coinfecção da tuberculose- hiv

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Coinfecção Tuberculose-HIV 
INTRODUÇÃO 
A TB, doença infectocontagiosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis (Mtb), é altamente prevalente 
entre a população infectada pelo HIV, principalmente em países com alta carga de tuberculose, como o 
Brasil. Em nosso país, a TB é a principal causa de óbito, por doença definida, em PVH. Isto se deve ao fato 
de que a defesa contra o desenvolvimento da doença TB está diretamente relacionada à imunidade 
celular preservada, justamente o mecanismo que é progressivamente destruído pelo HIV. 
Pessoas infectadas pelo Mtb podem desenvolver sinais e sintomas da doença (tuberculose doença ou TB 
ativa) logo após a infecção, adoecer muito tempo depois da primoinfecção, ou mesmo nunca ter 
tuberculose ativa. A persistência do bacilo no organismo, sob forma latente, é a chamada infecção 
tuberculosa latente, ou infecção latente por TB (ILTB). 
Neste período de latência, a pessoa infectada é assintomática e não transmite TB. Quando comparadas a 
pessoas com uma boa performance imunológica, o risco da infecção latente se manifestar como doença 
ativa é 20 a 30 vezes maior em PVH.1 E quanto mais severo o comprometimento imunológico do 
individuo, menor a capacidade de resposta, de modo que pacientes com linfócitos TCD4 inferior a 200 
células/µL apresentam risco seis vezes maior de adoecer por TB do que aqueles com CD4 acima de 500. 
DIAGNÓSTICO DE HIV NAS PESSOAS COM TUBERCULOSE 
Todo paciente com diagnóstico de tuberculose deve ser testado para HIV. O diagnóstico precoce de 
infecção pelo HIV em pessoas com TB tem importante impacto no curso clínico da doença. 
Portanto, o teste diagnóstico para HIV, preferencialmente o rápido, deve ser oferecido, o mais cedo 
possível, a toda pessoa com diagnóstico estabelecido de TB. 
De acordo com os fluxogramas de 
diagnóstico da infecção pelo HIV que 
envolvem TESTE RAPIDO (TR), o 
diagnóstico só pode ser estabelecido 
após a realização de dois TR, e o laudo 
deverá ser emitido por um profissional 
de saúde habilitado. Nas situações em 
que somente um teste rápido for 
ofertado ao paciente, ele se 
caracterizará por um teste de triagem 
e, portanto, não haverá a emissão de 
um laudo. 
Nesse caso, o paciente que obtiver resultado reagente para o teste de triagem deverá ser encaminhado 
para o serviço de saúde referência de diagnóstico para o HIV estabelecido pela rede para a confirmação 
do diagnóstico. É importante ressaltar que a equipe de saúde responsável pelo atendimento dos pacientes 
com TB deve estar preparada para orientar e atender a demanda de questionamentos referentes ao HIV 
e, principalmente, à coinfecção TB-HIV, além dos benefícios do diagnóstico e tratamento precoces do HIV 
com o uso de antirretrovirais. O teste diagnóstico de HIV deve ser realizado com o consentimento do 
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paciente, observando-se o sigilo e a confidencialidade e utilizando-se dos algoritmos diagnósticos 
estabelecidos 
TRATAMENTO COINFECÇÃO TUBERCULOSE -HIV 
O tratamento da TB em pessoas vivendo com HIV (PVHIV) segue as mesmas recomendações para os não 
infectados, tanto na utilização dos fármacos quanto na duração total do tratamento. 
Em pessoas vivendo com HIV (PVHIV) que nunca utilizaram terapia antirretroviral (TARV), o tratamento 
para tuberculose (TB) e a TARV devem ser iniciados o mais precocemente possível, após o diagnóstico, 
mas não de forma concomitante, com o objetivo de evitar eventos adversos cumulativos das medicações 
e sintomas da síndrome de reconstituição imune. 
• Quando o diagnóstico das duas condições for simultâneo, o tratamento para tuberculose deve 
ser iniciado primeiro. 
O tratamento de tuberculose pulmonar em 
pessoas vivendo com HIV é o mesmo da 
população sem a infecção do vírus: RHZE por 2 
meses + RH por 4 meses, totalizando 6 meses de 
tratamento . Após o início do tratamento para TB, 
a TARV deve ser abordada. 
 
 
 
 
 
 
 
O início precoce de TARV na população com coinfecção TB-HIV tem impacto significativo em redução de 
morbimortalidade além de redução da transmissão do HIV. 
É importante ressaltar que, para os casos de TB meníngea, o início precoce da TARV não altera o 
prognóstico da doença e ainda se relaciona à maior ocorrência de eventos adversos limitantes ou com 
risco à vida. Assim, nessa forma de TB, recomenda-se que o início da TARV seja postergado para após a 
fase intensiva do tratamento da TB (dois meses), independentemente da contagem de LT-CD4 . 
Recomenda-se a realização da genotipagem do HIV pré-tratamento nos pacientes com coinfecção TB-HIV 
virgens de tratamento com TARV . 
 
