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Módulo Tutoria - Embriologia SP 2.4

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Lucas Souza Ferraz – MEDICINA
SP 2.4
OBJETIVOS:
1) Descrever o desenvolvimento dos principais sistemas do período fetal.
2) Caracterizar os anexos fetais, o período de surgimento de cada um deles e suas funções.
3) Caracterizar o uso de corticosteroides na prematuridade.
4) Caracterizar sofrimento fetal.
5) Caracterizar os diferentes tipos do transporte placentário.
6) Caracterizar o pré-natal no SUS e a importância de sua realização.
7) Citar os métodos de avaliação do desenvolvimento embrionário e fetal.
8) Conceituar gestação a termo, pré-termo e pós-termo.
1- Descrever o desenvolvimento dos principais sistemas do período fetal.
sistema digestório
• O intestino primitivo se forma a partir da porção dorsal da vesícula umbilical, que é incorporada ao interior do embrião. O endoderma do intestino primitivo dá origem ao revestimento epitelial do trato digestório, exceto nas porções cranial e caudal, que são derivadas do ectoderma do estomodeu e da membrana cloacal, respectivamente. Os componentes de tecido muscular e conjuntivo do trato digestório são derivados do mesênquima esplâncnico que circunda o intestino primitivo.
• O intestino anterior dá origem à faringe, ao sistema respiratório inferior, ao esôfago, ao estômago, à porção proximal do duodeno, ao fígado, pâncreas e sistema biliar. Como a traqueia e o esôfago possuem uma origem comum, a partir do intestino anterior, a divisão incompleta pelo septo traqueoesofágico resulta em estenoses ou atresias, com ou sem fístulas entre elas.
• O divertículo hepático, o primórdio do fígado, da vesícula biliar e do sistema de ductos biliares, é um crescimento do revestimento epitelial endodérmico do intestino anterior. Cordões epiteliais hepáticos se desenvolvem a partir do divertículo hepático e crescem no septo transverso. Entre as camadas do mesentério ventral, derivadas do septo transverso, células primordiais se diferenciam em tecidos hepáticos e nos revestimentos dos ductos do sistema biliar.
sistema cardiovascular
O sistema cardiovascular é o primeiro sistema principal a funcionar no embrião. O coração primitivo e o sistema vascular aparecem no meio da terceira semana. Esse desenvolvimento cardíaco precoce ocorre porque o rápido crescimento embrionário não pode mais satisfazer suas exigências nutricionais e de oxigênio somente através da difusão. Consequentemente, há uma necessidade por um método eficiente de aquisição de oxigênio e nutrientes do sangue materno e de eliminação do dióxido de carbono e produtos residuais.
Duas populações mesodérmicas distintas com células progenitoras cardíacas multipotentes são responsáveis pela formação do coração, uma formando o campo cardíaco primário e o segundo campo cardíaco. O campo primário é formado por meio dos cordões pareados bilaterais formandos pela linhagem primitiva de células mesodérmicas, enquanto o segundo campo cardíaco é constituído de células progenitoras cardíacas do mesoderma faríngeo. Células da crista neural também contribuem para a formação do coração, formação do trato de saída e artérias do arco faríngeo.
Por volta do 18º dia o mesoderma lateral, origina os componentes do coração. As células endocárdicas iniciais se separam do mesoderma para criar tubos cardíacos pareados (campo cardíaco primário). Conforme vai ocorrendo o dobramento embrionário lateral, os tubos endocárdicos do coração se aproximam e fundem-se para formar um único tubo cardíaco, se iniciando na extremidade cranial do coração, seguindo caudalmente. Já o mesoderma faríngeo, anterior ao tubo cardíaco primitivo, dá origem a maior parte do miocárdio ventricular e a parede do trato do fluxo de saída (veias e artérias), além de promover o crescimento e alongamento cardíaco (segundo campo cardíaco).
2- Caracterizar os anexos fetais, o período de surgimento de cada um deles e suas funções.
Os anexos embrionários são estruturas que derivam dos folhetos germinativos do embrião, mesoderma, ectoderma e endoderma. No entanto, não fazem parte de seu corpo e desaparecem com o nascimento, sendo, assim, denominados estruturas extraembrionárias. Basicamente, esses anexos participam do desenvolvimento do embrião, auxiliando na nutrição, proteção e trocas de substâncias entre o feto e o corpo materno.
