Resumo de CRISE TIREOTÓXICA

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CRISE TIREOTÓXICA
INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES
O termo “tireotoxicose” refere-se às manifestações bioquímicas e fisiológicas de quantidade excessiva de hormônios tireoidianos, enquanto o termo “hipertireoidismo” significa especificamente aumento da síntese e da secreção de hormônios da tireoide. Os dois principais hormônios sintetizados e liberados pela tireoide são tiroxina (T4) e tri-iodotironina (T3). O T4 é um pró-hormônio e está presente em concentrações mais elevadas do que o T3, já o T3 é o hormônio biologicamente ativo por meio da interação com receptores específicos.
O hipertireoidismo é uma doença comum. No Reino Unido, a prevalência é de aproximadamente 2% em mulheres e 0,2% em homens. Nos Estados Unidos, a prevalência na população é de 1,3%, e a incidência é de 0,38-0,8 caso por 1.000 mulheres/ano. A incidência aumenta conforme a idade e é maior em populações caucasianas e em áreas com deficiência de iodo.
A crise tireotóxica (ou tempestade tireotóxica) corresponde a uma situação de exacerbação súbita das manifestações clínicas do hipertireoidismo, com descompensação de múltiplos sistemas e risco de morte. É uma complicação relativamente rara, representando menos de 1 a 2% das admissões hospitalares por tireotoxicose, em virtude do diagnóstico precoce do hipertireoidismo e da melhora do tratamento pré e pós-operatório. Anteriormente estava frequentemente relacionada ao pós-operatório; atualmente ocorre como uma complicação da tireotoxicose não tratada ou inadequadamente tratada associada a algum fator precipitante de piora, frequentemente infecções. Sua mortalidade, entretanto, permanece elevada, com estudos japoneses com mortalidade > 10% e, se não tratada precocemente, ultrapassando 20 a 30%.
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
A maioria dos pacientes que desenvolvem crise tireotóxica apresenta história prévia de hipertireoidismo, tratado ou não. A doença de Graves é a etiologia do hipertireoidismo na maioria dos casos de crise tireotóxica, mas qualquer causa de hipertireoidismo pode evoluir para tempestade tireotóxica.
Aprincipal condição precipitante de crise tireotóxica são as infecções, seguidas por trauma, procedimentos cirúrgicos, toxemia gravídica, parto, irradiação da tireoide com tireoidite secundária, eventos cardiovasculares ou cerebrovasculares, aumento de oferta de iodo para a glândula, uso de radiocontrastes ionizados e amiodarona e retirada abrupta de drogas para o controle da doença.
Principais fatores precipitantes de crise tireotóxica
	Infecções
	Trauma
	Cirurgia
	Amiodarona
	Radioiodoterapia
	Acidente vascular cerebral
	Contraste iodado e aumento de oferta de iodo
	Retirada de medicações antitireoidianas ou uso irregular das mesmas
	Condições clínicas como cetoacidose diabética, embolia pulmonar e acidente vascular cerebral
	Parto
De importância maior do que as concentrações séricas de T3 e T4 é a concentração de hormônios tireoidianos livres. A concentração de T4 livre sérico é relacionada diretamente com a capacidade de ligação com as proteínas ligadoras, como a proteína ligadora da tiroxina (tiroxine biding globulin [TBG]), albumina, pré-albumina e transtirretina. Assim, condições que interferem com a ligação proteica hormonal podem aumentar os níveis de hormônios tireoidianos livres. Condições agudas, como infecções, procedimentos cirúrgicos e acidose, podem diminuir a afinidade das proteínas pelos hormônios tireoidianos, aumentando sua fração livre, que é a que apresenta atividade biológica.
ACHADOS CLÍNICOS
Os achados clínicos são de aparecimento abrupto, embora a maioria dos pacientes relatem sintomas de hipertireoidismo leve a moderado dias a semanas antes de a crise ser precipitada.
As manifestações envolvem múltiplos órgãos e sistemas, principalmente cardiovascular e nervoso simpático. Os pacientes apresentam-se com síndrome de hipermetabolismo, que se manifesta por:
· Febre: quase invariavelmente presente na apresentação, com temperatura média de 39,3°C, e cerca de 90% apresentam temperatura maior do que 38,5°C. Sudorese costuma ser profusa, e os pacientes podem apresentar disfunção renal por desidratação.
