já faz o diagnóstico das lesões císticas
- Tomografia computadorizada com contraste e ressonância nuclear magnética: caracterização da
vascularização desses nódulos, que tem características próprias
- Biópsia hepática: limitado no diagnóstico das lesões focais hepáticas benignas (muito vascularizados, pode
haver sangramento volumoso), é indicado em investigação de nódulo em fígado cirrótico > 1 cm com exame
de imagem não típico de CHC
Lesões Císticas do Fígado: são lesões biliares congênitas que resultam da dilatação progressiva de microhamartomas biliares,
sem comunicação com a árvore biliar. Sua prevalência varia de 1,6% a 18% da população e em maioria são benignos e
assintomáticos ou oligossintomáticos, achados de maneira incidental. A ultrassonografia tem 90% de sensibilidade e
especificidade. Podem ser:
1. Cistos simples: são as lesões hepáticas mais comuns do fígado, acometendo 1
a 7% da população.
Geralmente são congênitos e benignos, sem possibilidade de se malignizar.
- US abdominal evidência paredes finas, conteúdo anecóico, reforço
acústico posterior
- TC abdome: anecóico em todas as fases do exame
- RNM: lesão homogênea que não contrasta após a administração do
gadolínio
2. Cistos hidáticos:
Causadas pelo Ecchinococcus granulosus ou Ecchinococcus multilocularis, parasitas
cestodas, encontrados principalmente no extremo sul e norte do Brasil. São transmitidos
pelos excrementos contaminados de animais.
Diagnóstico: dado através de critérios clínicos (dados epidemiológicos, febre, dor em HD,
dor torácica e dispneia), testes sorológicos específicos para o echinococcus e exame
imagem: parede espessa, septos, debris ecogênicos no interior, cistos multiloculados e
calcificação parietal.
Tratamento: albendazol, mebendazol ou praziquantel - recorrência com a parada da
medicação. Nos cistos pequenos: observação, nos cistos maiores: injeção de álcool 90% ou
salina a 15%.
3. Doença policística do fígado: trata-se de uma doença genética caracterizada pela presença
de pelo menos 20 lesões hepáticas, associada frequentemente com cistos renais. O
diagnóstico é ultrassonográfico e não há a indicação de tratamento, exceto se:
- grandes lesões comprometendo órgãos adjacentes ou causar sintomas que interfiram
na qualidade de vida do pacientes
- destelhamento dos cistos maiores
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No caso de síndrome compartimental (cistos muito grandes): transplante hepático
4. Cistadenoma/Cistadenocarcinoma: compreende apenas 5% entre as lesões císticas do fígado.
Cistoadenomas: lesões pré-malignas e seu exato mecanismo de malignização permanecem desconhecidos. No exame de
imagem observa-se margens irregulares, forma oval, com a presença de septações internas espessas e irregulares, com
vascularização arterial periférica. Há a impossibilidade de diferenciação entre o cistadenoma e o cistadenocarcinoma
Tratamento: ressecção cirúrgica
Lesões Sólidas do Fígado
1. Hemangioma: são as lesões benignas sólidas mais frequentes. Tratam-se de tumores vasculares de origem mesenquimal,
frequentemente um achado incidental, pequenas e assintomáticas.
Mais comum entre mulheres (3:1) entre 30 e 50 anos.
- US Abdominal: homogeneamente hiperecogênicos.
Nódulos > 5cm podem ter aspecto heterogêneo com
áreas hipoecogênicas devido a trombose ou necrose.
Doppler revela ausência de fluxo arterial no interior do
nódulo que, apesar de ricamente vascularizado, tem
como característica a baixa velocidade do fluxo
sanguíneo
- TC contraste – fase arterial: enchimento periférico
globular do contraste, que progride de forma centrípeta
(“aspecto de algodão”) até o enchimento total da lesão
nas fases portal e tardia. Permanece homogeneamente
hiperdenso nas fases portal e tardia.
- RNM: sensibilidade e especificidade ~ 90% e a principal
característica é o intenso sinal nas sequências em T2
dando o aspecto “brilhante”
- Biópsia percutânea: risco de hemorragia, somente deve ser realizada nas raras situações em que, apesar da realização
das técnicas de imagem, não se fez o diagnóstico e permanece a suspeita de lesão neoplásica maligna.
Tratamento: pode ser conservador ou cirúrgico →
- Conservador
- < 5cm: não há consenso na literatura a respeito da necessidade de acompanhamento contínuo
- > 5 cm: controle semestral ou anual
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- Cirúrgico: com dor ou sintomas sugestivos de compressão extrínseca de estruturas adjacentes devem ser considerados
para a ressecção cirúrgica, desde que outras causas dos sintomas tenham sido excluídas. Ruptura e sangramento
intraperitoneal ou falha em excluir um tumor maligno pelos exames radiológicos também.
