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P á g i n a | 1 Mecanismo de Parto O feto com auxílio do motor (contrações), deve atravessar o trajeto (bacia) e, para tanto, é submetido a uma série de movimentos e fenômenos massivamente passivos aos quais se denomina mecanismo de parto. MECANISMO DE PARTO NA APRESENTAÇÃO CEFÁLICA FLETIDA DO FETO É O MAIS EUTÓCICO POSSÍVEL. Nessa condição apresenta os movimentos passivos, fazendo com que haja redução dos diâmetros pela máxima flexão do polo cefálico e, assim, permite a adequação dos diâmetros fetais aos da bacia óssea, de modo que os menores fetais ocupem os menores da bacia e os maiores fetais se adequem aos maiores da bacia, isso em cada estreito da bacia óssea. Essas adequações dos diâmetros fetais aos da bacia em cada estreito são possíveis graças aos movimentos que a cabeça executa na sua descida; são os movimentos cardinais do feto, e é o que se estuda no mecanismo de parto. Mecanismo de parto são modificações (movimentos contínuos e sucessivos) na posição da apresentação fetal durante sua passagem pelo canal de parto,durante a passagem pela bacia, o bebê tem que se adaptar aos obstáculos, se moldar de forma que consiga sair. “Os sete movimentos cardeais do trabalho de parto”; “Passagem de um objeto redondo por um túnel curvo com diversos obstáculos”; composto por fases que transcorrem e se interpõem dinamicamente (divisão didática) TEMPOS DO MECANISMO DO PARTO: não são independentes, acontecem praticamente simultaneamente (isso varia se a paciente é primigesta ou multípara); 1- INSINUAÇÃO; 2- FLEXÃO; 3- DESCIDA; 4- ROTAÇÃO INTERNA; 5- DESPRENDIMENTO CEFÁLICO; 6- ROTAÇÃO EXTERNA; 7- DESPRENDIMENTO DAS ESPÁDUAS; PROPORÇÃO CÉFALO PÉLVICA: A cabeça do feto tem que ser compatível com o formato da bacia materna. A cabeça do feto se molda para adquirir os diâmetros necessários para que consiga sair do canal vaginal. Os ossos frontais e occipital se deslocam para baixo dos parietais e a borda interna de um parietal se sobrepões à outra. 1- INSINUAÇÃO: Também chamado de encaixamento; passagem do diâmetro biparietal do feto (maior diâmetro transverso da cabeça fetal) pelo estreito superior do canal de parto➔quando diz que feto está insinuado, quer dizer que já está com a cabeça nessa posição. Maior diâmetro transverso da cabeça fetal, se ele consegue adentrar no estreito superior da bacia, significa que o feto consegue se insinuar. o Primíparas: insinuação ocorre, na maioria das vezes, nas últimas 2 semanas da gestação e antes do início do trabalho de parto em 50%; sensação de pontada na barriga o Multíparas: a insinuação ocorre após a dilatação do colo, na fase ativa (durante o trabalho de parto); A bacia dessas mulheres são mais preparadas, tendo mais facilidade para abertura e insinuação fetal. Insinuação antes do trabalho de parto (primíparas: indício de boa proporção cefalopélvica, porém o contrário não é verdadeiro, se não houver insinuação antes do trabalho de parto, não significa que não haverá boa proporção cefalopélvica (não significa que a mãe não conseguira ter um parto normal); DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Toque do occipício. Se cabeça do bebê estiver nas espinhas ciáticas (“0”) está insinuado; isso é verificado pelos planos De Lee. BEBÊ INSINUADO: insinuado corretamente quando a SUTURA SAGITAL ESTÁ TRANSVERSA DENTRO DA PELVE (63%) e o OCCIPÍCIO DEVE SER SENTIDO NO TOQUE VAGINA. Significa que está no plano zero De Lee (no nível das espinhas ciáticas)➔ diagnóstico clínico da insinuação P á g i n a | 2 PLANO DE LEE: corresponde à altura que a apresentação fetal está na bacia materna e é utilizada para avaliar se o bebê está descendo bem. Quando o bebê atinge o nível 0, atingiu as espinhas isquiáticas, e isso significa que o bebê está insinuado. Acima de 0 (-1, -2, - 3) o bebê ainda não está insinuado. Conforme o trabalho de parto acontece, é verificado em qual plano De Lee o bebê está por meio do toque vaginal. MOVIMENTOS: Para fazer a insinuação/encaixamento da cabeça o bebê realiza dois movimentos de assinclitismo (a cabeça tende as laterais para encaixar na bacia materna), orientação e flexão. o ORIENTAÇÃO acomoda o diâmetro OF ao diâmetro mais favorável do estreito superior da pelve materna. o FLEXÃO se dá pela contração do útero pressionando o fundo uterino sobre a nádega e a coluna vertebral do feto 2- FLEXÃO: A partir do momento em que o bebê