· Sintomas cardiovasculares: taquicardia sinusal e arritmias cardíacas, assim como congestão pulmonar com evolução para edema agudo de pulmão.
· Sintomas do trato gastrointestinal: náuseas, vômitos, dor abdominal e diarreia. Alguns pacientes apresentam icterícia, sendo esse sinal de prognóstico ruim.
· Sistema nervoso central: ocorre em casos mais graves, com manifestações variadas como agitação, labilidade emocional, confusão mental e delirium, este último caracterizando o que é denominado encefalopatia tireotóxica. Alguns pacientes, durante a evolução, podem entrar em coma. Tremores e incapacidade de permanecer parado são outros sintomas característicos.
O emergencista deve estar atento a algumas pistas diagnósticas, como febre desproporcional a um quadro infeccioso, frequência cardíaca inapropriadamente elevada e história prévia de hipertireoidismo, bócio e exoftalmo. O diagnóstico é clínico, e baseado nessas quatro manifestações principais:
1. Exacerbação dos sintomas usuais de hipertireoidismo.
2. Hiperpirexia.
3. Aumento da frequência cardíaca (FC) (geralmente superior a 140 bpm).
4. Alteração do estado mental.
Pacientes idosos podem apresentar-se com quadro de apatia, perda de peso, bócio pequeno, fibrilação atrial, eventualmente confusão, sem manifestar agitação e febre alta. Aumento da FC é um achado relativamente específico em idosos.
 
A tabela a seguir mostra os critérios diagnósticos de Bursch e Warkofskuy para definição de crise tireotóxica.
Critérios diagnósticos para crise tireotóxica
	Disfunção termorregulatória
Temperatura
	Pontos
	Disfunção cardiovascular
Taquicardia
	Pontos
	37,0-37,7
	5
	90-109
	5
	37,8-38,1
	10
	110-119
	10
	38,2-38,5
	15
	120-129
	15
	38,6-38,8
	20
	130-139
	20
	38,9-39,2
	25
	> 140
	25
	> 39,3
	30
	
	
	Efeitos no SNC
	Insuficiência cardíaca
	Ausente
	0
	Ausente
	0
	Leve (agitação)
	10
	Leve (edema de MMII)
	5
	Moderado (delirium, psicose, letargia)
	20
	Moderada (estertores em bases)
	10
	Grave (convulsão, coma)
	30
	Grave (EAP)
	15
	Disfunção gastrointestinal/hepática
	Fibrilação atrial
	Ausente
	0
	Ausente
	0
	Moderada (dor abdominal, diarreia, vômitos)
	10
	Presente
	10
	Grave (icterícia)
	20
	
	
	Fator precipitante
	Negativo
	0
	Positivo
	10
Pontuação > 45 = crise tireotóxica; 25-44 = crise iminente; < 25 = crise improvável.
EAP: edema agudo pulmonar; MMII: membros inferiores; SNC: sistema nervoso central.
EXAMES COMPLEMENTARES
O diagnóstico de crise tireotóxica é clínico, e os exames complementares ajudam na avaliação de complicações e diagnósticos diferenciais.
Devem ser colhidos culturas, exames de imagem e exames de bioquímica sérica. Os achados laboratoriais mais comuns consistem em TSH indetectável, T3 e T4 livre aumentados, mas não conseguem diferenciar a crise tireotóxica do hipertireoidismo compensado. Os níveis de cálcio e fosfatase alcalina podem estar aumentados (aumento de atividade osteoclástica), haver hiperglicemia, leucocitose (mesmo sem evidência de infecção) e ocasionalmente os pacientes com reserva adrenal inadequada podem precipitar o aparecimento de crise addisoniana e seus achados laboratoriais característicos (mais comum nos casos de doença de Graves). 