Vesícula vitelina / saco vitelino
É o primeiro anexo a ser formado. A vesícula vitelina se assemelha a uma bolsa e se origina do endoderma e do mesoderma. O endoderma é um folheto embrionário responsável por originar alguns órgãos do sistema digestório, assim, a vesícula vitelina, por ser formada por esse folheto, está diretamente ligada ao intestino do embrião. Dentro dela está o vitelo que são as substâncias nutritivas que, juntamente com a placenta, garantirão a alimentação e nutrição do embrião.
âmnio
Este anexo embrionário é formado a partir do mesoderma e do ectoderma. Nos mamíferos essa estrutura é popularmente conhecida como bolsa d’agua. É uma espécie de membrana, responsável por envolver integralmente o embrião formando uma cavidade chamada de cavidade amniótica. Nessa cavidade, é encontrado o líquido amniótico, que proporciona um ambiente úmido ao feto e está relacionado com a sua proteção contra choques mecânicos, desidratação e substâncias patológicas. A cavidade e o líquido amniótico ainda são responsáveis por permitir a movimentação do feto, o que propicia o desenvolvimento muscular e impede sua adesão ao âmnio. O líquido da cavidade amniótica é completamente absorvido ao final do desenvolvimento do indivíduo. Geralmente, esta absorção se dá pelo trato gastrointestinal durante a gravidez.
Cório
É o mais externo dos anexos embrionários, logo, envolve o embrião e todos os demais anexos. Também conhecido como serosa, o cório é uma membrana originada a partir do mesoderma e do ectoderma. Ele propicia não só proteção mecânica como também proteção térmica ao feto. Além disso, o cório está relacionado com a defesa contra a entrada de micro-organismos patogênicos. Junto com o alantoide esse anexo realiza trocas gasosas entre o ambiente externo e o embrião. Nos mamíferos placentários, uma porção do cório se une ao endométrio uterino formando a placenta.
Alantoide
É uma membrana em forma de saco originada a partir do endoderma e do mesoderma. O alantoide participa dos processos de trocas gasosas e da remoção e armazenamento de excretas produzidas pelo metabolismo do embrião. Nos mamíferos esse anexo é pouco desenvolvido, já que a placenta tem, dentre outras funções, a de desempenhar o papel dessa estrutura.
PLACENTA
É formada quando o embrião é implantado no útero a partir de uma associação entre o cório, o alantoide e o endométrio uterino. A placenta é um anexo que existe apenas nos mamíferos e é considerada por alguns autores como um órgão. Apresenta diversas funções que muitas vezes também são realizadas pelos demais anexos embrionários. Participa de trocas gasosas e do transporte de oxigênio e dióxido de carbono entre o sangue materno e o feto. Confere ao embrião substâncias nutritivas necessárias para o seu crescimento e desenvolvimento. Produz hormônios femininos como a progesterona e o estrogênio, extremamente necessários para a evolução da gravidez. Filtra para a corrente sanguínea da mãe os resíduos que serão eliminados através dos rins. Transmite anticorpos maternos e gera imunidade do feto para determinadas doenças. No nascimento, a placenta se desprende da parede do útero e, cerca de 30 minutos após o nascimento da criança, é expelida pela cavidade uterina.
CORDÃO UMBILICAL
Normalmente, está inserido no centro da placenta. Seu diâmetro é 1 a 2 cm, e o comprimento de 50 a 60 cm. O cordão é formado de tecido conjuntivo indiferenciado – geleia de Wharton –, no qual correm os vasos umbilicais e onde se encontram, com frequência, remanescentes da alantoide e da vesícula vitelina; o todo é revestido pelo âmnio funicular.
São duas as artérias do cordão umbilical continuando os vasos homônimos do feto, ramos das artérias ilíacas internas; na vida neonatal constituem dois cordões fibrosos. A veia é a raiz da cava inferior e única.
3-Caracterizar o uso de corticosteroides na prematuridade.
Fetos nascidos entre a 24ª e a 26ª semana após a fecundação podem sobreviver se tiverem cuidados intensivos; entretanto, eles podem sofrer de desconforto respiratório pela deficiência de surfactante. A sobrevivência desses bebês tem aumentado pelo uso de corticosteroides (esteroides produzidos pelo córtex da adrenal) pré-natal, que induzem a produção de surfactante e também com a terapia pós-natal de reposição de surfactante.
O uso contribuiu para diminuir a frequência e gravidade dos casos de Síndrome da Angústia Respiratória do Recém-Nascido (SARRN), hemorragias intraventriculares, morte neonatal, enterocolite necrosante, admissão em UTI e infecções sistêmicas nas primeiras 48h de vida sem aumentar os índices de infecções maternas ou fetais.
4- Caracterizar sofrimento fetal.