2. Hiperplasia Nodular Focal: é um tumor sólido frequente, com prevalência de 2,5 a 8%, mais frequente em mulheres (relação
8:1), com pico de incidência entre 30-50 anos. Trata-se da proliferação hiperplásica dos hepatócitos normais secundário a
malformações vasculares preexistentes no fígado. Complicações são extremamente raras e não há relatos de transformação
maligna.
São lesões únicas com diâmetro médio de 3-5cm que tendem a permanecer estáveis nos controles de imagem: espessa lesão
cicatricial central, com septos radiados em 30% dos casos
- US abdominal: maioria isoecogênica e de difícil diferenciação do parênquima adjacente, alguns casos podem ser hiper
ou discretamente hipoecogênicas
- US com doppler: padrão característico, com vasos arteriais dispostos de forma radiada com fluxo em direção
centrífuga - alta especificidade, mas baixa sensibilidade
- TC abdome: lesão iso ou hipodensa, que na fase arterial contrasta de forma homogênea, retornando à sua densidade
pré-contraste nas fases venosa e tardia
- RNM: após a injeção do gadolínio, a lesão apresenta enchimento homogêneo e precoce, e a cicatriz central contrasta
na fase tardia nas imagens em T1. A sensibilidade desse achado é de 70% e a especificidade, de 98%.
Tratamento: há necessidade de diagnóstico radiológico seguro. Confirmado o diagnóstico, a conduta é conservadora → exame
de imagem, com intervalos que podem variar de seis meses a dois anos, conforme sua evolução. Excepcionalmente, nódulos
muito grandes, que apresentem sintomas ou compressão de órgãos vizinhos devem ser avaliados para exérese cirúrgica.
3. Adenoma: sua associação com hormônios é evidente: aumento incidência consideravelmente a partir da década de 60 após o
início do uso de anticoncepcionais orais. Sua incidência anual: 1/milhão em mulheres que nunca usaram terapia hormonal e
30-40/milhão em usuárias de ACO por longo tempo → apresenta relação direta com a dose e o tempo de uso. A relação
mulher/ homem é de 4:1. Podem regredir com o término da terapia hormonal e podem aumentar de tamanho durante a
gravidez. Também é associado também ao uso de esteróides anabolizantes e a doenças de depósito de glicogênio.
Em sua maioria são assintomáticos e com bom prognóstico, porém alguns sangram ou malignizam, logo devem ser
acompanhados.
- Nódulos únicos (70 a 80%)
- Nódulos múltiplos → adenomatose hepáticamúltipla : ≥10 nódulos
Complicações: Sangramento e malignização
- Sangramento: gera dor abdominal aguda. O risco de sangramento tem sido estimado em aproximadamente 20-30%
em tumores > 5 cm, incluindo hemorragia intratumoral, subcapsular ou hemoperitônio
- Malignidade: transformação maligna ocorre em 5-10% dos adenomas, em especial os > 4cm
- Sexo masculino independente do tamanho deve fazer a ressecção uma vez que a chance de malignizar é 5 a
10 vezes maior do que entre as mulheres.
- O aumento da lesão em 0,5-1,0cm + aumento dos níveis séricos de alfa fetoproteína = transformação em
carcinoma hepatocelular
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Exames:
- US abdominal: nódulos iso, hiper ou
hipoecogênicos, dependendo da presença de
gordura, hemorragia ou necrose no interior da
lesão. Cápsula ou pseudocápsula pode estar
presente
- US com doppler: vasos arteriais periféricos e
centrais dispostos de maneira desorganizada
- TC Abdome: enchimento precoce e homogêneo
na fase arterial, exceto quando há necrose ou
hemorragia central. Fases portal e tardia
evidenciam nódulos isoecogênicos em relação
ao parênquima normal.
