Pré-Natal de Baixo Risco

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Síntese problema 2 – M202
Juliana Jesus do Carmo Duó – 19102023
1. Explicar a classificação do pré-natal como de risco habitual ou baixo risco, considerando os critérios recomendados pelas legislações vigentes.
A classificação de risco obstétrico é um fator muito importante para diminuir a mortalidade materna, pois, é uma forma de direcionar melhor o atendimento à gestante e prevenir agravos direitos ou indiretos e organizar os serviços da APS, atenção secundária e da atenção terciária. Deve ser realizada em toda consulta de pré-natal.
A mortalidade materna é a morte de uma mulher durante a gestação ou dentro de um período de 42 dias após o término da gestação, independente da duração ou da localização da gravidez, devido a qualquer causa relacionada com ou agravada pela gravidez ou por medida em relação a ela, porém não por causas acidentais ou incidentais. As causas são diretas e indiretas. As diretas ocorrem por complicações obstétricas devido a intervenções, omissões, tratamento incorreto ou a uma cadeia de eventos resultantes de morbidades diretamente ligadas à gravidez, parto ou puerpério como abortos, descolamento de placenta hipertensão específica da gravidez, hemorragias, infecções e outras. As indiretas são resultantes de doenças que existiam antes da gestação ou que se desenvolveram durante esse período como tuberculose, hipertensão crônica, cardiomiopatia, HIV e outras, não provocadas por causas obstétricas diretas, mas agravadas pelos efeitos fisiológicos da gravidez.
De acordo com o Protocolo de Atenção à saúde da mulher no Pré-Natal, Puerpério e Cuidados ao Recém-nascido de 2017, os fatores de risco gestacionais presentes anteriormente à gestação se dividem em:
· Características individuais e condições sociodemográficas desfavoráveis: idade maior que 35 anos, idade menor que 15 anos ou menarca a menos de 2 anos; altura menor que 1,45m; peso gestacional menor que 45 kg e maior que 75 kg ou IMC>30; Anormalidades estruturais nos órgãos reprodutivos; situação conjugal insegura; conflitos familiares; baixa escolaridade; condições ambientais desfavoráveis; dependência de drogas licitas ou ilícitas; hábitos de vida (fumo e álcool); exposição a riscos ocupacionais (esforço físico, carga horária, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos nocivos, estresse)
· História reprodutiva anterior: abortamento habitual; morte perinatal explicada e inexplicada; história de recém-nascido com crescimento restrito ou malformado; parto pré-termo anterior; infertilidade; intervalo interpartal menor que dois anos ou maior que 5 anos; nuliparidade ou grande multiparidade; síndrome hemorrágica ou hipertensiva; diabetes gestacional; cirurgia uterina anterior (incluindo duas ou mais cesáreas anteriores).
· Condições clinicas preexistentes: hipertensão arterial; cardiopatias; pneumopatias; nefropatias; endocrinopatias (diabetes e tireidopatias); hemopatias; epilepsia; doenças infecciosas; doenças autoimunes; ginecopatias; neoplasias.
Os outros grupos de fatores de risco referem-se a condições ou complicações que podem surgir no decorrer da gestação transformando-a em uma gestação de alto risco: 
· Exposição indevida ou acidental a fatores teratogênicos.
· Doença obstétrica na gravidez atual: Desvio quanto ao crescimento uterino, número de fetos e volume de líquido amniótico; Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada; Ganho ponderal inadequado; Pré-eclâmpsia e eclampsia; Diabetes gestacional; Amniorrexe prematura, hemorragias da gestação; insuficiência istmo-cervical; aloimunização; óbito fetal
· Intercorrências clinicas: doenças infectocontagiosas vividas durante a presente gestação (ITU, doenças do trato respiratório, rubéola, toxoplasmose); doenças clinicas diagnosticadas pela primeira vez nessa gestação (cardiopatias, endocrinopatias)
· Fatores de risco que permitem a realização do pré-natal pela APS: idade <15 anos e >35; ocupação; situação familiar insegura e não aceitação da gravidez; situação conjugal insegura; baixa escolaridade; condições ambientais desfavoráveis; altura <1,45m; IMC que evidencie baixo peso, sobrepeso ou obesidade; recém-nascido com restrição de crescimento pré-termo ou malformado; macrossomia fetal; síndromes hemorrágicas ou hipertensivas; intervalo interpartal <2 anos e >5 anos; nuliparidade ou multiparidade >5; cirurgia uterina anterior; três ou mais cesarianas; ganho ponderal inadequado; infecção urinária e anemia.