Existem dois tipos de sofrimento fetal, o sofrimento fetal agudo é uma condição que ocorre durante o parto, diferentemente do sofrimento fetal crônico, que é próprio da gestação complicada por insuficiência placentária. Ocorre devido a uma queda brusca e intensa das trocas materno-fetais, geralmente ocasionada pelas contrações uterinas do trabalho de parto, e acomete aproximadamente 2% de todas as gestações.
sofrimento fetal agudo
. Qualquer interferência que cause falta de oxigenação fetal causa sofrimento agudo.
. É normal que durante o parto as contrações uterinas reduzam as trocas entre mãe e o feto, porém, quando ocorre relaxamento do útero há aumento progressivo do fluxo de sangue, ou seja, recuperação fetal até uma nova contração.
. O fluxo de sangue depender de dois fatores: pressão artéria média materna + resistência do sangue nos vasos uteroplacentários.
causas
Hipersistolia uterina: nesta situação a intensidade de cada contração uterina ultrapassa muitas vezes o valor da pressão arterial média materna, levando a um decréscimo circulatório uteroplacentário mais acentuado e de maior duração do que se as contrações tivessem intensidade normal.
Taquissistolia uterina: ocorre um aumento da frequência das contrações uterinas, com curto intervalo de tempo entre elas, reduzindo o tempo de circulação sanguínea.
Hipertonia uterina: há compressão persistente sobre os vasos sanguíneos, que se mantém entre as contrações, levando a uma redução acentuada do consumo de sangue pela placenta.
Hipotensão materna: A hipotensão arterial materna diminui a força que impulsiona o sangue pelos vasos uteroplacentários e permite maior compressão desses vasos e da aorta pelo miométrio, reduzindo também o afluxo de sangue à placenta.
Parto prolongado: ocasiona, eventualmente, acidose metabólica materna que acaba por comprometer o feto.
sofrimento fetal crônico
É manifestado como um crescimento intrauterino restrito (CIUR).
Os fetos que sobrevivem estão propensos a maior morbidade neonatal imediata por hipóxia (ausência de oxigênio suficiente nos tecidos para manter as funções corporais), síndrome de aspiração de mecônio (é quando ocorre dificuldade em respirar no recém-nascido que inalou a matéria fecal estéril verde‑escura denominada mecônio) hipoglicemia. Além de complicações tardias, como retardo no neurodesenvolvimento, paralisia cerebral, diabetes tipo 2 e hipertensão arterial sistêmica na vida adulta.
É caracterizado por fetos com peso estimado inferior ao 10º percentil para a idade gestacional.
Pode ser dividido em dois grupos:
SIMÉTRICO
É caracterizado por pequenas dimensões de cabeça e abdome e indica insulto intrínseco, precoce, comprometendo o crescimento fetal, sendo determinado por anomalias estruturais e cromossômicas, infecções, drogas ilícitas e álcool. O crescimento é simétrico porque ocorreu no momento em que o feto se desenvolvia por divisão celular.
No CIUR simétrico, a circunferência cefálica (CC), a circunferência abdominal (CA) e o comprimento do fêmur (CF) estão todos reduzidos.
assimétrico
É uma consequência de fatores extrínsecos, frequentemente relacionados à disponibilidade inadequada de substratos para o metabolismo fetal. Nesse padrão, a cabeça tem dimensões preservadas, mas o abdome está reduzido pelo menor tamanho do fígado e pela escassez de tecido adiposo abdominal. Mais comumente, o distúrbio que limita o aporte de substratos para o feto é a insuficiência placentária por doença vascular materna responsável pela perfusão uteroplacentária deficiente.
No CIUR assimétrico, a CC continua a crescer apropriadamente para a idade gestacional, enquanto a CA e o CF não a acompanham. Essa assimetria torna-se pronunciada após 28 semanas.
causas
5- Caracterizar os diferentes tipos do transporte placentário.
Vários mecanismos contribuem para a passagem das substâncias de um a outro compartimento. Até para cada uma delas, as trocas são regidas por processos diversos, nessa ou naquela fase da gravidez.
Tais mecanismos devem ser, assim, considerados:
Difusão simples 
A maioria das pequenas moléculas atravessa segundo gradientes químicos ou eletroquímicos, como ocorre com o O2 e o CO2. Quando o gradiente deixa de existir, a taxa de trocas através da membrana torna-se igual em ambas as direções.
