CANCER DE COLO UTERO- TUTORIA- DISCUSSAO DE CASO CLINICO

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DISCUSSÃO DE CASO CLÍNICO- TUTORIA-
CÂNCER DE COLO DO ÚTERO
CASO CLÍNICO
IHLC, sexo feminino; 54 anos; parda, procedente e residente em São Paulo, SP, procurou a Unidade
Básica de Saúde de seu bairro, com queixa de sangramento vaginal intermitente, corrimento e dor
abdominal há 2 semanas. Relata a médica que há seis dias apresentou piora do sangramento e da dor
abdominal, com dor durante a relação sexual com piora do sangramento. Relata também não haver
fator de melhora para dor abdominal e piora da dor quando a bexiga está cheia.
IHLC nega uso de medicamentos, doenças prévias e alergias, mas relata uso de anticoncepcional há
39 anos e início precoce da atividade sexual (15 anos) com múltiplos parceiros. Nesse momento, IHLC
lembrou que sua mãe já teve câncer uterino, evoluindo para óbito há 15 anos.
No exame físico, a paciente encontrava-se em bom estado geral, fácies de dor, lúcida e orientada em
tempo e espaço, acianótica, anictérica, hidratada, discreta taquipnéia (FR = 23 irm), taquicárdica (FC = 110
bpm) e hipertensa (140 x 80 mmHg). Abdome plano, ruídos hidroaéreos presentes, fígado e baço não
palpáveis e dor à palpação superficial e profunda, em região de baixo ventre.
No exame ginecológico, foi feita a inspeção da vagina e do colo uterino através do exame especular, o
qual detectou lesões suspeitas de malignidade deste segmento, bem como verrugas de vários
tamanhos na vulva, grandes e pequenos lábios, parede vaginal e colo do útero, condizente com lesões
por HPV. Além disso, no exame do toque vaginal, foi detectada região de endurecimento no colo
uterino, caracterizada como massa de aproximadamente 5 cm. O exame do toque retal demonstrou
região normal, onde não foram constatadas lesões.
IHLC foi encaminhada para o serviço ambulatorial de ginecologia da região e foi solicitado com
urgência a realização da biópsia para confirmação do diagnóstico. O resultado da biópsia constatou
lesão de alto grau, e o diagnóstico de câncer do colo do útero, do tipo carcinoma escamocelular, com
detecção de antígenos de HPV nas lesões.
Os exames laboratoriais, evidenciaram os seguintes resultados: Ureia: 33 mg/dl, creatinina: 1,0
mg/dl, hemoglobina: 7,5 g/dl (12 a 15,5) e sorologia negativa para HIV, hepatites B, C e sífilis. Ainda, foi
solicitado exames de imagem: tomografia de abdome superior, com a finalidade de avaliar os linfonodos
para-aórticos e ressonância de pelve, evidenciando tumor envolvendo o terço inferior da vagina mas
sem estender a parede pélvica e a neoplasia foi classificada em estádio IIIa. Em seguida, iniciou-se o
tratamento com quimiorradioterapia baseada em platina e braquiterapia definitiva.
BEATRIZ GURGEL- MEDICINA -UFMS CPTL
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DISCUSSÃO
A incidência estimada de câncer do colo do útero no Brasil no ano de 2016 é de 16.340 casos, e existem
grandes diferenças regionais na incidência da doença.
O fator de risco mais importante para o desenvolvimento do câncer de colo uterino é a presença
do vírus HPV (human papillomavirus) com seus subtipos oncogênicos. Mais de 97% dos tumores de colo
uterino contêm DNA do HPV. Embora muitos tipos de HPV tenham sido associados com neoplasias
anogenitais, os tipos 16, 18, 31, 35, 39, 45, 51, 52, 56 e 58 causam a maioria dos tumores invasivos.
