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Avaliação e conduta cirúrgica dos nódulos e cistos hepáticos

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FACULDADE CIÊNCIAS MÉDICAS DE MINAS GERAIS
CLÍNICA CIRÚRGICA II
GABRIELA PICCHIONI BAÊTA - 68A
Avaliação e conduta cirúrgica dos nódulos e cistos hepáticos
Os tumores do fígado acometem 9% da população e em sua maioria são benignos, assintomáticos e incidentalomas. Houve um
aumento incidência dos tumores malignos, apesar de sua elevada mortalidade pelo diagnóstico tardio, a taxa de cura é elevada
quando o diagnóstico é estabelecido precocemente.
Investigação etiológica: inespecíficos → percebe-se um aumento do diagnóstico dessas patologias devido a incidentalomas
encontrados em TC e RNM
- Idade do paciente
- Sexo
- Uso de anticoncepcional oral (ACO)
- História de doença hepática crônica
- Exame físico
- Exames laboratoriais: principalmente os marcadores tumorais
- Métodos de imagem: tem características diferentes
- US abdominal – exame inicial, de fácil acesso e muitas vezes já faz o diagnóstico das lesões císticas
- Tomografia computadorizada com contraste e ressonância nuclear magnética: caracterização da
vascularização desses nódulos, que tem características próprias
- Biópsia hepática: limitado no diagnóstico das lesões focais hepáticas benignas (muito vascularizados, pode
haver sangramento volumoso), é indicado em investigação de nódulo em fígado cirrótico > 1 cm com exame
de imagem não típico de CHC
Lesões Císticas do Fígado: são lesões biliares congênitas que resultam da dilatação progressiva de microhamartomas biliares,
sem comunicação com a árvore biliar. Sua prevalência varia de 1,6% a 18% da população e em maioria são benignos e
assintomáticos ou oligossintomáticos, achados de maneira incidental. A ultrassonografia tem 90% de sensibilidade e
especificidade. Podem ser:
1. Cistos simples: são as lesões hepáticas mais comuns do fígado, acometendo 1
a 7% da população.
Geralmente são congênitos e benignos, sem possibilidade de se malignizar.
- US abdominal evidência paredes finas, conteúdo anecóico, reforço
acústico posterior
- TC abdome: anecóico em todas as fases do exame
- RNM: lesão homogênea que não contrasta após a administração do
gadolínio
2. Cistos hidáticos:
Causadas pelo Ecchinococcus granulosus ou Ecchinococcus multilocularis, parasitas
cestodas, encontrados principalmente no extremo sul e norte do Brasil. São transmitidos
pelos excrementos contaminados de animais.
Diagnóstico: dado através de critérios clínicos (dados epidemiológicos, febre, dor em HD,
dor torácica e dispneia), testes sorológicos específicos para o echinococcus e exame
imagem: parede espessa, septos, debris ecogênicos no interior, cistos multiloculados e
calcificação parietal.
Tratamento: albendazol, mebendazol ou praziquantel - recorrência com a parada da
medicação. Nos cistos pequenos: observação, nos cistos maiores: injeção de álcool 90% ou
salina a 15%.
3. Doença policística do fígado: trata-se de uma doença genética caracterizada pela presença
de pelo menos 20 lesões hepáticas, associada frequentemente com cistos renais. O
diagnóstico é ultrassonográfico e não há a indicação de tratamento, exceto se:
- grandes lesões comprometendo órgãos adjacentes ou causar sintomas que interfiram
na qualidade de vida do pacientes
- destelhamento dos cistos maiores
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CLÍNICA CIRÚRGICA II
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No caso de síndrome compartimental (cistos muito grandes): transplante hepático
4. Cistadenoma/Cistadenocarcinoma: compreende apenas 5% entre as lesões císticas do fígado.
Cistoadenomas: lesões pré-malignas e seu exato mecanismo de malignização permanecem desconhecidos. No exame de
imagem observa-se margens irregulares, forma oval, com a presença de septações internas espessas e irregulares, com
vascularização arterial periférica. Há a impossibilidade de diferenciação entre o cistadenoma e o cistadenocarcinoma
Tratamento: ressecção cirúrgica
Lesões Sólidas do Fígado
1. Hemangioma: são as lesões benignas sólidas mais frequentes. Tratam-se de tumores vasculares de origem mesenquimal,
frequentemente um achado incidental, pequenas e assintomáticas.