entra na bacia materna; Flexão da cabeça fetal em direção ao seu tórax; rela o mento em seu tronco; movimento passivo (não é o bebê que faz por conta própria. De acordo com a bacia óssea da mãe, passivamente vai empurrando a cabeça do bebê a ponto que ele fique flexionado). Tem como objetivo, apresentar o menor diâmetro antero-posterior, o subocciptobregmático que é de 9,5cm (permite que a cabeça do bebe se encolha e tenha um diametro apropriado para passar pela bacia materna) ; Essencial para insinuação e descida, por isso, pode ocorrer juntamente com a insinuação; Varia de acordo com a formação pélvica, podendo gerar posições como defletidas; A flexão serve para, após a insinuação, favoreça a descida pelo canal de parto. DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Tocar fontanela lambdoide (posterior), occipto do bebê; Determinar sua relação com os diâmetros da pelve materna; É possível a partir de uma dilatação de pelo menos 4 cm sem bolsa integra (com bolsa rota) RELEMBRANDO: o Diâmetro occipiotofrontal-12cm, distância é maior do que a da pelve da mulher, passa para diâmetro suboccipitofrontal; o Diâmetro suboccipitofrontal – 10,5cm, passa desse diâmetro para o diâmetro suboccipitobregmático; o Diâmetro suboccipitobregmático – 9,5cm, flexão completa da cabeça e assim o bebê consegue passar pelo canal de parto. 3- DESCIDA: Seguinte à insinuação; Representa passagem do feto por todo o canal de parto; Início no começo do trabalho de parto propriamente dito; Término depois da expulsão total do feto; É gradualmente progressiva, mas pode ser afetada por: o Contrações uterinas: precisa ter pelo menos 3 contrações em 10 minutos, com boa intensidade e deve ter duração de 40-60 segundos. o Configuração pélvica: tipo de bacia; o Resistência do colo: se está dilatado o Resistência das partes moles e pelve; o Dimensões e posição da cabeça fetal: somente nasce em posição fletida ou defletida de 3° grau. Se diminui contrações e aumenta resistência, a descida será lenta (útero em hipossistolia). Pode usar ocitocina para ajudar no desencadeamento das contrações. Se aumenta contrações e diminui resistência, a descida será mais rápida. P á g i n a | 3 A descida pode ser de 2 formas: sinclítica e assinclítica. SINCLITISMO: Ocorre quando os dois parietais descem de forma simultânea. ASSINCLITISMO: Ocorre quando acontecem movimentos de inclinação lateral, movimentos em “badalo de sino”, de forma que um dos parietais desce antes que o outro. O assinclitismo pode ser anterior ou posterior. Normalmente, o assinclitismo é transitório e é considerado acomodação da apresentação. - ANTERIOR, desce primeiro o parietal anterior, logo, a sutura sagital fica mais próxima do sacro, chamado de “obliquidade de Nägele”. Nas multíparas a flacidez da parede pende o feto para frente e o parietal anterior tende a descer antes, caracterizando o assinclitismo anterior. - POSTERIOR, desce primeiro o parietal posterior, logo, a sutura sagital fica mais próxima do pube, chamado de “obliquidade de Litzman”. Ocorre mais frequentemente em primigestas, pois a parede abdominal mais firme, tende a levar o feto para trás, fazendo com que o polo cefálico bascule, levando o parietal posterior a descer antes do anterior DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Fator mais importante é possibilidade de parto vaginal; avaliar se a cabeça do bebe está descendo pelo Plano de DeLee por meio da verificação por toques vaginais periódicos; o Descida ininterrupta é bom prognóstico. oDescida lenta pode ser desproporção cefalopélvica, cabeça do bebê não é compatível com a bacia materna, impedindo sua descida. 4- ROTAÇÃO INTERNA: Início quando o occipício entra em contato com assoalho pélvico; Inicia acotovelamento do canal de parto; Circunferência máxima da cabeça fetal ao nível das espinhas isquiáticas (“0” DeLee). Movimento de rotação: sutura sagital em orientação antero- posterior; Amplitude rotação depende posição na insinuação: FINALIDADE: colocar a linha de orientação no diâmetro anteroposterior do bebê do estreito inferior. Falando claramente, o objetivo é colocar o diâmetro occipitofrontal no mesmo sentido do diâmetro sacropúbico, e isso depende de para qual lado o feto está virado;Geralmente a rotação é anterior/púbica, o occipício fica voltado para a sínfise púbica; Durante a descida, vai fazer uma rotação, até que o occipito encontre a parte anterior (sínfise