Outros fatores associados com o desenvolvimento do câncer de colo uterino incluem início precoce
de atividade sexual (< 16 anos), um alto número de parceiros sexuais ao longo da vida e história de
verrugas genitais. Pacientes imunossuprimidas usando drogas imunossupressoras também apresentam
risco aumentado desta neoplasia.
Por fim, um dos fatores de risco mais importantes é o tabagismo ou mesmo exposição ao ambiente
do tabaco, pois agentes carcinogênicos específicos do tabaco, presentes no muco e epitélio cervical,
podem danificar o DNA das células do colo uterino, propiciando o processo neoplásico.
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CARACTERÍSTICAS DO HPV
O HPV é um vírus de DNA de dupla-hélice simples, com genoma
circular e capsídeo icosaédrico proteico. Infecta principalmente
células escamosas e metaplásicas humanas.
Seu DNA codifica 7 a 8 genes precoces (E1 a E8) e dois genes
tardios ou estruturais (L1 e L2). Além de uma região de regulação,
seus genes precoces (“E”, de “early”) controlam as funções no início
do ciclo de vida viral, incluindo manutenção, replicação e transcrição
do DNA. Estes genes são expressos inferiormente no epitélio. Os dois
genes tardios (“L” de “late”) codificam proteínas do capsídeo e são
expressos na camada superficial do epitélio. Essas últimas proteínas
são necessárias mais tardiamente no ciclo de vida, para finalizar a
montagem.
Ou seja, o vírus replica seu genoma nas células basais, com
multiplicação viral ativa e expressão de genes de estrutura (L1 e L2)
apenas no epitélio mais diferenciado. Por estar em camadas mais superficiais, o vírus consegue escapar
melhor das células imunológicas.
O vírus então promove a multiplicação de células nas camadas superiores do epitélio, levando a
hiperplasia e causando verrugas – lesões mucosas hiperplásicas brancas. Isto é, a verruga decorre por
estímulo do vírus ao crescimento celular e espessamento da camada basal e espinhosa.
A proteína E1 se liga ao DNA e promove a replicação viral, atuando como uma helicase. A proteína E2
também se liga ao DNA, auxiliando E1 e ativando a síntese do RNAm viral. A oncoproteína E5 ativa o
receptor EGC, promovendo a replicação. A E4 rompe citoqueratinas e promove a liberação. As proteínas
E6 e E7 podem se tornar proteínas de imortalização: a proteína E6 se liga a proteína p53, impedindo a
apoptose após dano ao DNA – a proteína p53 induz a apoptose. A proteína E7 se liga ao pRb, ignorando
o checkpoint G1/S e permitindo a progressão do ciclo celular e da replicação.
A proteína L1 do HPV é a proteína de ligação viral, que se liga às integrinas na superfície celular e dá
início a replicação. A L1 está associada à produção da proteína principal do capsídeo e, a L2, a proteína
secundária do capsídeo.
A expressão gênica do HPV ocorre de forma sincrônica e dependente, com a diferenciação do epitélio
escamoso. O ciclo de vida, portanto, só é completado em um epitélio escamoso totalmente diferenciado.
Ou seja, o HPV infecta e se replica nas células epiteliais do cérvix, amadurecendo e liberando vírus
conforme o amadurecimento do epitélio. A multiplicação das células basais gera a verruga.
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Em algumas células, no entanto, o genoma circular se quebra e se integra ao genoma do hospedeiro,
inativando o E2. A expressão de outros genes sem a replicação viral estimula a multiplicação das células e
possível progressão para neoplasia.
CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS
O útero é um órgão muscular, côncavo e de paredes espessas, está situado no abdome inferior, por
trás da bexiga, na frente do reto e é dividido em corpo e colo. O colo uterino apresenta uma parte
interna, onde é constituído o canal cervical, também conhecido como endocérvice e uma parte
externa, que mantém contato com a vagina, chamada de ectocérvice.
A ectocérvice é revestida por epitélio escamoso, e a endocérvice é constituída por uma camada única
de epitélio colunar ou glandular, representado na (figura 01).
