Sistema Renina Angiotensina (SRAA)

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Qual o papel do Sistema Renina-Angiotensina (SRAA):
É um sistema que participa do controle da pressão arterial.
Diminuição da pressão arterial, há a liberação da renina pelas células justaglomerulares renais, vai converter o angiotensinogênio em angiotensina I.
Uma enzima ECA (enzima conversora da angiotensina), vai converter a angiotensina I em angiotensina II, e essa por sua vez promoverá diversas ações que resultará no controle da pressão arterial.
Uma delas é atuar no córtex da adrenal aumentando a produção da aldosterona (aumenta a reabsorção de sódio e de água no rim), promovendo um aumento do volume de sangue – aumenta o débito cardíaco.
Ao mesmo tempo, a angiotensina II promove vaso constrição das arteríolas o que aumenta a resistência vascular periférica, aumentando a pressão arterial.
A angiotensina II vai atuar em dois parâmetros fundamentais para o controle da pressão arterial que é a resistência periférica e o débito cardíaco. A PA é regulada por esses dois parâmetros. 
O sistema SRA é regulado principalmente pela atividade da renina, há quatro fatores que influenciam na atividade e secreção de renina: Mácula densa (a quantidade de sódio que passa pela mácula densa altera), barorreceptor renal, angiotensina II (feedback negativo) e SNA simpático (AMPc, GMPc e cálcio) (atuação da noradrenalina).
A angiotensina II atua principalmente sobre o receptor AT1 (AT1R) e gera efeitos hipertensivos: só que quando atua de forma constante e incessante: Vasoconstrição, fibrose, inflamação das CMLV, estresse oxidativo, hipertrofia cardíaca 
Com a atuação da ECA2 é possível produzir a angiotensina (1,7), essa última atua por meio do receptor MAS e gera efeitos anti-hipertensivos: Vasodilatação, antifibrose, anti-inflamação, diminui o estresse oxidativo e antiproliferação.
A angiotensina II, se atuar sobre o receptor AT2R, também terá efeitos anti-hipertensivos.
Se tivermos um bloqueador de ECA1 terá um aumento da angiotensina 1,7
Se tivermos um antagonista do AT1R, bloqueia a ligação com a angiotensina, o que liberará a angiotensina II para se ligar com o AT2R, o que causa um efeito anti-hipertensivo
A angiotensina tem várias ações, mas porque bloqueá-la?
1. Alteração da resistência periférica
Resposta pressora rápida
2. Alteração na função renal
 Resposta pressora lenta
3. Alteração na estrutura cardiovascular 
Hipertrofia e remodelagem vascular e cardíaca 
Estudos mostra a associação entra a angiotensina II com todas as fases do infarto agudo do miocárdio (desde os fatores de risco, até todo o desenvolvimento relacionado com a patogênese).
Inibidores do SRAA:
Bloqueadores da liberação de renina: 
Inibição do sistema nervoso autônomo simpático – Clondina e propranolol
Antagonistas de AT1 ou bloquadroes dos receptores de angiotensina II (BRA):
Eficácia semelhante aos IECA – losartano, candesartano
Inibidores da ECA (IECA):
Diminuição da resistência vascular sistêmica, Natriurese- captopril e enalapril
Os remédios têm uma depuração predominantemente renal, por isso para quem tem problema renal deve-se reduzir a dose. 
Vão impedir a conversão da angiotensina I para angiotensina II. Com isso, vai ter uma ausência dos efeitos da angiotensina II (aumento da pressão arterial através do aumento do volume intravascular e vaso constrição). Causando, no fim, uma Natriurese (eliminação de sódio e água na urina – diminuição do volume intravascular) e uma diminuição da pressão arterial – pela vasodilatação (bradicinina) e pela não vasoconstrição esperada.