- RNM: achado inespecíficos. Intenso realce da
lesão após a administração do gadolínio,
tornando-se isointensa em relação ao
parênquima hepático nas fases venosa e tardia. Sensibilidade é de 75%
- Biópsia da lesão → deve-se evitar:
- Tem risco de sangramento, uma vez que a lesão tem rico suprimento arterial
- Há a alta probabilidade de coleta de material insuficiente para análise histológica ou interpretado como
tecido normal, já que as lesões são formadas por hepatócitos normais
- Os nódulos podem conter pequenos focos de células malignas, não detectados nas amostras de biópsias
feitas, o risco de haver falsa segurança de que a lesão é inteiramente benigna
Tratamento: interrupção do uso dos ACO (nas mulheres) e ressecção cirúrgica está indicada em alguns casos:
- Lesões sintomáticas
- Incerteza diagnóstica
- Lesões > 5cm na mulher e no sexo masculino qualquer tamanho
- Presença de complicações: hemorragia e transformação maligna
Se não houver indicação para intervenção cirúrgica, o controle de evolução do AH deve ser feito semestralmente por exame de
imagem
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4. Metástase: o fígado é o órgão mais comumente atingido por metástases,
principalmente do trato gastrointestinal. No exame de imagem:
- 80% são hipovasculares
- Detecção de vasos apenas na periferia da lesão
- Menor densidade da lesão em relação ao parênquima adjacente nas
fases tardias do exame
- Em muitos casos, a lesão é apenas identificada na fase portal ou tardia
da imagem
A ressecção é feita quando possível
5. Carcinoma Hepatocelular:
Fatores de risco:
- Cirrose hepática: 80% dos casos dos CHC estão associados a cirrose secundária ao VHB ou VHC. Cirrose alcoólica e
esteatohepatite não alcoólica.
- Aflatoxinas, hemocromatose, glicogenose tipo I, deficiência de alfa-1- antitripsina, doença de Wilson e porfirias
Exame de imagem: vê-se a presença de nódulos hipoecogênicos na ecografia realizada como screening em pacientes com
hepatopatia crônica (de 6/6 meses).
- Uso de contraste com achado de hipervascularização arterial.
- Washout durante a fase portal e de equilíbrio → específico para CHC.
Diagnóstico: depende do tamanho →
- <20mm: dois exames de imagem com hipervascularização arterial com washout nas fases portal e tardia
- > 20mm: um exame diagnóstico com hipervascularização arterial com washout nas fases portal e tardia
- Histológico: se o método de imagem inconclusivo, faz-se a biópsia
Considerações:
- Lesões 1 a 2 cm com hipervascularização arterial, mas sem washout nas fases tardias: 25% permanecem estáveis ou
regridem ao longo do tempo e não são CHC
- Lesões 2-3 cm, geralmente é bem diferenciado, encapsulado e tem baixo potencial de invasão de vasos sanguíneos
- Lesão ~5 cm de diâmetro, o nódulo começa a perder diferenciação e passa a apresentar invasão vascular microscópica
adquirindo a capacidade de gerar metástases
- A minoria dos casos de CHCs é passível de intervenção cirúrgica potencialmente curativa.
- Sem intervenção: sobrevida 10 meses → caquexia, hemorragia de varizes esofágicas ou gástricas, insuficiência
hepática ou, mais raramente, por ruptura do tumor com hemoperitônio
Seguimento:
- Lesões < 10mm: US a cada três-seis meses, se estabilidade em dois anos, considera-se como nódulo regenerativo
- Lesões > 10mm: TC ou RM
- Características típicas → CHC
- Imagem indefinida → segundo estudo imagem ou mesmo biópsia
- Se diagnóstico CHC → TC tórax para estadiamento
Tratamento:
- Ressecção e Transplante hepático - tratamento curativo: o que determina qual será o tratamento é o tamanho do tumor,
o número de tumores, o grau de hepatopatia e também a experiência do cirurgião com ressecções hepáticas em
pacientes com cirrose hepática
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- Avaliação grau de comprometimento da função hepática : CHILD A
- Ausência de Hipertensão portal, invasão vascular e metástase a distância
- Medida volumétrica do fígado → 50% fígado remanescente (realizar embolização ramo principal da veia
porta do mesmo lado do tumor) → crescimento e aumento da capacidade funcional
- Condições clínicas
- Transplante:
- Tem que ter Child B ou Child C + Critérios de Milão (lesão única com até 5 cm ou até três lesões
todas inferiores a 3 cm)
- Ausência de metástases à distância ou linfonodais locais
- No Brasil, desde julho de 2006, a priorização para TXH dos pacientes listados obedece aos critérios
de gravidade do escore MELD - equação matemática logarítmica que estima o risco de morte nos 90
dias subsequentes - >40 = 100% mortalidade
- MELD = 3,78 [Ln* bilirrubina sérica (mg/dl)] + 11,2 [Ln* INR] + 9,57 [Ln* creatinina
sérica (mg/dl)] + 6,43 * Ln=logaritmo natural
- Seguimento pós-ressecção ou transplante: recorrências locais pequenas podem ser manejadas através de
ressecção ou de listagem para TXH. TC abdome + RNM são sensíveis para recorrência e deve-se associar
dosagem sérica de alfafetoproteína
- Terapias ablativas: ressecção hepática e o TXH são contraindicados por alto risco cirúrgico