· Fatores de risco que podem indicar encaminhamento ao pré-natal de alto risco:
· Fatores relacionados às condições prévias: cardiopatias; pneumopatias graves; nefropatias graves; endocrinopatias; doenças hematológicas; hipertensão arterial crônica; doenças neurológicas; doenças psiquiátricas; doenças autoimunes; alterações genéticas maternas; antecendente de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar; ginecopatias; doenças infecciosas; hanseníase; tuberculose; dependência química; patologia clínica que necessita acompanhamento especializado
· Fatores relacionados à história reprodutiva anterior: morte intrauterina ou perinatal em gestação anterior; história previa de doença hipertensiva na gestação com mau resultado obstétrico e perinatal; abortamento habitual; infertilidade
· Fatores relacionados à gravidez atual: restrição de crescimento intrauterino; polidramnio ou oligoidramnio; gemelaridade; malformações fetais ou arritmia fetal; distúrbios hipertensivos da gestação; infecção urinária de repetição ou dois ou mais episódios de pielonefrite; anemia grave ou não responsiva a 30-60 dias de tratamento com sulfato ferroso; portadoras de doenças infecciosas; infecções como a rubéola e a citomegalovirose adquiridas na gestação atual; evidencia laboratorial de proteinúria; diabetes mellitus gestacional; desnutrição materna severa; obesidade mórbida ou baixo peso; NIC III; alta suspeitas clínica de câncer de mama ou mamografia com bi-rads III ou mais; adolescentes com fatores de risco psicossocial.
· fatores de risco que indicam encaminhamento à urgência/emergência obstétrica: 
· Crise hipertensiva (PA > 160/110);
· Amniorrexe prematura: perda de líquido vaginal (consistência líquida, em pequena ou grande quantidade, mas de forma persistente), podendo ser observada mediante exame especular com manobra de Valsalva e elevação da apresentação fetal;
· Isoimunização Rh;
· Anemia grave (hemoglobina < 8);
· Trabalho de parto prematuro (contrações e modificação de colo uterino em gestantes com menos de 36 semanas);
· IG a partir de 41 semanas confirmadas;
· Hipertermia (Tax > = 37,8C), na ausência de sinais ou sintomas clínicos de Ivas;
· Suspeita/diagnóstico de abdome agudo em gestantes;
· Suspeita/diagnóstico de pielonefrite, infecção ovular ou outra infecção que necessite de internação hospitalar;
· Suspeita de trombose venosa profunda em gestantes (dor no membro inferior, edema localizado e/ou varicosidade aparente);
· Investigação de prurido gestacional/icterícia;
· Vômitos incoercíveis não responsivos ao tratamento, com comprometimento sistêmico com menos de 20 semanas;
· Vômitos inexplicáveis no 3º trimestre;
· Restrição de crescimento intrauterino;
· Oligoidrâmnio;
Casos clínicos que necessitem de avaliação hospitalar: cefaleia intensa e súbita, sinais neurológicos, crise aguda de asma etc. Nos casos com menos de 20 semanas, as gestantes podem ser encaminhadas à emergência clínica.
Os profissionais de saúde que atendem as mulheres grávidas devem atentar para vulnerabilidades específicas de grupos populacionais femininos, a exemplo da população negra. Essas mulheres apresentam maior prevalência de Hipertensão arterial, Diabetes tipo II, Anemia falciforme e traço falcêmico. Também é maior a ocorrência de prematuridade e óbito materno entre elas. 
