Estudo de Caso Clínico - Antidepressivos

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Data: 01 de Dezembro de 2020
Estudo de Caso Antidepressivos
L.C.O, homem de 25 anos, casado.O paciente relata que nos últimos 5 meses sente tristeza e chorando sem motivos, desinteresse pelas atividades habituais, pessimismo, sentimento vazio, lentidão física e mental e algumas vezes pensamento de suicídio. Nunca tivera esses sintomas, mas diz que seu pai já teve algo semelhante. Algumas vezes para se sentir melhor faz uso de bebida alcoólica. E na entrevista percebe-se que o paciente está com fisionomia abatida, postura curvada e respondendo em monossílabas. Diante do distúrbio afetivo, caracterizado como depressão maior endógena, iniciou-se tratamento medicamentoso associado a psicoterapia.
a) Porque a indicação de um antidepressivo para o caso?
Porque o paciente apresenta um estado de tristeza por tempo prolongado (5 meses) e tem a condição de 3-5 sintomas que indicam a depressão. Como os sintomas aparentemente não tem relação direta com um sofrimento ocasional, causado por a perda de um parente por exemplo, além do fato de o pai do paciente ter tido sintomas semelhantes (fatores genéticos também podem participam da gênese das depressões, sendo um fator de risco), pode-se sugerir a presença de um quadro depressivo. 
b) O tratamento com fluoxetina e fenelzina que possuem mecanismos de ações diferentes seriam o mais indicado para o paciente, pois dessa forma teria o resultado mais rápido?
Fazer a terapia combinada não seria adequado para o paciente. A fluoxetina é um fármaco inibidor seletivo da recaptação de serotonina (ISRS) e a fenelzida é um inibidor da MAO (monoamina oxidase, enzima de degrada os neurotransmissores monoaminérgicos), tendo de fato mecanismos diferentes mas que causam o mesmo efeito: aumentar a quantidade de neurotransmissores na fenda sináptica. Porém o uso em conjunto desses pode aumentar de maneira exacerbada (apesar de por mecanismos diferentes) a quantidade de serotonina na fenda e causar efeitos adversos. Um dos mais graves é a Síndrome de Serotonina, causado pela administração simultânea do ISRS e IMAO, por causa da elevação rara, porém perigosa, de 5HT (serotonina). Além disso, esbarraria na limitação do desequilíbrio dos receptores 5HT1 e 5HT2. Liberando muito neurotransmissor na fenda, a serotonina encontraria mais receptores 5HT2 do que 5HT1, já que a fisiologia da doença os mantém desequilibrados, podendo haver uma piora mais acentuada antes de melhorar os sintomas. Sem contar que os efeitos colaterais de ambos medicamentos ocorrendo ao mesmo tempo no paciente pode fazer com que ele abandone a terapia. 
c) A fluoxetina tem início de ação rápido? Justifique.
Não, pois com o tratamento com ISRS, que é o caso da fluoxetina, podem se passar 4-5 semanas sem ter indício de melhora. Até conseguir fazer com que o 5HT1 fique na quantidade adequada e balanceada demora um certo período. Uma vez que o 5HT1 dá a tolerância ao estresse e o 5HT2 está mais relacionado com os sintomas deletérios da doença, e na doença tem maior quantidade de 5HT2 por causa do desbalanço ocasionado na fisiopatologia, a serotonina não recaptada vai encontrar mais os receptores 5HT2, piorando mais o quadro inicialmente. Inclusive esse efeito tende a aumentar o número de casos de suicídio em jovens em fase inicial do tratamento. Isso ocorre nas primeiras semanas apenas, até dar tempo de o corpo, com o estímulo serotoninérgico, aumentar a expressão de 5HT1 por exemplo e o equilíbrio ser restabelecido, melhorando o quadro. 
d) Os antidepressivos tricíclicos deveriam ser de primeira escolha? Se não, qual seria?
Não. Isso porque os tricíclicos podem ocasionar muitos efeitos adversos, além de alterarem os canais de sódio aumentando o risco de ataque cardíaco. Geralmente a primeira escolha é dos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), já que são seletivos, mais bem tolerados por possuir melhor perfil de segurança (mesmo em casos de sobredose, possuem baixa toxicidade, além de mínimos efeitos anticolinérgicos – xerostomia, constipação, visão turva) e possuir reações adversas menos graves do que as demais classes. 
e) De acordo o relato acima quando L.C.O iniciar o tratamento qual restrição deve ser feito a ele? Justifique
De acordo com o relato do paciente de “fazer uso de bebida alcoólica para se sentir melhor”, a restrição a ser feita é de suspensão imediata do consumo de bebida alcoólica quando iniciar o tratamento. Isso porque o álcool altera o funcionamento dos neurotransmissores gaba e glutamato (inibitório que tem efeito depressor de “tristeza” e excitatório, respectivamente), causando uma depressão do sistema nervoso central que desfavorece o tratamento. Além disso, o álcool pode alterar o metabolismo das enzimas hepáticas, e boa parte dos medicamentos são metabolizados nesse órgão, podendo causar alguma interação prejudicial, afetar a farmacocinética e a excreção do fármaco. 
f) Qual a diferença dos sintomas do depressivo para uma pessoa que se sente ocasionalmente triste?
Quem tem quadro depressivo fica triste sem motivo aparente, enquanto que se sente ocasionalmente triste tem geralmente um motivo para a tristeza, seja o término de um relacionamento, a perda de um ente querido, entre outras ocasiões. Além disso o quadro depressão envolve um conjunto de sintomas (3-5 sintomas como perda de interesse em atividades corriqueiras, irritação, pensamento pessimista, baixa auto-estima, por exemplo) que devem ocorrer por no mínimo de 2 meses, e em uma pessoa ocasionalmente triste, o período de tristeza em geral é mais curto do que esse período.
Referências:
BOLETIM BRASILEIRO DE AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE (BRATS). Antidepressivos no Transtorno Depressivo Maior em Adultos. Ano VI, nº 18, 2012.
GOLAN, David E. et. al. Princípios de Farmacologia. A Base Fisiopatológica da Farmacologia. Editora Guanabara Koogan, 3ª edição, 2014.
LAFER, Beny; VALLADA FILHO, Homero Pinto. Genética e fisiopatologia dos transtornos depressivos. Brazilian Journal of Psychiatry, v. 21, p. 12-17, 1999.
Informações obtidas na aula expositiva na Universidade Federal da Bahia, Prof. Denis de Melo, em Dezembro de 2020