O epitélio escamoso (figura 02 abaixo) é didaticamente dividido em três camadas: profunda (células
basais e parabasais), intermediária e superficial.
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● As células basais são basófilas, pequenas, arredondadas e apresentam grandes núcleos de
coloração escura e citoplasma escasso, estas se dividem e maturam-se para formar as
células profundas que também são arredondadas, porém são maiores e com citoplasma
mais abundante, basofílico, denso e de coloração azul-esverdeada, com bordas bem
delimitadas.
● As células intermediáriastendem a poligonais, com citoplasma abundante e geralmente
cianófilo, possuem alto teor de glicogênio e descamam em aglomerados celulares.
● As células superficiais são as mais diferenciadas do epitélio escamoso, descamam
facilmente, apresentam citoplasma abundante, poligonal, transparente e rico em
pré-queratina, sua coloração varia de acordo com seu grau de maturação podendo ser
cianófilas ou eosinófilas, seu núcleo é pequeno, denso, central e picnótico. Em mulheres
com idade reprodutiva, o epitélio escamoso altamente proliferativo serve como barreira
contra lesões. Em crianças e mulheres na pós-menopausa, o epitélio escamoso é
usualmente atrófico que pode facilitar a instalação de reações inflamatórias.
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O epitélio endocervical é cilíndrico formado por células produtoras de muco e células ciliadas, o
citoplasma apresenta-se basófilo e com vacúolos, normalmente descamam em agrupamentos de células
e sua presença no esfregaço cérvico-vaginal indica que a coleta foi realizada na junção escamocolunar
(JEC). A JEC é um ponto do orifício externo em que se encontram a ectocérvice e a endocérvice (figura
abaixo). Essa junção tem enorme importância, pois é apontada como a mais vulnerável ao câncer
ginecológico uterino. A localização da JEC em relação ao orifício cervical externo pode variar
dependendo de fatores como idade, estímulo hormonal, uso de anticoncepcionais hormonais e gestação.
Quadro clínico, sinais e sintomas
O tumor de colo uterino se apresenta na sua fase inicial de uma forma assintomática ou pouco
sintomática, fazendo com que muitas pacientes não procurem ajuda no início da doença.
O câncer de colo uterino cresce localmente atingindo vagina, tecidos paracervicais e paramétricos,
com isso, podendo comprometer bexiga, ureteres e reto. A disseminação à distância ocorre
principalmente por via linfática, envolvendo inicialmente os linfonodos pélvicos, e, após, os
para-aórticos.
A apresentação clínica depende principalmente da localização e extensão da doença. A paciente pode
referir secreção vaginal amarelada fétida e até sanguinolenta, ciclos menstruais irregulares, spotting
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intermenstrual, sangramento pós-coital e dor no baixo ventre. Nos estádios mais avançados, a paciente
pode referir dor no baixo ventre mais importante, anemia, por sangramento, dor lombar, pelo
comprometimento ureteral, hematúria, alterações miccionais, pela invasão da bexiga, e alterações do
hábito intestinal, pela invasão do reto. As pacientes podem sentir dores na coluna lombar e bacia pélvica,
pelo comprometimento, às vezes, da parede pélvica.
O colo uterino (também chamado de cervice) é a porção cilíndrica e mais baixa do útero (figura acima),
cuja estrutura histológica difere do restante do útero. A mucosa é revestida por um epitélio simples
colunar secretor de muco. A cérvice tem poucas fibras de músculo liso e consiste principalmente (85%)
em tecido conjuntivo denso. Sua extremidade externa, que provoca saliência no lúmen da vagina, é
revestida por epitélio estratificado pavimentoso.
A mucosa do colo uterino contém as glândulas mucosas cervicais, que se ramificam intensamente. Esta
mucosa não sofre mudanças notáveis durante o ciclo menstrual e não descama durante a menstruação.
Na gravidez, porém, as células das glândulas mucosas cervicais proliferam e secretam um líquido mucoso
mais abundante e mais viscoso.
