Sangramento uterino anormal

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GINECOLOGIA
Sangramento
uterino anormal
● Alterações da menstruação decorrentes de
aumento/diminuição no volume, na duração e/ou
na frequência;
● Padrões normais: 30-60ml, com duração de 3-7
dias, com ciclo de 21-35 dias.
. CONCEITOS .
● Menorragia (hipermenorreia): sangramento
uterino excessivo, >80 ml por ciclo, ou prolongado,
por mais de 7 dias.
● Metrorragia: sangramento uterino em intervalos
irregulares;
● Menometrorragia: sangramento anormal,
prolongado e irregular, podendo ocorrer no
período menstrual ou fora dele;
● Hipomenorréia: sangramento inferior a 03 dias
ou volume menor que 30ml, ou ambos;
● Oligomenorreia: sangramento uterino em
intervalo superior a 35 dias;
● Polimenorréia: sangramento uterino em intervalo
inferior a 24 dias;
● Sangramento de escape, intermenstrual ou
spotting: sangramento uterino de pequeno
volume precedente ao ciclo menstrual regular;
● Amenorreia: ausência de sangramento vaginal
por 3 ciclos regulares ou 6 meses em ciclos
irregulares;
● Sangramento uterino disfuncional (SUD):
sangramento uterino não relacionado a causas
anatômicas ou sistêmicas, sendo a principal
causa a anovulação.
. CLASSIFICAÇÃO .
● Classifica-se a etiologia do sangramento uterino
anormal a partir do sistema de classificação
PALM-COEIN.
PALM: causas estruturais
● P: Pólipo
● A: Adenomiose
● L: Leiomioma
● M: Malignidade e hiperplasia
COEIN: causas não estruturais
● C: Coagulopatia
● O: Disfunção Ovulatória
● E: Disfunção Endometrial ⇒ hiperplasia típica,
atrofia
● I: Iatrogênica ⇒ uso de anticoagulantes,
contraceptivos hormonais, DIU
● N: Não-classificada, outras⇒ doenças benignas do
colo uterino, endometrites, malformações
arteriovenosas ou defeitos na cicatriz cesariana.
. ETIOLOGIAS DO SANGRAMENTO x IDADE .
Infância:
● Nessa fase, entre as principais causas temos:
vulvovaginite, alterações dermatológicas, trauma,
estrógenos materno, sarcoma botrióide,
puberdade precoce e tumores ovarianos.
Adolescência:
● Nessa fase é comum: SUD (anovulação),
coagulopatias, IST’s, gravidez e uso de
medicamentos.
Idade reprodutiva:
● É comum gravidez, IST's, neoplasias benignas
(leiomiomas e pólipos) e uso de medicamentos.
Perimenopausa:
● São frequentes SUD, neoplasias, gravidez e uso de
medicamentos.
Menopausa:
● Nessa fase é comum atrofia endometrial, pólipos,
neoplasia maligna do endométrio e uso de
medicamentos.
. P: PÓLIPOS .
● Projeções no tecido endometrial, onde se observa
uma distribuição irregular das glândulas
endometriais, estroma hipercelular denso e vasos
sanguíneos com paredes espessadas, recobertas
por epitélio
pseuestratificado
ativo ou, no caso da
pós-menopausa, por
epitélio plano e
inativo.
Sintomatologia:
● 12% assintomáticas
● Principal sintoma: sangramento anormal ⇒
menorragia, ciclo irregular, sangramento pós-coito
e sangramento intermenstrual.
Riscos de malignidade:
● Tamoxifeno (CA de mama)
● Sangramento pós-menopausa
● Idade >60 anos,
● Tamanho do pólipo > 1,5cm (ou 15mm)
Diagnóstico:
● USG-TV, histerossonografia, histeroscopia com
retirada da lesão (padrão-ouro).
Tratamento:
● Expectante (regressão em 25% dos casos)
● Histeroscopia para polipectomia
● Histerectomia, quando há sinal de malignidade.
. A: ADENOMIOSE .
● Presença de glândulas e estroma endometrial no
miométrio ⇒ espessamento da parede do útero.
● OBS: Pólipo adenomatoso (adenomioma polipoide):
é uma estrutura séssil (de base larga) ou
pediculada, localizada no endométrio ou no
endocérvice.
Sintomatologia:
● Assintomática em vários casos.
● SUA, menorragia, dismenorréia, metrorragia,
dispareunia e dor pélvica.