Baixo risco: Nos casos em que não há necessidade de se utilizar alta densidade tecnológica em saúde e nos quais a morbidade e a mortalidade materna e perinatal são iguais ou menores do que as da população em geral. Assim definida, a gravidez de baixo risco somente pode ser confirmada aofinal do processo gestacional, após o parto e o puerpério. O processo dinâmico e a complexidade das alterações funcionais e anatômicas que ocorrem no ciclo gestacional exigem avaliações continuadas e específicas em cada período. 
A caracterização de uma situação de risco, todavia, não implica necessariamente referência da gestante para acompanhamento em pré-natal de alto risco. As situações que envolvem fatores clínicos mais relevantes (risco real) e/ou fatores evitáveis que demandem intervenções com maior densidade tecnológica devem ser necessariamente referenciadas, podendo, contudo, retornar ao nível primário, quando se considerar a situação resolvida e/ou a intervenção já realizada. De qualquer maneira, a unidade básica de saúde deve continuar responsável pelo seguimento da gestante encaminhada a um diferente serviço de saúde.
2. Descrever a recomendação quanto à periodicidade das consultas no pré-natal de risco habitual, considerando as legislações vigentes.
As consultas de pré-natal poderão ser realizadas na unidade de saúde ou durante visitas domiciliares. O calendário de atendimento durante o pré-natal deve ser programado em função dos períodos gestacionais que determinam maior risco materno e perinatal.
O calendário deve ser iniciado precocemente (no primeiro trimestre) e deve ser regular, garantindo-se que todas as avaliações propostas sejam realizadas e que tanto o Cartão da Gestante quanto a Ficha de Pré-Natal sejam preenchidos.
O total de consultas deverá ser de, no mínimo, 6 (seis), de acordo com o Caderno 32, mas de no mínimo 7 no Protocolo de Atenção À saúde da Mulher no Pré-Natal, Puerpério e Cuidados ao Recém-nascido; com acompanhamento intercalado entre médico e enfermeiro. Sempre que possível, as consultas devem ser realizadas conforme o seguinte cronograma:
Até 28ª semana – mensalmente;
Da 28ª até a 36ª semana – quinzenalmente;
Da 36ª até a 41ª semana – semanalmente.
A maior frequência de visitas no final da gestação visa à avaliação do risco perinatal e das intercorrências clínico-obstétricas mais comuns nesse trimestre, como trabalho de parto prematuro, pré-eclâmpsia e eclâmpsia, amniorrexe prematura e óbito fetal. Não existe “alta” do pré-natal antes do parto.
Quando o parto não ocorre até a 41ª semana, é necessário encaminhar a gestante para avaliação do bem-estar fetal, incluindo avaliação do índice do líquido amniótico e monitoramento cardíaco fetal. Estudos clínicos randomizados demonstram que a conduta de induzir o trabalho de parto em todas as gestantes com 41 semanas de gravidez é preferível à avaliação seriada do bem-estar fetal, pois se observou menor risco de morte neonatal e perinatal e menor chance de cesariana no grupo submetido à indução do parto com 41 semanas.
O acompanhamento da mulher no ciclo grávido-puerperal deve ser iniciado o mais precocemente possível e só se encerra após o 42º dia de puerpério, período em que a consulta de puerpério deverá ter sido realizada.
3. Calcular a IG pela DUM e o IMC, para preenchimento da caderneta da gestante.
IG= 6+29+31+20 / 7 = 12 semanas e 2 dias
IMC= 67 / 1,60 ² = 67/2,50 = 26, 17 
CAMILA ESTÁ COM SOBREPESO
4. Descrever a farmacocinética e a farmacodinâmica do ácido fólico e do sulfato ferroso na gestação, explicando a importância de seu uso por Camila.
Ácido fólico é a forma sintética do folato, que é uma vitamina B solúvel existente em alimentos como bife de fígado, vegetais de folhas verdes, laranja e legumes. O folato depende de vários fatores para sua adequada absorção, como o grau de cozimento do alimento, a forma como foi cozinhado, a combinação com outros alimentos na dieta e doenças que pioram a absorção de nutrientes, como a doença celíaca. Já o ácido fólico não depende de todos esses fatores para sua adequada absorção.