 Exames complementares na crise tireotóxica
	Exame
	Alteração e importância
	Hemograma completo
	Pode haver leucocitose mesmo sem infecção. Anemia megaloblástica pode ocorrer se gastrite autoimune associada
	Ureia e creatinina
	Avaliação de função renal
	AST, ALT, bilirrubinas
	Pode ocorrer aumento significativo, principalmente de bilirrubinas, que é um marcador de pior prognóstico
	Glicemia
	Pode ocorrer hiperglicemia em 30 a 55% dos casos
	Potássio e sódio
	Pode ocorrer hipocalemia por hiperatividade simpática que é associada a paralisia flácida
	Cálcio
	Pode estar aumentado, assim como a fosfatase alcalina, devido ao aumento da atividade osteoclástica
	Hormônios tireoidianos
	TSH indetectável e aumento de T3,T4 e T4 livre. Aumentos não são necessariamente maiores que no hipertireoidismo compensado e não diferenciam essa situação
	ECG
	Pode demonstrar fibrilação atrial, taquicardia sinusal e outras taquiarritmias
	Albumina
	Marcador de pior prognóstico
	Raio X de tórax
	Pode ajudar a procura de foco infeccioso
	Coagulograma
	Podem ocorrer alterações de coagulação, se disfunção hepática associada
	Urina 1
	Pode ajudar a procura de foco infeccioso
	Cintilografia de tireoide
	Pode ajudar a diferenciar a tireotoxicose secundária a amiodarona (tipo 1: hipercaptante por excesso de iodo; tipo 2: hipocaptante associada a tireoidite). Pode sugerir a etiologia do hipertireoidismo (hipocaptação em tireotoxicose factícia e tireoidites)
Diagnóstico diferencial da crise tireotóxica
	Hipoglicemia
	Hipóxia
	Sepse
	Meningites/encefalites
	Encefalopatia hipertensiva
	Síndrome de abstinência alcoólica
	Síndrome de abstinência a benzodiazepínicos
	Síndrome de abstinência a opioides
	Heat stroke
	Feocromocitoma
	Síndrome serotoninérgica
	Intoxicações por cocaína ou catecolaminérgicos
	Hipertermia maligna
	Síndrome neuroléptica maligna
TRATAMENTO
O tratamento do paciente com tempestade tireoidiana deve ser feito em ambiente de UTI e deve ser focado em quatro ações principais:
1. Controle da produção de hormônios pela glândula tireoide.
2. Bloqueio dos efeitos hormonais periféricos.
3. Suporte clínico.
4. Tratamento da causa precipitante.
Controle da produção de hormônios pela glândula tireoide
O primeiro passo para o tratamento é o bloqueio da produção e da liberação de hormônios tireoidianos. As medicações antitireoidianas bloqueiam a organificação do iodo e a produção hormonal. O propiltiouracil é considerado por boa parte dos autores como primeira escolha, devido ao fato de que essa medicação, em comparação com o metimazol, apresenta a vantagem adicional de inibir a conversão periférica de T4 em T3 quando em doses maiores que 400 mg ao dia, conseguindo diminuir com maior velocidade os níveis séricos de T3. Os estudos, entretanto, não mostraram diferença entre as duas medicações e o propiltiouracil tem mais efeitos adversos. Essas medicações podem ser usadas por via oral ou via sonda nasogástrica e retal no paciente com diminuição do nível de consciência. Infelizmente não existem preparações para o uso parenteral. As doses recomendadas são:
· Propiltiouracil (PTU): dose de ataque de 600 a 1.000 mg, posteriormente dose de 200-300 mg a cada 4 a 6 horas (1.200 a 1.500 mg ao dia).
· Metimazol: dose inicial de 20 mg a cada 4 a 8 horas (60 a 120 mg ao dia).
O PTU e o metimazol apresentam como principais efeitos colaterais o aparecimento de agranulocitose, felizmente ocorrendo apenas em cerca de 0,3% dos casos, e hepatite medicamentosa.
Apesar de essas medicações diminuírem a formação de hormônio tireoidiano, não impedirão a secreção de hormônio tireoidiano pré-formado, o que exige outras formas de tratamento.
Para diminuir a secreção do hormônio tireoidiano pré-formado, pode-se utilizar soluções de iodo estáveis. Essas soluções apresentam vários mecanismos de ação, entre eles inibir a captura de T4 pelo fígado, inibir a conversão de T4 em T3, bloquear a liberação de hormônio pela glândula, diminuir a porcentagem livre de T4 e T3 e bloquear a ligação de T4 e T3 com receptores celulares. São opções de soluções iodadas:
· Lugol ou iodeto de potássio: dose de 4-8 gotas em período de 6-8 horas.