A substância (s) se difunde do organismo materno, no qual tem maior concentração, passando pela membrana placentária, para o feto, no qual aquela é menor. É a taxa de difusão proporcional ao gradiente de concentração através da membrana, além de determinadas características que lhe são próprias (área, espessura, permeabilidade etc.).
difusão facilitada
Certas moléculas transitam após conjugar-se, em uma face da membrana, com outras, carreadoras, existentes na própria membrana, e que as veiculam mais rapidamente para a outra face, na qual são libertadas (p. ex., glicose)
transporte ativo
Quando a transferência de uma substância dá-se contra o gradiente químico, admite-se que requeira dispêndio de energia.
ultrafiltração
É a variedade de filtração na qual a pressão hidrostática força a passagem de líquido através de membrana semipermeável. Sólidos ou solutos de alto peso molecular são retidos, mas a água ou os solutos de baixo peso molecular atravessam a membrana. O resultado é o transporte muito mais rápido de água e/ou de solutos do que aquele previsto pela simples difusão.
pinocitose
Por esse processo, a membrana celular invagina-se, englobando pequenas partículas que cruzam a célula e são liberadas do outro lado. Embora o processo seja lento, é responsável pela transferência de imunoglobulinas e grandes moléculas proteicas, lipoproteínas e ferro.
6- Caracterizar o pré-natal no SUS e a importância de sua realização.
A assistência pré-natal engloba aplicação individualizada de condutas clínico-obstétricas ao longo de todo o período gestacional. Estratégia interdisciplinar de atendimento profissional otimiza o alcance e a manutenção da integridade das condições de saúde materna e fetal.
A realização do pré-natal representa papel fundamental em termos de prevenção e/ou detecção precoce de patologias tanto maternas como fetais, permitindo um desenvolvimento saudável do bebê e reduzindo os riscos da gestante.
objetivos básicos da assistência pré-natal
. Orientar os hábitos de vida (higiene pré-natal)
. Assistir a gestante psicologicamente
. Preparar a gestante para a maternidade, instruindo-a sobre o parto (parto humanizado), dando-lhe noções de puericultura
. Evitar o uso de medicação e de medidas que se tornem prejudiciais para o feto (p. ex., teratogênese)
. Tratar os pequenos distúrbios da gravidez
. Realizar a prevenção, o diagnóstico e o tratamento das doenças próprias da gravidez ou nela intercorrentes.
vantagens
. Permite identificar doenças que já estavam presentes no organismo, porém, evoluindo de forma silenciosa, como a hipertensão arterial, diabetes, doenças do coração, anemias, sífilis, etc. Seu diagnóstico permite medidas de tratamento que evitam maior prejuízo à mulher, não só durante a gestação, mas por toda sua vida;
- Detecta problemas fetais, como más formações. Algumas delas em fases iniciais permitem o tratamento intraútero que proporciona ao recém-nascidouma vida normal;
- Avalia ainda aspectos relativos à placenta, possibilitando tratamento adequado. Sua localização inadequada pode provocar graves hemorragias com sérios riscos maternos;
- Identifica precocemente a pré-eclâmpsia, que se caracteriza por elevação da pressão arterial, comprometimento da função renal e cerebral, ocasionando convulsões e coma. Esta patologia constitui uma das principais causas de mortalidade no Brasil.
7- Citar os métodos de avaliação do desenvolvimento embrionário e fetal.
ultrassonografia
A ultrassonografia é a modalidade primária de imagens na avaliação dos fetos devido à sua ampla disponibilidade, baixo custo, qualidade das imagens. O saco coriônico e o seu conteúdo podem ser visualizados pela ultrassonografia durante os períodos embrionário e fetal. Os tamanhos placentário e fetal, partos múltiplos, anomalias do formato placentário e apresentações anormais também podem ser determinados.
amniocentese diagnóstica
Esse é um procedimento diagnóstico pré-natal invasivo comum, geralmente realizado entre 15 a 18 semanas de gestação. O líquido amniótico é coletado através da inserção de uma agulha de calibre 22 até a cavidade amniótica através da perfuração do cório e do âmnio. A amniocentese é uma técnica comum para a detecção de distúrbios genéticos (p. ex., síndrome de Down).
transfusão fetal
Alguns fetos com doença hemolítica do recém-nascido podem ser salvos se receberem transfusões intrauterinas de sangue por meio de uma agulha inserida na cavidade peritoneal do feto. 
Transfusão de sangue e glóbulos vermelhos podem ser feitas diretamente na veia umbilical.
O sangue é injetado através de uma agulha inserida na cavidade peritoneal fetal.