A principal medida que a mulher que deseja engravidar pode tomar e que comprovadamente reduz a incidência de defeitos do tubo neural (DTN), como anencefalia e espinha bífida, é o uso do ácido fólico periconcepcional. Essa conduta é feita com base em resultados de ensaios clínicos randomizados versus placebo, reduzindo em até 70% a incidência de defeitos de tubo neural.
O ácido fólico age no metabolismo do folato por meio da regulação gênica e estimula a proliferação celular diretamente nos neurônios associados com fechamento neural ou envolvidos com a regulação da expressão dos genes que controlam esse fechamento.
O ácido fólico é requisito para o crescimento normal, na fase reprodutiva (gestação e lactação) e na formação de anticorpos. Atua como coenzima no metabolismo de aminoácidos (glicina) e síntese de purinas e pirimidinas, síntese de ácido nucléico DNA e RNA e é vital para a divisão celular e síntese proteica. Consequentemente sua deficiência pode ocasionar alterações na síntese de DNA e alterações cromossômicas
A suplementação de ácido fólico deve ser realizada em todas as mulheres que desejam engravidar ou que estejam sem anticoncepção segura, pelo menos 30 dias antes da concepção, e deve ser mantida até a 12a semana de gestação. Essa suplementação não deve ser fundamentada em medidas séricas, pois estas refletem uma concentração transitória da vitamina entre absorção e armazenamento, não havendo uma clara correlação com desfechos clínicos.
Características Farmacológicas
O Ácido Fólico medicamentoso é conhecido também como ácido pteroilglutâmico. Difere essencialmente do Ácido Fólico alimentar, uma vez que está sob a forma de monoglutamato, enquanto que o Ácido Fólico contido nos alimentos está sob a forma de poliglutamato. O Ácido Fólico sofre biotransformação hepática sendo convertido em seu metabólito ativo, o ácido tetraidrofólico.
O Ácido Fólico é encontrado em quase todos os alimentos, em pequenas quantidades sob a forma de poliglutamatos, sendo inutilizados no cozimento ou na forma de preparo destes alimentos.
O Ácido Fólico é uma vitamina essencial na multiplicação celular de todos os tecidos, já que é indispensável à síntese do DNA e consequentemente à divisão celular. A carência do Ácido Fólico vai afetar diretamente todos os tecidos, mas os efeitos prejudiciais são mais imediatos nos tecidos que se renovam numa velocidade mais rápida. Assim, os elementos figurados do sangue, o epitélio intestinal (especialmente o delgado) e mucosas em geral, vão se renovar de forma incompleta na carência de Ácido Fólico, originando graves distúrbios orgânicos que não apresentam sinais clínicos muito evidentes, havendo dificuldade no diagnóstico de sua carência.
Propriedades Farmacocinéticas
O Ácido Fólico é quase completamente absorvido pelo trato gastrintestinal (duodeno). A eliminação é renal, quase completamente como metabólitos. O excesso de Ácido Fólico ingerido (acima da Ingestão Diária Recomendada - IDR) é excretado através da urina, a maioria sob a forma inalterada. Doses pequenas como 0,2mg têm um aproveitamento biológico total. Doses elevadas, acima de 15mg têm uma taxa de excreção que varia entre 50 a 90%.
O Ácido Fólico, após a conversão a ácido tetraidrofólico, é necessário para a síntese normal de purina e timidilato, metabolismo de aminoácidos como a glicina e metionina, metabolismo de histidina e eritropoiese.
SULFATO FERROSO
Uma suplementação de ferro elementar – na dose de 30 a 40 mg/dia, a partir de 20 semanas de IG é recomendada inclusive para gestantes sem anemia ferropriva, uma vez que o balanço de ferro é negativo ao fim da gestação. O uso intermitente de 1 a 3 ×/semana parece ser igualmente efetivo e mais bem tolerado. Nas gestantes com anemia ferropriva, a suplementação deve ser de 40 a 120 mg diários até a sua resolução.
A prevenção da anemia por deficiência de ferro deve ser planejada com a priorização da suplementação de ferro medicamentosa em doses profiláticas; com ações de educação alimentar e nutricional para alimentação adequada e saudável; com a fortificação de alimentos; com o controle de infecções e parasitoses; e com o acesso à água e esgoto sanitariamente adequado.