· Ácido iopanoico (Telepaque): é um agente de contraste e agente iodado de escolha. A dose usual para o tratamento é de 1 g a cada 8/8 horas no primeiro dia de tratamento, posteriormente usando dose de 500 mg a cada 12 horas.
É importante que os agentes iodados sejam utilizados pelo menos 1 hora e idealmente de 2 a 3 horas após o uso de drogas antitireoidianas, pois o excesso de iodo oferecido para a glândula pode levar a piora da tireotoxicose. Outro problema potencial com o uso das soluções iodadas é que pode impedir o uso de radiodoterapia como tratamento da tireotoxicose por vários meses.
O carbonato de lítio representa uma alternativa como agente para inibir a liberação hormonal, principalmente em pacientes com alergia ao iodo. A dose inicial é de 300 mg a cada 6 horas, devendo ser usado com cuidado por conta de seus efeitos colaterais e ao fato de ainda não ser bem estudado. A dose deve ser ajustada para manter litemia sérica em torno de 1 mg/dL.
Bloqueio dos efeitos hormonais periféricos
O bloqueio beta-adrenérgico ajuda no controle de sudorese, ansiedade, taquicardia, arritmias, pressão arterial e tremor. O metabolismo rápido das drogas na tempestade tireoidiana obriga o uso de doses altas. O propranolol pode inibir a conversão periférica de T4 para T3, apesar desse efeito ser lento, geralmente em uma semana. Deve-se usar a medicação com cautela em situações de insuficiência cardíaca descompensada. Devemos acrescentar que colapso cardiovascular foi descrito com uso de betabloqueadores, e por isso seu uso deve ser cuidadoso. As doses são:
· Via endovenosa: opções incluem propranolol em dose de 0,5 a 1,0 mg a cada 15 minutos; pode ser usado até conseguir o controle da frequência cardíaca do paciente. Alguns autores preferem o uso de esmolol devido à sua ação mais rápida, sendo usado em bomba de infusão intravenosa contínua em dose de 0,05 a 1,0 mg/kg/minuto. Em nosso meio encontramos disponível o metoprolol, que pode ser usado em dose de 5 mg a cada 10 a 15 minutos até conseguir o controle da frequência cardíaca.
· Via oral: o propranolol, que pode inibir a conversão periférica de T4 em T3, acaba sendo a medicação de primeira escolha, com dose de 40-80 mg. Alguns autores iniciam a medicação com doses de 20-40 mg a cada 6 horas. O metabolismo rápido dessas drogas na tempestade tireoidiana obriga o uso de doses altas como as descritas. Outras opções incluem metoprolol (50 a 100 mg de 12/12 horas) e atenolol (50 a 100 mg de 12/12 horas). O objetivo é manter a frequência cardíaca entre 60 e 80 bpm.
Eventualmente em pacientes com contraindicações ao uso de betabloqueadores, pode-se considerar o uso de bloqueadores dos canais de cálcio, como verapamil e diltiazem. Essas medicações são contraindicadas em pacientes com insuficiência cardíaca sistólica.
Os glicocorticoides em doses altas também diminuem a conversão periférica de T4 em T3. A medicação também pode ser útil se os pacientes apresentam insuficiência adrenal associada. As doses são:
· Hidrocortisona: dose de 100 mg endovenosa a cada 8 horas, doses um pouco menores como 50 mg a cada 6 horas são provavelmente de eficácia comparável.
· Dexametasona: dose de 2-4 mg endovenosa a cada 6/6 horas.
Outras medidas descritas pela literatura para remoção de hormônios tireoidianos da circulação são diálise peritoneal, hemoperfusão com carvão ou com resinas e plasmaférese. A plasmaférese, em particular, deve ser considerada em pacientes sem melhora após 24 a 48 horas de tratamento apropriado da crise tireotóxica e seu fator precipitante. O procedimento remove rapidamente proteínas séricas, sendo 99% delas ligadas a hormônios tireoidianos. A solução de reposição de escolha nesses casos é a albumina.
O tratamento cirúrgico para tireotoxicose posteriormente só pode ser realizado após pelo menos 7 dias do controle das manifestações da crise tireotóxica.