púbica) ou posterior (promontório) da pelve. Para o bebê sair, deve estar em uma dessas duas formas, sendo que a anterior é a mais comum. Roda para encontrar, durante sua passagem, algo para apoiar e conseguir empurrar para sair Posição mais comum é quando o bebê fica com o occipito na sínfise púbica, e assim, usá-la como apoio pra sair. O occipito vai estar em contato com o assoalho pélvico (sente durante o toque), e esse bebê precisa achar algo para se acotovelar, apoiar P á g i n a | 4 e conseguir sair. Esse movimento de rotação é a sutura sagital, que inicialmente estava transversa, rodar em sentido ântero-posterior.O intuito é que a linha sagital do bebê esteja congruente com a linha sagital da bacia materna. Simultaneamente ocorre: - Penetração canal parto - Penetração espáduas estreito superior DIAGNÓSTICO CLÍNICO: de acordo com a variedade de posição (oblíquio, transverso, anterior e posterior), vista através do toque vaginal. 5- EXTENSÃO: Desprendimento da cabeça; Início com cabeça fetal se encontra ao nível do períneo; é possível visualizar a cabeça do bebê sem precisar abrir a vagina com a mão ➔período expulsivo do parto. Fim rotação interna com a cabeça empurrando a sínfise púbica para conseguir sair pela vagina. Fontanela posterior (lambdóide) sob sínfise púbica; Deflexão: movimento de báscula em direção ao arco púbico (ponto de apoio). Com a cabeça, apoia na sínfise e vai faz um movimento de báscula para trás para que consiga sair da vagina materna Quando a paciente está em posição ginecológico, sem precisar abrir a vagina com os dedos, já é possível ver a cabeça fetal → período expulsivo do parto. Sabe que acabou a rotação interna quando, ao tocar, o occipito, estiver na região anterior ou posterior da pelve materna. É importante lembrar que o bebê que antes estava com a cabeça flexionada, agora está fazendo a deflexão para sair do canal. MANOBRA DE RITGEN: no momento da descida e extensão da cabeça do bebê, deve-se colocar os dedos ao redor da vulva para evitar possíveis lacerações e também segurar a cabeça do bebê para controlar a descida. 6- ROTAÇÃO EXTERNA: Estando a cabeça fora da pelve, tende a adotar a mesma posição que possuía antes da rotação interna, daí o nome de “restituição”. Início após saída da cabeça fetal; Gira assumindo posição anterior, como era a insinuação; Movimento simultâneo à rotação interna das espáduas (automaticamente o ombro do bebê segue a rotação); Diâmetro biacromial assume sentido A- P; Não requer intervenção do obstetra, bebê faz isso naturalmente. A medida que o bebê sai, sai olhando para baixo, e depois gira, assumindo posição anterior (insinuação)/ posição transversa. O bebê desce “olhando para baixo” (na maioria das vezes) e ao sair, realiza rotação externa para um dos lados e passa a “olhar” para a esquerda ou direita da mãe 7- DESPRENDIMENTO DAS ESPÁDUAS: Após a saída da cabeça do bebê, deve girar para que passe a cintura escapular; Desprendimento das espáduas (ombros) anterior → posterior; Requer leve tração no sentido posterior (para baixo); Ao desprendimento da cabeça se segue o desprendimento das espáduas,nessa etapa o obstetra ajuda. Primeiro o ombro anterior, por baixo do pube e, depois, o posterior, que distende o períneo MOVIMENTO EM J: requer leve tração da cabeça do bebe para baixo, soltar o ombro anterior. E depois para cima para soltar o ombro posterior. P á g i n a | 5 Pode acontecer do ombro não sair, geralmente em fetos macrossômicos de mães diabéticas. Essa manobra precisa do auxílio do médico! Espádua anterior: voltada para a arcada púbica. Deve desprender primeiro, para isso, traciona levemente o bebê no sentido posterior; Espádua posterior: voltada para o sacro. Desprende depois da anterior, para isso, traciona bebê levemente no sentido anterior; RESUMINDO: 1- Bebê está alto. 2- Começa a descer até que atinge as espinhas isquiáticas, passa a estar insinuado (sutura transversa, conseguiu atingir plano zero De Lee), flexiona e começa a descer. 3- Ainda descendo, começa a fazer a rotação interna. 4- Completada a rotação interna, occipício já apoiado na sínfise púbica. 5- Extensão usando sínfise como apoio para fazer em acotovelamento (nasce olhando pra baixo). 6- Restituição: volta para a forma que insinuou na bacia (já fica transverso novamente). 7- Desprendimento das espáduas. 8- Desprendimento do ombro posterior
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