O câncer do colo do útero (câncer cervical) pode ser derivado do epitélio de revestimento
(aproximadamente 85% dos casos) ou do epitélio glandular (mais de 10% dos casos). Antigamente, era
uma das causas mais frequentes de morte em mulheres adultas.
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RASTREAMENTO
De acordo com o Ministério da Saúde, o rastreamento do câncer do colo do útero deve ser realizado
pelo exame citológico. As recomendações são de iniciar o rastreamento aos 25 anos em mulheres
(gestantes ou não gestantes) que já iniciaram atividade sexual.
O exame utilizado é o papanicolau, que deve ser repetido a cada três anos após dois exames normais
consecutivos realizados com o intervalo de um ano. Em mulheres portadoras de HIV e
imunodeprimidas, o início do rastreio deve ser realizado logo após o início das relações sexuais realizado
anualmente após dois realizados semestralmente vierem negativos. Outra forma de rastreio é a pesquisa
do DNA do HPV por técnicas de hibridização in situ, que identifica o subtipo de HPV que permite avaliar
o risco da paciente vir a desenvolver o câncer.
O exame de Papanicolaou consiste na coleta e análise das células oriundas da ectocérvice e da
endocérvice, resultantes da raspagem do colo do útero, desenvolvido para a identificação, ao
microscópio, de células neoplásicas malignas ou pré-malignas, permitindo assim um diagnóstico precoce
do câncer uterino e exercendo um papel importante no reconhecimento de alterações inflamatórias e
infecciosas do trato genital feminino, designadas pelo Sistema Bethesda para diagnósticos citológicos
como ACBRR.
De acordo com o Sistema Bethesda a nomenclatura Atipia de células escamosas (ASC), se refere às
alterações citológicas sugestivas de lesão intraepitelial escamosa. As ASC são subdivididas em dois
grupos: ASC-US – atipia de células escamosas de significado indeterminado e ASC-H – atipia de células
escamosas não se pode excluir lesão de alto grau.
As alterações sugestivas de lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LSIL) compreendem efeito
citopático pelo HPV e neoplasia intraepitelial cervical grau I (NIC I). Já as lesões intraepiteliais de alto
grau (HSIL) compreendem NIC II e NIC III.
As NICs, são caracterizadas pela perda gradual da fisiologia celular básica, como divisão e
diferenciação, deste modo, o revestimento do colo uterino fica desordenado. Na NIC I ocorre a
desordenação nas camadas mais basais do epitélio estratificado. Quando essa desordem celular alcança
até três quartos de espessura do epitélio, preservando as camadas mais superficiais, trata-se de uma NIC
II, enquanto que na NIC III o desarranjo é observado em todas as camadas.
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O câncer de colo uterino pode se disseminar por invasão direta das estruturas adjacentes (corpo
uterino, vagina, paramétrios, cavidade peritoneal, bexiga e reto) e por disseminação linfática (linfonodos
pélvicos, retroperitoneais e fossa supraclaviculares) e hematogênica (metástases viscerais).
O estadiamento do câncer de colo uterino, pode ser realizado pela classificação TNM ou pela FIGO, e
leva em conta a presença ou não de invasão, a presença de doença macroscópica ou microscópica,
profundidade de invasão do estroma, tamanho da lesão, invasão de estruturas adjacentes,
comprometimento de linfonodos e presença ou não de metástases.
Para o estadiamento é necessário o exame da biópsia, o exame ginecológico bimanual, tomografia
computadorizada de pelve associada ou não a ressonância magnética de pelve, cistoscopia,
rectosigmoidoscopia e radiografia de tórax.
COLPOSCOPIA
Todas as pacientes que apresentem exame citopatológico com diagnóstico de lesão de alto grau não
podendo excluir microinvasão ou carcinoma epidermoide invasor ou que tenham suspeita clínica de
câncer devem ser encaminhadas para colposcopia. Nos casos de colposcopia com achados sugestivos de
invasão, a biópsia deve ser realizada. Mulheres com exame citopatológico sugestivo de AIS ou invasor
devem ser encaminhadas para colposcopia.