Mecanismo de Ação
O ferro é um componente essencial na funçãofisiológica da hemoglobina; são necessárias quantidades adequadas de ferro para a eritropoiese e a capacidade resultante de transportar oxigênio no sangue. O ferro tem uma função similar na produção de mioglobina e também serve como co-fator de várias enzimas essenciais. Quando se administra por via oral, em alimentos ou como suplementos, o ferro passa através das células mucosas no estado ferroso e se une à proteína transferrina. Esta forma de ferro é transportada do organismo à medula óssea para a produção de glóbulos vermelhos.
Farmacocinética
A absorção de ferro aumenta quando os depósitos estão vazios ou quando aumenta a produção de glóbulos vermelhos. Entretanto, elevadas concentrações de ferro diminuem a absorção.
Nas formas farmacêuticas orais, a absorção se comporta da seguinte forma:
Pessoas com deficiência de ferro: absorve de 20 a 30%, sendo a quantidade aproximadamente proporcional ao grau de deficiência;
Pessoas sem deficiência de ferro: absorve-se de 3 a 10% do ferro ingerido. A absorção se processa principalmente no duodeno e jejuno proximal e é maior quando o ferro é ingerido com o estômago vazio. A absorção é mais eficaz quando o ferro se encontra em sua forma ferrosa, do que quando está na forma férrica. Quando se administra com alimentos, a quantidade de ferro absorvida pode reduzir em 1/2 a 1/3 da dose ingerida com o estômago vazio. A união à proteína é muito elevada, cerca de 90% (hemoglobina-elevada; mioglobina, enzimas e transferrina-baixa e hemossiderinabaixa).
Não existe um sistema fisiológico de eliminação para o ferro e este pode acumular-se no organismo em quantidades tóxicas, entretanto, diariamente perdem-se pequenas quantidades de ferro, algumas vezes no suor, leite materno (0,5 a 1,0 mg/dia); sangue menstrual e urina.
5. Identificar o calendário vacinal da gestante, segundo a Instrução Normativa referente ao Calendário Nacional de Vacinação 2020.
As gestantes e puérperas devem tomar as vacinas dTpa e Hepatite B.
Para gestantes em qualquer faixa etária e idade gestacional: administrar 3 (três) doses da vacina hepatite B, considerando o histórico de vacinação anterior e os intervalos preconizados entre as doses.
Caso não seja possível completar o esquema durante a gestação, deverá concluir após o parto. 
dTpa: 1 (uma) dose a cada gestação, a partir da vigésima semana de gestação;
· Para aquelas que perderam a oportunidade de serem vacinadas durante a gestação, administrar uma dose de dTpa no puerpério, o mais precocemente possível
· Gestante NÃO vacinada previamente, administrar 3 (três) doses de vacina contendo toxoide tetânico e diftérico com intervalo de 60 dias entre as doses. Sendo 2 (duas) doses de dT em qualquer momento da gestação e 1 (uma) dose de dTpa, a partir da vigésima semana de gestação;
· Gestante vacinada com 1 (uma) dose de dT, administrar 1 (uma) dose de dT em qualquer momento da gestação e 1 (uma) dose de dTpa a partir vigésima semana de gestação com intervalo de 60 dias entre as doses, mínimo de 30 dias;
· Gestante vacinada com 2 (duas) doses de dT, administrar 1 (uma) dose da dTpa a partir vigésima semana de gestação;
· Gestante vacinada com 3 (três) doses de dT, administrar 1 (uma) dose de dTpa a partir da vigésima semana de gestação;
· Mesmo com esquema completo (3 (três) doses de dT ou dTpa) e ou reforço com dT ou dTpa, a gestante deverá receber sempre 1 (uma) dose de dTpa a cada gestação;
Influenza: Gestantes: administrar esta vacina em qualquer idade gestacional.
Puérperas: administrar esta vacina até 45 dias após o parto.