Mais comum entre mulheres (3:1) entre 30 e 50 anos.
- US Abdominal: homogeneamente hiperecogênicos.
Nódulos > 5cm podem ter aspecto heterogêneo com
áreas hipoecogênicas devido a trombose ou necrose.
Doppler revela ausência de fluxo arterial no interior do
nódulo que, apesar de ricamente vascularizado, tem
como característica a baixa velocidade do fluxo
sanguíneo
- TC contraste – fase arterial: enchimento periférico
globular do contraste, que progride de forma centrípeta
(“aspecto de algodão”) até o enchimento total da lesão
nas fases portal e tardia. Permanece homogeneamente
hiperdenso nas fases portal e tardia.
- RNM: sensibilidade e especificidade ~ 90% e a principal
característica é o intenso sinal nas sequências em T2
dando o aspecto “brilhante”
- Biópsia percutânea: risco de hemorragia, somente deve ser realizada nas raras situações em que, apesar da realização
das técnicas de imagem, não se fez o diagnóstico e permanece a suspeita de lesão neoplásica maligna.
Tratamento: pode ser conservador ou cirúrgico →
- Conservador
- < 5cm: não há consenso na literatura a respeito da necessidade de acompanhamento contínuo
- > 5 cm: controle semestral ou anual
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- Cirúrgico: com dor ou sintomas sugestivos de compressão extrínseca de estruturas adjacentes devem ser considerados
para a ressecção cirúrgica, desde que outras causas dos sintomas tenham sido excluídas. Ruptura e sangramento
intraperitoneal ou falha em excluir um tumor maligno pelos exames radiológicos também.
2. Hiperplasia Nodular Focal: é um tumor sólido frequente, com prevalência de 2,5 a 8%, mais frequente em mulheres (relação
8:1), com pico de incidência entre 30-50 anos. Trata-se da proliferação hiperplásica dos hepatócitos normais secundário a
malformações vasculares preexistentes no fígado. Complicações são extremamente raras e não há relatos de transformação
maligna.
São lesões únicas com diâmetro médio de 3-5cm que tendem a permanecer estáveis nos controles de imagem: espessa lesão
cicatricial central, com septos radiados em 30% dos casos
- US abdominal: maioria isoecogênica e de difícil diferenciação do parênquima adjacente, alguns casos podem ser hiper
ou discretamente hipoecogênicas
- US com doppler: padrão característico, com vasos arteriais dispostos de forma radiada com fluxo em direção
centrífuga - alta especificidade, mas baixa sensibilidade
- TC abdome: lesão iso ou hipodensa, que na fase arterial contrasta de forma homogênea, retornando à sua densidade
pré-contraste nas fases venosa e tardia
- RNM: após a injeção do gadolínio, a lesão apresenta enchimento homogêneo e precoce, e a cicatriz central contrasta
na fase tardia nas imagens em T1. A sensibilidade desse achado é de 70% e a especificidade, de 98%.
Tratamento: há necessidade de diagnóstico radiológico seguro. Confirmado o diagnóstico, a conduta é conservadora → exame
de imagem, com intervalos que podem variar de seis meses a dois anos, conforme sua evolução. Excepcionalmente, nódulos
muito grandes, que apresentem sintomas ou compressão de órgãos vizinhos devem ser avaliados para exérese cirúrgica.
3. Adenoma: sua associação com hormônios é evidente: aumento incidência consideravelmente a partir da década de 60 após o
início do uso de anticoncepcionais orais. Sua incidência anual: 1/milhão em mulheres que nunca usaram terapia hormonal e
30-40/milhão em usuárias de ACO por longo tempo → apresenta relação direta com a dose e o tempo de uso. A relação
mulher/ homem é de 4:1. Podem regredir com o término da terapia hormonal e podem aumentar de tamanho durante a
gravidez. Também é associado também ao uso de esteróides anabolizantes e a doenças de depósito de glicogênio.
Em sua maioria são assintomáticos e com bom prognóstico, porém alguns sangram ou malignizam, logo devem ser
acompanhados.
- Nódulos únicos (70 a 80%)
- Nódulos múltiplos → adenomatose hepática