Atualmente, a necessidade de transfusões fetais foi reduzida devido ao tratamento das mães Rh negativas de fetos Rh positivos com imunoglobulina anti-Rh, que, em muitos casos, previne o desenvolvimento dessa doença.
fetoscopia
Utilizando instrumentos de fibra óptica, as partes externas do corpo fetal podem ser diretamente observadas. O fetoscópio geralmente é introduzido através das paredes abdominal e uterina maternas até a cavidade amniótica.
A fetoscopia geralmente é realizada entre a 17ª e 20ª semana de gestação, mas com as novas abordagens, como, por exemplo, a fetoscopia transabdominal com agulha fina, é possível detectar determinados defeitos embrionários ou fetais durante o primeiro trimestre. Devido ao alto risco para o feto em comparação com os demais procedimentos diagnósticos fetais, a fetoscopia agora possui menos indicações.
imagens de ressonância magnética
As imagens de ressonância magnética (IRM) podem ser usadas para o planejamento do tratamento fetal, para proporcionar mais informações relativas a um defeito que tenha sido detectado nas imagens ultrassonográficas. As vantagens importantes das IRM são que ela não emprega radiações ionizantes e que possui contraste e alta resolução para os tecidos moles.
monitoramento fetal
O monitoramento constante da frequência cardíaca fetal em gestações de alto risco é rotineiro e proporciona informações relativas à oxigenação do feto. Existem diversas causas de angústia fetal pré-natal, tais como doenças maternas que reduzem o transporte de oxigênio para o feto (p. ex., doença cardíaca cianótica). A angústia fetal (p. ex., indicada através de uma frequência ou ritmo cardíaco anormais) sugere que o feto esteja em risco. Um método não invasivo de monitoramento utiliza transdutores colocados sobre o abdome materno.
8- Conceituar gestação a termo, pré-termo e pós-termo.
Gestação pré-termo
Denomina-se parto pré-termo aquele ocorrido antes de 37 semanas de gestação (259 dias).
O parto pré-termo é um problema de saúde pública e representa a causa principal de morbidade e de mortalidade neonatal precoce e tardia, em face do risco aumentado de complicações no neurodesenvolvimento, respiratórias e gastrintestinais, como síndrome de angústia respiratória (SAR), doença pulmonar crônica, enterocolite necrosante, hemorragia intraventricular e paralisia cerebral.
O recém-nascido pré-termo (< 37 semanas) pode ser categorizado em 4 subgrupos:
Pré-termo extremo: < 28 semanas (5%)
Muito pré-termo: 28 a 30 semanas (15%)
Pré-termo precoce: 31 a 33 semanas (20%)
Pré-termo tardio: 34 a 36 semanas (60%).
Os partos pré-termo podem ser inicialmente classificados em 2 grupos: 
. O 1º está constituído pelo parto pré-termo espontâneo, associado (25%) ou não à ruptura prematura das membranas pré-termo (RPMP) (45%); 
. O 2º grupo está representado pelo parto pré-termo indicado (30%), decorrente da interrupção provocada da gravidez ditada por complicações maternas ou fetais.
a termo
Comumente chama-se parto a termo aquele que ocorre entre 37 e 42 semanas de gravidez.
A gravidez é considerada termo de 39 semanas completas a 40 semanas e 6 dias de gestação. 
Além disso, há uma nova nomenclatura para o período em que a gravidez é considerada termo e suas variações ao longo do tempo a partir de 37 semanas de gestação. 
São elas: 
Termo inicial: 37 semanas completas a 38 semanas e 6 dias;
Termo completo ou período integral: 39 semanas completas a 40 semanas e 6 dias;
Termo final: 41 semanas completas a 41 semanas e 6 dias;
pós-termo
O recém-nascido pós-termo é um bebê que nasceu após uma idade gestacional de 42 semanas.
A causa mais comum é o erro no cálculo da idade de gravidez, devido a alterações do tempo da ovulação e da concepção, que comprometem a última menstruação informada. Cabe ressaltar que na gravidez prolongada não complicada a causa com frequência é desconhecida.
. Quando uma gestação a termo está chegando ao fim, ocorre uma redução do funcionamento da placenta e ela oferece menos nutrientes e menos oxigênio ao feto.
. Níveis baixos de açúcar (glicose) no sangue são um problema em recém‑nascidos pós-termo.
. Recém-nascidos pós-termo apresentam pele seca, com descamação e solta e podem parecer excepcionalmente magros, por não terem recebido nutrição suficiente no final da gravidez.
. O diagnóstico toma por base a aparência do recém-nascido e a data de parto estimada.
. Geralmente, o enfoque do tratamento é fornecer boa nutrição e cuidados gerais.
. Alguns recém-nascidos pós-termo não estão respirando quando nascem e precisam ser reanimados (ressuscitados).
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