Diagnóstico:
● USG-TV (ultrassonografia transvaginal) ⇒
observa-se espaços císticos no miométrio e
espessamento da parede uterina (capacidade
limitada).
● Histerossonografia ⇒ distingue as lesões
endometriais e miometriais, aumentando o
potencial diagnóstico da USG-TV.
● CA-125 ⇒ um marcador tumoral que pode estar
aumentado nas mulheres com adenomiose, mas
valores normais não excluem a doença ⇒ níveis
ligeiramente elevados (baixa especificidade).
● Ressonância magnética ⇒ ela apresenta
especificidade e sensibilidade superiores à
ultrassonografia transvaginal, tanto na
adenomiose focal como na difusa.
Tratamento:
● Agonistas de GnRH: busca bloquear o eixo
Hipotálamo-hipófise-ovariano (HHO);
● Antagonistas de GnRH: abaixa os níveis de
esteróides gonadais;
● Outros: Adenomiectomia, embolização da artéria
uterina e laparoscopia.
. L: LEIOMIOMA .
● Leiomiomas, miomas ou fibromas uterinos são
tumores benignos originados de células
musculares lisas do miométrio.
● São costumeiramente descritos de acordo com a
sua localização;
● Tumor pélvico benigno mais frequente na mulher
em idade reprodutiva, associando-se a significativa
morbilidade e constituindo a principal causa de
histerectomia.
Localização:
● Intramurais: desenvolvem-se dentro da parede
uterina.
● Submucosos: derivam de células miometriais
localizadas imediatamente abaixo do endométrio e
frequentemente crescem para a cavidade uterina.
● Subserosos: originam-se na superfície serosa do
útero.
● Cervicais: localizados na cérvice uterina.
OBS: Sistema de classificação FIGO/MUSA:
Sintomatologia:
● Assintomáticos em alguns casos;
● SUA (menorragia e hipermenorreia), tumor pélvico,
dor pélvica e infertilidade;
Complicações obstétricas:
● Aborto espontâneo;
● Parto pré-termo;
● Baixo peso ao nascer.
Diagnóstico:
● Palpação bimanual;
● USG ABD + TV: observa-se uma estrutura
arredondada, bem delimitada, iso ou
hipoecogênica em relação ao restante do
miométrio, heterogênea e com vascularização
periférica.
● RNM (ressonância magnética): melhor método
diferencial, exibe a localização exata da
penetração dos miomas submucosos no
endométrio.
● Histeroscopia: melhor sensibilidade no diagnóstico
diferencial entre pólipo e mioma submucoso,
permitindo no mesmo ato o tratamento.
Tratamento:
● Cirúrgico: histerectomia e miomectomia.
● Antifibrinolíticos: inibidor da ativação do
plasminogênio (ácido tranexâmico);
● AINEs: diminuição da síntese de prostaglandinas
(ácido mefenâmico, diclofenaco).
● Análogos da GnRH: Gosserrelina 3,6mg, por via
subcutânea, injetados no abdômen, mensalmente,
ou 10,8 mg trimestralmente.
● Moduladores Seletivos dos Receptores da
Progesterona: acetato de ulipristal (5mg/dia para 3
meses pré-cirúrgico) ⇒ No Brasil tem uso restrito,
pouco disponível.
● Menopausa.
. M: MALIGNIDADE E HIPERPLASIA .
● CA endométrico: 3% das neoplasias em mulheres
○ Diagnóstico: biópsia via
histeroscopia (padrão ouro).
● CA colo uterino: 4° no Brasil
○ Papanicolau (dos 25-64 anos
recomenda-se anualmente,
e se 2 exames
apresentam-se negativos,
recomenda-se a cada 3
anos).
○ Vacinação (bi e tetravalente)
. C: COAGULOPATIAS .
Etiologia:
● Doença de von Willebrand (fator VIII - adesão
plaquetária)
● Trombocitopenia
● Deficiências de fatores da coagulação;
Sintomatologia:
● História pessoal de hematomas fáceis
● Complicações hemorrágicas com cirurgia ou parto
● Cistos hemorrágicos
● Epistaxe
● Sangramento gastrintestinal
● História familiar
Diagnóstico:
● Coagulograma:
○ tempo de sangramento - TS;
○ tempo de tromboplastina parcial ativada - TTPa;
○ dosagem de fibrinogênio ;
○ tempo de protrombina - TP.
● Hemograma;
● Contagem de plaquetas.