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A colposcopia constitui uma propedêutica complementar para mulheres com resultados de citologia
cervical positivos nos programas de rastreamento. Esse exame deve ser realizado por profissionais
devidamente treinados e qualificadose não deve ser utilizado como um método de rastreamento do
câncer de colo uterino.
A colposcopia pode permitir:
• Avaliar lesões pré-invasoras e invasoras do colo uterino como propedêutica;
• Complementar aos métodos de rastreamento;
• Definir a extensão das lesões;
• Guiar biópsias de áreas que parecem anormais;
• Auxiliar o tratamento com crioterapia ou LEEP;
• Seguimento após tratamento de lesões pré-invasoras do colo uterino.
Tratamento
O tratamento do câncer de colo uterino pode ser dividido entre o tratamento dos casos precoces (FIGO
IA, IB1, IIA não-volumosa) e o tratamento da doença avançada (IIB – IVA).
Tratamento dos casos em estágio precoce (FIGO IA, IB1, IIA não-volumosa).
Entre as opções de tratamento para a doença em estágio precoce estão:
1. Histerectomia radical com linfadenectomia;
2. Radioterapia e quimioterapia definitivas;
3. Traquelectomia radical;
4. Conização.
Estudos aleatorizados sugerem que a sobrevida global é similar entre histerectomia (retirada do útero)
radical (incluindo linfadenectomia pélvica e para-aórtica) com ou sem radioterapia adjuvante e
quimioirradiação definitiva para mulheres com doença em estágio precoce FIGO IA, IB1, IIA
não-volumosa.
Pacientes com doença em estágio muito precoce (IA1 com ausência de invasão angio-linfática) podem
ser tratadas com histerectomia simples, pois o risco de acometimento dos linfonodos regionais é muito
baixo (1%).
Pacientes com estágios IA1 com invasão angiolinfática, IA2 e IB1 são candidatas a histerectomia radical
com linfadenectomia pélvica/para-aórtica.
Pacientes com doença em estágio IA ou tumores IB1 menores que 2 cm e que desejam preservar a
fertilidade, são candidatas a cirurgia conservadora (conização/traquelectomia), em que há a preservação
do corpo do útero.
As mulheres que foram submetidas à histerectomia e cujo exame anatomopatológico da peça cirúrgica
demonstrou presença de margens comprometidas ou exíguas, a presença de comprometimento dos
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linfonodos ou invasão microscópica do paramétrio são fatores de maior risco de recidiva e estas
pacientes são candidatas a tratamento adjuvante com quimioterapia e radioterapia concomitantes.
Embora o esquema de quimioterapia ótimo não esteja estabelecido, o uso de cisplatina semanal na
dose de 40 mg/m2 (dose cumulativa mínima de 200 mg/m2) é amplamente aceito e usado em diversos
centros ao redor do mundo e é o tratamento padrão no Instituto do Câncer do Estado de São Paulo.
Tratamento dos estágios IIB – IVA.
Para doença localmente avançada não existe papel para o tratamento cirúrgico e o tratamento padrão é a
quimio-radioterapia (teleterapia concomitante à quimioterapia seguida de braquiterapia).
Vários estudos clínicos aleatorizados de fase III têm demonstrado que a adição de quimioterapia como
agente radiossensibilizante (baseada em derivados da platina) à radioterapia aumenta as taxas de
sobrevida livre de progressão e sobrevida global.
OBS: a braquiterapia é uma modalidade da radioterapia indicada para alguns tratamentos de câncer.
Porém, a braquiterapia será “interna”, porque a radiação contra o tumor será emitida de um material
colocado (como uma cápsula ou semente) dentro do corpo do paciente. Esse tratamento tem o nome
originado do grego, pois o termo “braqui” significa “curta distância”.
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