DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA - ORIGINAL

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Núcleo de Fazenda Pública e Tutela Coletiva da Capital 
DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA ECONÔMICA 
 
Eu, ____________________________________________________________________________________, 
(nacionalidade) ________________, (estado civil) __________________, (profissão) __________________, 
portador(a) do RG n° ____________________, inscrito(a) no CPF sob o n° ___________________________, 
(data de nascimento) _________________, residente e domiciliado(a) em 
_____________________________________________________/RJ, CEP: ________________, telefones de 
contato: ____________________________________, e-mail: ___________________________________, 
AFIRMO que não possuo recursos financeiros para arcar com as custas extrajudiciais ou judiciais e com o 
pagamento de emolumentos e honorários advocatícios sem prejuízo do meu próprio sustento e de minha 
família (art. 99, §3º, NCPC), indicando a Defensoria Pública para o patrocínio de meus interesses. 
 
DECLARO, ainda, que: 
( ) não exerço atividade laborativa; estou desempregado(a). 
( ) não exerço atividade laborativa, pois sou do lar. 
( ) não exerço atividade laborativa, pois sou estudante. 
( ) exerço atividade laborativa sem vínculo empregatício como ________________________, auferindo 
renda mensal de aproximadamente R$ ___________________. 
( ) exerço atividade laborativa com vínculo empregatício como _________________, auferindo renda mensal 
de R$ ______________________. 
( ) sou pensionista/aposentado(a), auferindo renda mensal de R$________________. 
 
DECLARO, também, que: 
( ) não possuo cônjuge/companheiro(a). 
( ) possuo cônjuge/companheiro(a) que não exerce atividade remunerada. 
( ) possuo cônjuge/companheiro(a) que aufere renda/aposentadoria mensal de R$ ____________________. 
( ) moro com parentes que auferem renda/aposentadoria mensal de R$ _______________. 
 
DECLARO QUE TENHO CIÊNCIA DE QUE DEVO MANTER MEU ENDEREÇO E TELEFONES DE CONTATO 
ATUALIZADOS JUNTO AO PROCESSO (ART. 238, PARÁGRAFO ÚNICO, NCPC). 
 
DECLARO, por fim, estar ciente de que a falsidade da presente declaração pode implicar na imposição de 
multa consistente no pagamento de até o décuplo das despesas processuais (art. 100, parágrafo único, 
NCPC). 
 
Rio de Janeiro, ______ de ______________________ de _________. 
 
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