Tratamento:
● Mesmos do SUD (exceto AINES)
● Reposição de fatores de coagulação.
. O: DISFUNÇÃO OVULATÓRIA .
● Identifica-se como uma normalidade,
irregularidade ou, ainda, ausência de ovulação.
Etiologia:
● Síndrome do ovário policístico,
hiperprolactinemia, disfunção hipotalâmica, entre
outros.
Sintomatologia:
● Amenorreia, irregularidade menstrual, ausência
de sintomas precedentes da menstruação
(mastalgia, alterações no humor e distensão
abdominal).
Diagnóstico:
● Clínico, US TV, dosagem de prolactina e TC de sela
túrcica;
Tratamento:
● Terapia hormonal como contraceptivos orais ou
com anti-inflamatórios não esteroides (AINES).
. E: DISFUNÇÃO ENDOMETRIAL .
● Ocorre no contexto previsível e cíclico do
sangramentomenstrual (ciclos ovulatórios),
provavelmente por uma desordem primária do
endométrio;
● Distúrbio de mecanismo hemostáticos;
● Desordens secundárias: inflamação ou infecção
endometrial e aberrações endometriais.
Diagnóstico:
● Exclusão de outras anormalidade identificáveis
em mulheres na idade reprodutiva que parecem
ter função ovulatória.
. I: IATROGENIA .
● Estado de doença, efeitos adversos ou
complicações causadas por ou resultantes do
tratamento médico.
● Medicamentos:
○ Anticoagulantes
○ Esteróides ⇒ estrogênios, progestogênios,
androgênios, hormônio liberador de
gonadotropina, inibidores de aromatase,
moduladores seletivos dos receptores de
estrogênio ou progesterona, sistemas
intrauterinos medicados ou inertes.
. N: NÃO CLASSIFICADA .
● Endometrite crônica;
● Malformações arteriovenosas;
● Hipertrofia miometrial;
● entre outras causas.
. SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL .
● Perda sanguínea oriunda da cavidade uterina e de
origem endometrial, na ausência de doenças
orgânicas, atribuída às alterações nos mecanismos
neuroendócrinos que controlam a menstruação.
● Diagnóstico de exclusão: sangramento uterino
disfuncional
Incidência:
● 20% dos sangramentos ocorrem em adolescentes.
Classificação e fisiopatologia:
SUD ANOVULATÓRIO (cerca de 80% dos casos)
● Não há produção de progesterona;
● Persistência do endométrio proliferativo.
● Mais comum nos extremos da vida reprodutiva.
Na puberdade:
● Causada geralmente por imaturidade do eixo HHO
⇒ não consegue levar o folículo ao estágio maduro
e não produz o pico de LH.
● Na grande maioria das vezes não são
sangramentos volumosos, o ideal é apenas
orientação e observação ⇒ com amadurecimento
do eixo HHO os ciclos se regularizam. (Importante
afastar coagulopatias).
● Nos casos de sangramentos moderados ou
prolongados: o estrogênio está sendo produzido,
então o correto é usar apenas progesterona
300mg/10 dias (ou medroxiprogesterona 5-10mg,
ou noretisterona 1-5mg, ou nomegestrol 5mg).
Repete-se o esquema por 03 ou 04 ciclos,
iniciando no 15° dia após o início do ciclo.
● Nos casos de sangramentos abundantes com
anemia, usar estrogênios equinos conjugados
(EEC) 1,25 a 2,5 mg 6/6h, 48h (ou etradiol 1-2 mg
6/6h, 48h) associar progesterona por 10 dias ou
substituir por anticoncepcionais orais 30-50 mcg
etinilestradiol 8/8h, 10 dias. Após 3-4 dias ocorrerá
a descamação e nos próximos ciclos fazer apenas
a progesterona 10 dias após o 15° dia menstrual.
● AINEs podem ajudar a reduzir o sangramento.
● Antifibrinolítico ajudam pouco.
No menacme:
● O mecanismo provável é um feedback inadequado,
levando invariavelmente ao ovário policístico.
● Ausência de ovulação leva ao aparecimento de
ovários policísticos. Eles são a expressão
morfológica do estado de anovulação crônica.
● Tratamento basicamente o mesmo que na
puberdade.
● O objetivo do tratamento visa também hirsutismo,
obesidade, hiperinsulinismo e/ou infertilidade.