Há um aumento da via alternativa – angiotensina (1,7) que trará efeitos protetores: Vasodilatação, antiangiogênico, aumento de NO, antitrombótico, antiproliferativo e cardioprotetora
Há um aumento na liberação da renina, pois não há o feedback negativo que havia (aumento compensatório)
Inibidores da renina (IDR): 
Reduz a atividade da renina plasmática – alisquireno
Obs: A ECA atua na clivagem de bradicinina em peptídeos inativos, porém, com a IECA isso não ocorre. A bradicinina é um peptídeo vaso dilatador, ou seja, o IECA vai impedir a degradação da bradicinina, a qual poderá atuar mais com seu efeito vaso dilatador. E isso provavelmente é a causa dos principais efeitos colaterais dessa classe de fármacos – angioedema e tosse.
Regulação da pressão arterial:
Pressão = Débito cardíaco X resistência ventricular periférica
Débito cardíaco = Frequência cardíaca X volume sistólico
Volume sistólico depende da contratilidade, da pré-carga (volume diastólico final)
Os fármacos anti-hipertensivos irão atuar em cima de DC ou RCP.
A diminuição do débito cardíaco pode ocorrer devido a uma diminuição da contratilidade, diminuição do preenchimento ventricular (diminuindo o volume de sangue e o tônus venoso - venodilatação).
A diminuição da resistência vascular periférica pode ocorrer devido a inibição da contração dos vasos de resistência por meio da diminuição do SRRA e SNA simpático.
A angiotensina II ela retém água e sódio, ou seja, aumenta o volume intravascular, consequentemente, vai haver um aumento de pré-carga (volume diastólico final), depois um aumento no volume sistólico e consequentemente, no débito cardíaco, aumentando, por fim, a pressão arterial.
A angiotensina II faz vaso constrição, causa um aumento da resistência vascular periférica, que por si só aumenta a pressão arterial.
Inibidores de ECA (IECA) 
Eles têm como uso terapêutico a atuação sobre a hipertensão, pois irão reduzir a resistência vascular periférica através da vasodilatação arteriolar sistêmica. Há um aumento da complacência das artéria de grande calibre, havendo uma redução da pressão sistólica e da RPT.
Esses fármacos apresentam um pequeno efeito sobre a aldosterona, ou seja, diminuem a pressão arterial principalmente pelo efeito vasodilatador, e pouco pela diminuição do débito cardíaco 
Usos terapêuticos na disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (insuficiência cardíaca);
Redução da resistência vascular sistêmica, havendo um aumento da complacência arterial devido à redução da pós-carga e a redução da tensão da parede sistólica.
A redução da pré-carga e a redução da tensão da parede diastólica devido a uma vasodilatação arteriolar renal, aumento do fluxo sanguíneo renal, Natriurese, redução da secreção de aldosterona, venodilatação e contração do volume de líquido corporal
A angiotensina II faz com que haja um crescimento de miócitos e indução da fibrose cardíaca, causando a remodelagem ventricular.
Com a inibição da angiotensina II impedem ou retardam a progressão da insuficiência cardíaca, reduz a incidência de morte súbita e IAM, reduz as hospitalizações e melhora a qualidade de vida do paciente. 
Efeitos adversos: 
Hipotensão relacionada a primeira dose – pacientes com atividade de renina elevada, pacientes com depleção de sal, pacientes com uso de outros anti-hipertensivos, pacientes com insuficiência cardíaca.
Tosse: Acúmulo de bradicinina, substância P e prostaglandinas 
Hiperpotassemia, potencial fetopático, insuficiência renal aguda, exantema cutâneo, angioedema.
Antagonistas do receptor de angiotensina II (BRAs)
Bloqueio competitivo do receptor AT1, apresentam uma seletividade 10000x maior para AT1 X AT2. Inibição dos efeitos farmacológicos da angiotensina II e os efeitos persistem independente das concentrações de angiotensina II.
Com os inibidores da ECA eu tenho um aumento mais pronunciado da angiotensina 1,7 e o efeito da bradicinina. Enquanto com os antagonistas dos receptores de angiotensina II eu tenho uma maior ativação de receptores ATII
Usos Terapêuticos:
Todos são utilizados para hipertensão
Irbesartano e losartano → nefropatia diabética
Valsartano → pacientes com ICC
Eficácia comparável aos iECA
BRAs → fármacos de escolha para renoproteção em pacientes diabéticos
BRAs → incidência de angioedema e tosse menor do que os iECA