 
 
• Em pessoas com CD4 abaixo de 50 céls/mm³ ou sinais de imunodeficiência grave o início 
precoce de TARV deve ser priorizado e recomenda-se que a TARV seja começada em 
até duas semanas após o início do tratamento para a tuberculose. 
• Nos demais casos, a TARV deve ser iniciada até a 8ª semana após o início do tratamento 
da tuberculose. 
 
• Em pacientes que já faziam uso de TARV e tiveram diagnóstico de tuberculose, 
deve-se iniciar o tratamento para tuberculose imediatamente, sem indicação de 
suspensão da TARV. 
 
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• Contudo, deve-se avaliar as interações medicamentosas e a necessidade de troca da TARV tão 
logo quanto possível. 
 O uso da rifampicina é contraindicado em concomitância a esquemas antirretrovirais contendo inibidor 
da protease (IP/r) e esquemas contendo dolutegravir devem ter sua dose aumentada para 50 mg de 
12/12h, pois a rifampicina reduz os níveis séricos dessas drogas o que pode levar a falha virológica. 
Nesses casos, a TARV deve ser modificada, sempre que possível, pois a rifampicina é o principal fármaco 
para o tratamento da TB e sua utilização deve ser priorizada. Em caso de necessidade de uso de IP/r, 
avaliar manter TARV na dose habitual e substituir a rifampicina por rifabutina . 
Pessoas com diagnóstico de TB que estavam em abandono do tratamento do HIV devem primeiramente 
iniciar o tratamento de TB e respeitar as mesmas recomendações do momento de reinício de ARV dos 
pacientes virgens de tratamento. O esquema de TARV a ser iniciado deve ser avaliado individualmente 
respeitando o histórico de TARVs prévios, registro de falha prévia em genotipagem anterior e as 
interações medicamentosas 
 Esquema antirretroviral recomendado em cada situação 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Após 15 dias da conclusão do tratamento para tuberculose, deve ser feito o ajuste da dose para 
TDF/3TC + DTG 50 mg, 1x/dia, nos pacientes virgens de tratamento e naqueles que já estavam 
em uso de DTG previamente. Pacientes que estavam em uso de TDF/3TC/EFZ ou TDF/3TC+RAL 
podem ter seu esquema modificado para TDF/3TC+DTG desde que tenham CV indetectável dos 
últimos 6 meses e não tenham falha virológica prévia, respeitando-se também as 
contraindicações ao uso de DTG (gestantes no primeiro trimestre, intolerância à medicação ou 
uso de anticonvulsivantes carbamazepina, dofetilida ou pilsicainida) . 
• Para os pacientes com histórico de tratamentos prévios que estejam em uso de outros esquemas 
ARV deve-se avaliar o caso individualmente, sempre respeitando o histórico prévio de uso de 
TARV e risco de resistência . 
• Todos os casos de coinfecção TB-HIV têm indicação de encaminhamento ao Serviço de Atenção 
Especializada (SAE). Recomenda-se a realização de tratamento diretamente observado (TDO) 
para tuberculose, que deve ser realizado de forma compartilhada entre o SAE e a Atenção 
Primária à Saúde. 
MANEJO DO TRATAMENTO DA COINFECÇÃO HIV/ TB NA GESTANTE 
 A gestante com TB deve ser tratada com Esquema Básico para Tratamento da TB em adultos e 
adolescentes, constituído por uma primeira fase intensiva com duração de dois meses e esquema 
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composto por rifampicina, isonizaida, pirazinamida, etambutol, e uma segunda fase de manutenção de 
quatro mesese esquema que inclui rifampicina e isoniazida. 
• O esquema deve ser administrado nas doses habituais ajustadas ao peso, quando for o caso, e 
está recomendando o uso de piridoxina na dose de 50mg/dia durante a gestação, pela potencial 
toxicidade neurológica da isoniazida na mulher e no RN. 
• Os esquemas mais seguros para gestantes em uso de rifampicina são a associação de ITRN + INI 
 TDF + 3TC + RAL 
 TDF + 3TC + EFV 
Deve-se levar em consideração que os esquemas com dose fixa combinada uma vez ao dia têm impacto 
na adesão e isso deve ser discutido junto à gestante, especialmente nas situações de necessidade de 
tomadas diárias de outras medicações. No entanto, o uso de RAL tem a vantagem de ótimo perfil em 
termos de efeitos adversos e menos interações medicamentosas. Além disso, trata-se de uma medicação 
potente para diminuição rápida da CV-HIV, especialmente no terceiro trimestre da gestação, mais rápida 
quando comparada ao EFV. Os dois esquemas, tanto o tratamento para tuberculose quanto a TARV 
(incluindo RAL), devem ser administrados nas suas doses habituais, inclusive o RAL.