No climatério:
● A anovulação se deve a falência funcional dos
ovários, que ainda produzem estrogênios mas não
ovulam mais. O sangramento ocorre na camada
compacta do endométrio (por deprivação ou níveis
estrogênicos incapazes de manter o endométrio).
● O tratamento inicial também é o mesmo, porém o
estudo histológico prévio do endométrio é
obrigatório ⇒ biópsia ou curetagem (a menos que
o ultrassom nos mostre um endométrio com
espessura inferior a 5mm).
● A preocupação primária nessa faixa etária é
afastar o câncer de endométrio.
● Manter progesterona cíclica até surgir sinais de
deficiência estrogênica, quando este deverá ser
acrescido na terapêutica.
● TIPO DE SANGRAMENTO:
● Sangramento leve ou intenso, constante ou
intermitente, geralmente não associado à TPM⇒
pode haver cólica na saída de coágulos pelo
canal cervical.
SUD OVULATÓRIO (5% dos casos)
● Perda de tônus vascular;
● Maior perda sanguínea.
● TIPOS DE SANGRAMENTO:
● Sangramento da ovulação: mais comum no fim da
vida reprodutiva de pequena intensidade, com
duração de 1 a 3 dias, coincidindo com período
ovulatório.
● Polimenorréia: ciclos menores 24 dias, geralmente
por encurtamento da fase folicular. (mas pode ser
também fase lútea ou ambas).
● Descamação irregular: sangramento prolongado
e abundante, com intervalos regulares (regressão
retardada do corpo lúteo havendo ação de
progesterona do ciclo anterior e estrogênica do
ciclo atual).
● Sangramento pré-menstrual: geralmente perda
escassa e escura de sangue, que antecede de
alguns dias o ciclo menstrual ⇒ mais comum no
fim da vida reprodutiva (após 35 anos),
geralmente por deficiência de progesterona.
● Hipermenorréia/menorragia: mais comum com
mioma ou adenomiose (orgânica). Pode ser por
congestão uterina, por retroversão uterina ou
disfunção orgânica.
● Persistência de corpo lúteo: Chamada síndrome
de Halban ⇒ geralmente esporádica. Pode ser
confundida com gravidez ectópica por presença
de sangramento irregular e dor pélvica com
massa anexial (corpo lúteo hemorrágico).
Diagnóstico:
● Afastar causa orgânica ⇒ quanto mais jovem
maior a chance de ser de causa disfuncional.
● Separá-las em 2 grupos: as que ovulam e as que
não ovulam ⇒ anamnese, temperatura basal,
citologia hormonal, muco cervical, US;
● A simples observação da paciente pode nos dar
algumas informações ⇒ obesidade, magreza,
hirsutismo, Cushing, entre outros.
● Anamnese: menarca na idade habitual com ciclos
irregulares
● Em casos de sangramentos excessivos, deve-se
investigar coagulopatias. Caso contrário, a
chance de ser somente imaturidade do eixo HHO
é grande.
● Outros fatores que merecem atenção: uso de
medicações, DIU, cirurgia ou cesárea prévia
● Biópsia do endométrio: mostra o tipo de
endométrio.
● Histeroscopia é um excelente método de
investigação.
● Hidro-histerossonografia: é mais barata e mais
acessível.
Tratamento:
● Normalmente não necessita de tratamentos,
apenas nos casos de ciclos muito curtos ou
sangramentos muito aumentados ou
prolongados que incomodem a paciente.
● Complementação com progesterona na segunda
fase do ciclo ou uso de anticoncepcionais orais.
Uso de medicamentos não hormonais no
tratamento de SUD:
AINEs:
● Associação das prostaglandinas com a
patogênese do SUD;
● Uso no início ou em todo o período da
menstruação
● Alívio da dismenorreia;
● Inibição da função plaquetária (COX-1) ⇒
ibuprofeno.
● Controvérsias no uso de inibidores de COX-2 ⇒
celecoxibe.
Ácido tranexâmico:
● Fármaco antifibrinolítico;
● Impede a decomposição da fibrina, evitando
sangramentos.
● Dose preconizada: 2 comprimidos de 250 mg VO
três vezes ao dia, por no máximo 5 dias durante a
menstruação.
● Contraindicados em casos de histórico ou risco
intrínseco de doença tromboembólica.
Tratamento cirúrgico:
● Histerectomia: tratamento mais eficaz, mas
raramente necessário;
● Desvantagens: complicações, tempo de
hospitalização e recuperação e os altos custos