As vacinas virais vivas que contêm os componentes do sarampo, da rubéola, da caxumba e da febre amarela não são recomendadas em situações normais. Contudo, quando for alto o risco de ocorrer a infecção natural pelos agentes dessas doenças (viagens a áreas endêmicas ou vigência de surtos ou epidemias), deve-se avaliar cada situação, sendo válido optar-se pela vacinação quando o benefício for considerado maior do que o possível risco.
Após a vacinação com tríplice viral, recomenda-se evitar a gravidez durante um mês (30 dias), apenas por precaução. Entretanto, se a mulher engravidar antes desse prazo ou se houver administração inadvertida durante a gestação, não se justifica o aborto em nenhum desses casos, por se tratar apenas de risco teórico. A gestante deverá ser acompanhada pelo serviço de saúde.
6. Descrever a indicação de ecografia obstétrica no pré-natal de baixo risco, segundo as normativas vigentes, analisando o resultado da ecografia de primeiro trimestre realizada por Camila.
O exame de ecografia obstétrica tem valor indiscutível na presença de suspeitas clínicas e intercorrências. Considera-se ainda que, realizado no primeiro trimestre, detecta precocemente gestações múltiplas e reduz a taxa de indução do parto nas gestações múltiplas e nas gestações pós-termo; no entanto, não reduz mortalidade perinatal. 
Nesse sentido, recomenda-se, no âmbito da APS da SES-DF, a solicitação - pelo médico e/ou enfermeiro - de pelo menos uma ecografia obstétrica durante o pré-natal, preferencialmente no 1º trimestre (até 12 semanas de gestação).
Medicina fetal é a parte da assistência pré-natal que estuda o diagnóstico e o tratamento das doenças fetais. Abrange um conjunto de procedimentos que pode iniciar com o rastreamento da gestação para aneuploidias e alterações cromossômicas, como o teste não invasivo no sangue materno (pesquisa do DNA fetal no sangue materno) e os marcadores ultrassonográficos como translucência nucal (TN), pesquisa do osso nasal, regurgitação tricúspide, ducto venoso. Também avalia risco para cardiopatia, doenças gênicas, alterações anatômicas fetais e outras.
A translucência nucal (TN) isolada é capaz de detectar 70% das trissomias, com 5% de falso-positivo.
•A TN é a aparência ultra-sonográfica do acúmulo de fluido na região cervical posterior do feto no primeiro trimestre da gravidez. 
•O termo TN é utilizado, independentemente da aparência do acúmulo de líquido e pode restringir-se apenas a região cervical ou englobar todo o feto. 
• A incidência de anomalias, cromossômicas ou não, está relacionada à medida da TN, não à sua aparência. Durante o segundo trimestre, a translucência pode desaparecer ou, em alguns casos, evoluir para edema nucal ou higromas císticos, com ou sem hidropisia fetal.
O osso nasal entre 11 e 13+6 semanas não é visível em 70% dos fetos com síndrome de Down e em apenas 2% dos fetos euploides. As alterações de padrão de fluxo no ducto venoso, onda a negativa ou reversa, são observadas em 80% dos fetos com Down e em 5% dos fetos normais 
· 12s + 3 d 
· DPP: 01/11/2020 
· Frequência cardíaca:145bpm (bcf normal: entre 110 e 160 bpm) NORMAL
· Comprimento Crânio Caudal: 65,6mm 
· Diâmetro biparietal: 21,1mm 
· Translucência da nuca: 2,50mm 
· Ossos nasais: presentes 
· Crânio/Cérebro; Abdome: Aparentemente Normal 
· Estômago; Bexiga; Mãos; Pés: Visíveis 
· Comentários no relatório: Percentil TN: 91
7. Elaborar o processo de enfermagem para Camila, com base na Teoria das Necessidades Humanas Básicas de Wanda Horta e no Sistema de Classificação de Diagnósticos de Enfermagem NANDA-I, propondo intervenções fundamentadas.