Medidas de suporte
Os pacientes devem ser manejados em ambiente de terapia intensiva. Os pacientes apresentam quadro de hipermetabolismo, podendo ter desidratação significativa, necessidade de reposição volêmica agressiva, exceto em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada com congestão pulmonar. Distúrbios hidroeletrolíticos precisam ser corrigidos, assim como hipoglicemia ou hiperglicemia. Deve-se destacar:
· Hipertermia: pode ser tratada com medicações como dipirona (1 a 2 g endovenosa) ou paracetamol. O uso de salicilatos nesses pacientes deve ser evitado devido à sua propriedade de deslocar os hormônios tireoidianos para forma livre, piorando a tireotoxicose. Medidas externas para diminuição de temperatura podemser usadas, e existe relato de caso com resposta importante ao dantrolene, porém, considerando seus efeitos colaterais, essa medicação só deve ser usada em casos de exceção.
· Disfunção cardíaca: pode ser de difícil controle. O uso de betabloqueadores controla a frequência cardíaca, mas em alguns casos outros agentes inotrópicos podem ser necessários, se o paciente evoluir com insuficiência cardíaca. O uso de diuréticos também deve ser criterioso, muitos pacientes estarão com volume plasmático diminuído. Taquicardia também deve ser controlada, com estudos mostrando que frequência cardíaca > 150 bpm é associada a piores desfechos com a medicação de escolha sendo os betabloqueadores.
· Convulsões: tratadas com benzodiazepínicos; caso sem melhoras, uso de fenitoína, e caso refratário, propofol ou barbitúricos; o tratamento é similar ao outras causas de crises convulsivas.
Tratamento do fator precipitante
O tratamento do paciente não estará completo se o fator precipitante da crise não for abordado. Em alguns casos esse fator fica obscuro, portanto, culturas de sangue e urina, urina tipo 1, raio X de tórax, hemograma e ECG são exames de rotina nesses pacientes.
Antibioticoterapia empírica normalmente não é necessária, reservando-se o uso de antibióticos para casos com evidência clínica ou laboratorial de infecção. Em casos graves, principalmente se o paciente apresenta alteração do nível de consciência, antibióticos de amplo espectro devem ser prescritos.
Resumo:
Medidas iniciais e objetivos no tratamento da crise tireotóxica
	Passo
	Intervenção
	Objetivo
	Efeito
	Prioridade inicial (se taquicárdico e sem insuficiência cardíaca franca)
	Betabloqueador EV
	Bloquear efeitos periféricos do hormônio tireoidiano
	Diminui FC, tremores e melhora enchimento cardíaco
	Controle da produção de hormônios
	PTU ou metimazol
	Parar produção de hormônio tireoidiano
	Diminuir a produção de hormônio tireoidiano (o PTI também diminui conversão de T4 em T3)
	Controle hormonal adicional
	Suplementação de iodo
	Inibir liberação de hormônio tireoidiano
	Inibe liberação de hormônio pela tireoide (iniciar após 2 horas do uso de PTI ou metimazol)
 Tratamento sumarizado da crise tireotóxica
	Controle da tireoide:
· Tionamidas (PTU, metimazol)
· Medicações iodadas (ácido iopanoico, iodeto de potássio, lugol)
· Carbonato de lítio
	Bloqueio da conversão de T4 para T3:
· PTU
· Ácido iopanoico
· Propranolol
· Corticosteroides
	Aumento de clearance de hormônio tiroidiano:
· Colestiramina
· Hemodiálise
· Hemoperfusão
· Plasmaférese
	Bloqueio dos efeitos do hormônio:
· Betabloqueadores
· Corticoesteroides
	Medidas de suporte:
· Antitérmicos (paracetamol)
· Hidratação
· Nutrição
· Oxigênio
· Tratamento de ICC
	Tratamento do fator desencadeante
INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO, TERAPIA INTENSIVA E SEGUIMENTO
Todos os pacientes com critérios diagnósticos para crise tireotóxica têm indicação de internação hospitalar, idealmente em ambiente de UTI.
Os pacientes devem depois ser seguidos ambulatorialmente para tratamento definitivo do hipertireoidismo.
Fonte: Medicina de emergência, abordagem prática. 14ed.