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Caso Clínico Leucemia Mieloide Crônica

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Rodizio: Hematologia e Oncologia
Aluna: Emanuela Cavalcante 
Medicina UNIFACS - 8ª Semestre – 2020.1
10/03/2020 – Hospital Aristides Maltes 
A.E.N, 61 anos, sexo masculino, casado, branco, natural e procedente do Município de Aporá, trabalhador rural afastado há 1 ano
Informante: paciente
Grau da informação: bom
QP: Dor no corpo todo há 4 anos do atual internamento 
HMA: Paciente refere que em 2016 sentiu dor em todo o corpo classificando-a com intensidade 8/10, de caráter intermitente, que piorava ao ficar em pé durante o dia e relata pouca melhora ao uso de paracetamol. Notou aumento do baço e manchas hipercrômicas na pele e refere que a palma das mãos ficou em tom amarelado. Refere também urina escurecida com odor fétido e dificuldade de iniciar o jato urinário, entretanto suas fezes estavam normais em cor, odor e consistência. No mesmo ano, procurou ajuda médica no Hospital Aristides Maltes (HAM) e no então serviço, relata ter feito exames que não soube especificar quais, recebendo o diagnóstico de leucemia e já iniciando o tratamento.
Em 2019, há 1 ano, refere ter sentido dor intensa na região lombar com intensidade 10/10 e irradiação para ambos os membros inferiores até a altura dos joelhos. Refere piora do quadro de dor ao passar o dia em pé e nega fator de melhoras ainda que fizesse uso de remédios, tendo citado um composto de codeína, tramadol e gabapentina. A dor evoluiu para quadro de incapacidade de deambulação, com necessidade do uso de cadeira de rodas. Paciente refere que por conta da dor, não conseguia se alimentar, quadro que durou 30 dias, levando-o a uma perda de ponderal de 13kg. Paciente conta que buscou ajuda médica em Alagoinhas com médicos particulares, fazendo uma RNM da coluna vertebral, que constatou desvio, bico de papagaio e hérnias (sic). Paciente relata que de forma prévia, possuía uma consulta marcada com Dra Regina Bahia, hematologista do HAM. Nessa ocasião foi solicitado nova RNM da coluna vertebral e no então momento espera o resultado do anatomopatológico de um linfonodo de região ignal. 
Paciente faz uso contínuo de Imatinib há 4 anos. Agora faz uso de tramal, dexametasona e gabapentina.
Interrogatório Sistemático:
Cabeça e pescoço: Nega queda de cabelo, nega alterações visuais ou auditivas, nega espirros, rinorréia ou obstrução nasal. Nega sangramento (gengival, lingual). Nega dor e/ ou prurido em região dos linfonodos.
Sistema Cardiovascular: Nega dor, palpitações, dispneia. Refere intolerância aos pequenos esforços. Refere edema em membro inferior esquerdo, nega alteração de cor ou temperatura nesse mesmo membro.
Sistema Respiratório: Nega dor de garganta, odinofagia, dispnéia, disfagia ou tosse. Nega dor torácica. Nega hemoptise.
Sistema Gastrointetinal: Nega pirose, dor esofagiana, regirgitação, vômitos, eructação ou soluço. Refere apenas a falta de apetite e correlaciona-a com a dor lombar. Nega diarréia, obstipação ou sangramento anal. Relata emagrecimento.
Rins e Vias urinárias: Refere alterações miccionais, sendo elas: urgência, modificação do jato urinário, oligúria, alteração de cor (escurecimento) e odor fétido.
Órgãos genitais: nega dor, priapismo, hemospermia, corrimento uretral ou disfunções sexuais. Refere hiperplasia prostática benigna.
Sistema Hemolinfopoiético: refere adenomegalias, esplenomegalia e manifestação cutânea.
Ossos, músculos e articulações: Refere dor de alta intensidade, 10/10, de caráter incapacitante em coluna lombar. Nega febre, refere astenia e perda de peso. Refere fraqueza muscular, dificuldade para andar, mialgia.
Sistema nervoso: Nega transtornos da consciência, nega cefaleia, tontura ou vertigem. Nega movimentos involuntários. Refere incapacidade de marcha. Nega transtornos do sono.
AP: Refere HAS diagnosticada há 8 meses, nega DM, nega tuberculose e pneumonia, nega traumas e cirurgias prévias. Nega ter recebido bolsas sanguíneas. Nega alergias.
AF: Pai falecido aos 87 anos de problemas cardíacos ao qual não soube especificar. Mãe viva, 88 anos, hipertensa e diabética. 9 irmãos, 3 com histórico de HAS e 2 com histórico de DM. Refere falecimento de tio paterno por câncer de esôfago. Relata ter 6 filhos hígidos e sem comorbidades.
HV: Ex tabagista, 20 anos maço com interrupção do tabagismo há 18 anos. Ex etilista, refere ter bebido destilados por 15 anos aos finais de semana. Sedentário. Refere alimentação desregulada e pobre em nutrientes.
HBPS: Relata morar com esposa e filhos, referindo boa conivência. Refere casa arejada, com 5 cômodos, água encanada e rede de esgoto. 
Exame físico
Sinais vitais: PA 150 x 90 (mmHg), FC 116 (bpm), FR 20 (irpm), 36,7 (°C), SpO2 = 96%
Inspeção geral: 
Sinais vitais: ECOG 0, sem facie de dor, sem distúrbio de fala, sem tremores
Peles e fâneros: manchas hipercromicas em MMSS, hematomas e petéquias. Elasticidade e turgor normais. Anictérico e acianótico. Cacifo positivo +++/4, sem sinais flogístico. Mucosa descorada +/4
Cabeça e pescoço: linfonodos palpáveis em região submandibular, indolor, móvel e de consistência elástico resistente. 
Exame respiratório: expansibilidade normal, frêmito toracovocal presente, som claro pulmonar, bulhas normofonéticas em dois tempos sem sopros
Exame do abdome: sem circulação colateral, abdome globoso as custas de ascite e hepatoesplenomegalia, ruídos hidroaéreos presentes, timpanismo à percussão, testes do piparote e macicez móvel positivo, ausência de massas palpáveis, espaço de traube ocupado, hepatimetria de 15cm, 4cm do rebordo costal direito. 
Exame neurológico: pupilas isocóricas fotoreagentes, força muscular grau 5 em MMSS e MMII, pares cranianos sem alteração. 
Hipóteses diagnosticas: Leucemia Mieloide Cronica, Nova neoplasia primaria ( próstata? )
Plano Terapeutico: 
1) Para LMA: Hemograma completo, mielograma ou biópsia de medula, avalição citogenética das células do aspirado para comprovação do cromossomo philadelfia, na ausência dessa alteração, tentar identificar o gene bcr/abl por PCR ou FISH. 
2) Para CA próstata: Toque retal. PSA. Biópsia de próstata com 12 fragmentos (min), RNM abdome total e cintilografia óssea.
Feedback da Professora: Há 4 anos foi comprovado a presença do cromossomo Philadelfia, e em exame laboratorial foi constatado leucocitose, neutrófilos com desvio para esquerda, plaquetose e anemia. Com os sintomas atuais apresentados pelo paciente, apesar do diagnóstico de LMC, a equipe médica está suspeitando de novo sitio neoplásico, uma nova neoplasia primaria, ainda desconhecida, e estão aguardando imunohistoquimica. A maior suspeita agora é um câncer primário prostático.