	Coleta de dados
	Agrupamento
	Inferência
	NHB
	Diagnóstico de Enfermagem
	Intervenção
	31 anos, G1P0A0, IG de 12 semanas e 2 dias, IMC 26,17, gestação de risco habitual, uso de ácido fólico e sulfato ferroso, salivação aumentada, dor ao evacuar, eliminação de fezes endurecidas, hábitos alimentares inadequados com ingestão de líquidos insuficiente, hábito de beliscar alimentos com frequência, comportamento sedentário
	- IMC=26,17
- Hábitos alimentares inadequados com ingestão de liquido insuficiente
- Habito de beliscar alimentos com frequência
- Comportamento sedentário
	- Sobrepeso
- Alimentação inadequada
	- Psicobiológica (Hidratação, alimentação, atividade física, cuidado corporal)
	Sobrepeso caracterizado por IMC>25kg/m² relacionado a comportamentos alimentares inadequados, habito de beliscar alimentos com frequência e comportamento sedentário.- Incentivar o consumo de alimentos saudáveis com equilíbrio dos macro nutrientes
- orientar sobre os benefícios que a alimentação saudável traz para ela e para o bebê 
- orientar a fazer refeições de 3 em 3 horas e nos intervalos tomar pelo menos 2L de água
- Evitar alimentos industrializados
- Incentivar a prática de atividade física
	
	- Salivação excessiva
- hábitos alimentares com ingestão de líquido insuficiente
	- Baixa ingesta hídrica
	- Psicobiológica (hidratação)
	- Risco de volume de líquidos deficiente relacionado a ingestão de líquidos insuficientes (?????)
	Orientar a gestante a deglutir a saliva e tomar líquidos em abundância
	
	- Dor ao evacuar
- Eliminação de fezes endurecidas
- Hábitos alimentares inadequados com ingestão de liquido insuficiente
	- Constipação
- Baixa ingesta hídrica
- Desconforto
	- Psicobiológica (eliminação, hidratação)
	Constipação caracterizada por dor ao evacuar e fezes formadas endurecidas relacionada a hábitos alimentares inadequados, ingestão de líquidos insuficientes e média de atividade física diária inferior à recomendada para idade e sexo.
	- Orientar sobre o aumento de consumo de fibras e líquidos
- Incentivar a prática de atividade física
REFERÊNCIAS
Santos, Leonor Maria Pacheco, and Michelle Zanon Pereira. "Efeito da fortificação com ácido fólico na redução dos defeitos do tubo neural." Cadernos de Saúde Pública 23.1 (2007): 17-24.
LOMFER: sulfato ferroso. Osório de Moraes. Bula de remédio.
AFOPIC: ácido fólico. Anápolis: Teuto Brasileiro. Bula de remédio.
BRASIL. Atenção ao pré-natal de baixo risco. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Ed. do Ministério da Saúde, 2012. 318p.: Il. - (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Caderno de Atenção Básica, nº 32). 
BRASIL. Instrução Normativa referente ao Calendário Nacional de Vacinação 2020, atualizada em 19 de fevereiro de 2020. Brasília, DF: Secretaria de Vigilância em Saúde/ Ministério da Saúde, 2020. 
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DISTRITO FEDERAL. Portaria nº 342, de 28 de junho de 2017, publicada no DODF nº 124, de 30 de junho de 2017. Atenção à saúde da mulher no Pré-Natal, Puerpério e Cuidados ao Recém-nascido. Brasília, DF: Diário Oficial do Distrito Federal, 2017. 
Guia de Enfermagem da Atenção Primária à Saúde. Brasília, DF: Diário Oficial do Distrito Federal, 2018. 
FREITAS, Fernando. MARTINS-COSTA, Sérgio H. RAMOS, José Geraldo Lopes. MAGALHÃES, José Antônio. PASSOS, Eduardo Pandolfi. Rotinas em Obstetrícia. 7 ed. Porto Alegre: Artmed, 2017. 912p. 
HERDMAN, T. Heather; KAMITSURU, Shigemi. NANDA - Diagnósticos de enfermagem da Nanda: definições e classificação 2018-2020 [NANDA Internacional]. Tradução Regina Machado Garcez. 11. Ed. Porto Alegre: Artmed. 2018. 488p. 
REZENDE FILHO, Jorge de.; MONTENEGRO, Carlos Antônio Barbosa. Obstetrícia. 13. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016. 1565p