Módulo 9 - Casos Clínicos Abdome

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CURSO DE MEDICINA 
DISCIPLINA DE ANATOMIA HUMANA 
FÓRUM DE AVALIAÇÃO DA ANATOMIA DO ABDOME 25/02/2021 – 13horas 
 
ORIENTAÇÕES PARA A AVALIAÇÃO: 
1. Os casos abaixo devem ser preparados por todos os grupos. 
 
2. Será sorteado durante a atividade síncrona do dia 25/02/2021, a partir das 13 horas, os casos a 
serem respondidos e o membro do grupo que deverá responder. O membro do grupo que irá 
responder deverá ligar a câmera. A nota correspondente é para o grupo. 
 
3. Serão descontados pontos, na avaliação síncrona, daqueles grupos cujos membros sorteados 
fizerem a leitura simples das respostas. 
 
4. Poderá ser solicitado, pelo professor, que outro (s) membro do grupo auxilie na resposta, caso haja 
dificuldade pelo membro sorteado, comprometendo a avaliação do grupo. 
 
5. Algumas perguntas relativas aos casos, poderão não ser utilizadas na avaliação. 
 
6. ATENÇÃO: SERÁ PERMITIDO O USO DE IMAGENS E FIGURAS PARA AUXILIAR A 
EXPLICAÇÃO (SEM LEGENDAS). ENTRETANTO, AS RESPOSTAS (ORAIS) DEVEM SER 
OBJETIVAS E RESUMIDAS O SUFICIENTE PARA QUE SE PERMITA A SUA COMPREENSÃO. 
 
7. A postagem das respostas, por todos os grupos, deve ser feita NO DIA 25/02/2021 das 8 as 12 
horas, no FÓRUM correspondente do Moodle. Não serão aceitas postagens após o prazo. Serão 
anuladas as respostas dos diferentes grupos que forem iguais (cópia). Lembre-se que os nomes dos 
participantes devem estar listado EM ORDEM ALFABÉTICA e identificado a que turma o grupo 
pertence. Além disso, somente os alunos que participam das discussões e preparo das respostas, 
devem ser listados no grupo. 
 
8. As presenças ao módulo e a esta atividade serão computadas durante a ATIVIDADE 
SÍNCRONA de cada grupo. Alunos que não poderem estar presentes durante a apresentação 
do seu grupo poderão realizar prova oral, no mesmo formato do Fórum, posteriormente, sobre 
todo o conteúdo dos módulos (cumulativa), a ser marcada após a solicitação pelos mesmos 
à professora regente, ao final do semestre. 
 
 
I. CASO 1. Mesa ____________ 
 
Homem, 33 anos, deu entrada no serviço de emergência vítima de agressão por arma branca. Apresentou 
orifício de entrada no hipocôndrio direito e sinais de hemorragia interna (hipotensão arterial, taquicardia, 
sudorese fria e mucosas hipocoradas). Indicada laparotomia exploradora de urgência foi identificada lesão 
hepática profunda no lobo hepático esquerdo (Figura 49.2.1). Após manobra de Pringle para controle da 
hemorragia a lesão foi suturada sem intercorrências. Questões A) Cite a localização anatômica do fígado. 
 
 Figura 49.2.1 Imagem do ato cirúrgico evidenciando lesão hepática perfurante no lobo esquerdo (seta). 
A) Cite a localização anatômica do fígado e explique, do ponto de vista anatômico, a posição em que o 
fígado de mantém, suspenso no andar supra-cólico. 
B) Defina "área nua' do figado. Defina cápsula hepática de Glisson. 
C) No caso de ser necessária uma ressecção de parte do fígado, em virtude da dificuldade de conter o 
sangramento pelo ferimento, explique se esta ressecção será baseada na divisão anatômica ou na 
divisão funcional do fígado. Explique a diferença entre elas. Diferencie lobectomia hepática de 
segmentectomia hepática. 
D) Defina e cite a composição do H hepático. Descreva a manobra de Pringle. Cite o ligamento 
hepático utilizado como referência anatômica para sua execução. 
 
CASO 2. Mesa ____________ 
Paciente de 64 anos, com queixas de dor epigástrica e emagrecimento. Realizou investigação para 
diagnóstico e a endoscopia digestiva alta que identificou a presença lesão ulcerada em antro gástrico, sendo 
realizadas biópsias, que ao exame anatomopatológico, confirmaram tratar-se de adenocarcinoma gástrico. 
1- A cirurgia proposta foi uma gastrectomia distal. Revise a vascularização arterial do estômago e 
baseado nesta vascularização, explique por que pode ser realizada uma ressecção parcial do 
estômago. Revise a anatomia do estômago, delimitando suas regiões. 
2- Para realizar a cirurgia de gastrectomia (ressecção do estômago) deve-se identificar os mesos 
relacionados ao estômago. Quais são estas dobras de peritoneais e qual o conteúdo destas?. 
3- Normalmente deve-se associar linfadenectomia (retirada dos linfonodos) na cirurgia de 
gastrectomia por câncer gástrico para avaliação de disseminação tumoral, e assim poder estadiar 
a doença e definir condutas (quimioterapia) e entender prognóstico (sobrevida)do paciente.. A 
paratir da revisão da drenagem linfática do estômago, explique para quais a(s) cadeias de 
linfonodos, mais provavelmente esta neoplasia poderia se disseminar e as sim, justifique, além 
do estômago que outras estruturas devem ser retiradas 
4- No caso de uma cirurgia para realização de uma vávula anti-refluxo, ao nível d cárdia, em que 
ocorra uma lesão do nervo vago a este nível, explique que tipo de alteração poderá ser observada 
no estômagp. Explique a partir da descrição anatômica da inervação gástrica. 
 
CASO 3. Mesa ____________ 
 
Mulher, 39 anos, chega para atendimento no serviço de emergência referindo dor intensa no hipocôndrio 
direito associada a vômitos esverdeados e febre alta (39,S•C). Referiu início do quadro nas últimas 3 horas 
após ingesta de alimentos gordurosos (churrasco), com piora progressiva. A paciente relatou episódios 
prévios semelhantes, que relacionou com refeições gordurosas, há mais de 1 ano, sem contudo procurar 
atendimento médico. 
Ao exame físico a paciente apresentou dor à inspiração profunda quando a região subcostal direita era 
palpada profundamente (sinal de Murphy). Demais áreas do abdome sem sinais de irritação peritoneal ou 
visceromegalias. Realizou exame de ultrassonografia abdominal em que foi identificado parede da vesícula 
biliar de espessura normal (Figura 1) e sinais de colelitíase (cálculo na vesícula biliar). 
Em vista dos sintomas da paciente e por se tratar de quadro agudo, foi indicada a colecistectomia 
videolaparoscópica que identificou leve processo inflamatório da vesícula biliar e presença de múltiplos 
pequenos cálculos no interior da vesícula (figuras 2 e 3). 
 
 
Figura 1. US abdominal revelando vesícula biliar com paredes de espessura normal e múltiplos cá leu los (setas) no 
interior. 
Figura 2. Imagem transoperatória evidenciando vesícula biliar (seta) exposta na região inferior hepática. 
 
Figura 3. Imagem da peça cirúrgica evidenciando vesícula biliar com abertura transversal e alguns dos cálculos 
retirados de seu interior. 
. 
 
Questões a serem abordadas: 
1. Revise a anatomia e defina a via biliar principal e acessória. Cite a localização e as divisões 
anatômicas da vesícula biliar. Explique a anatomia e dimensões do ducto cístico. Cite variações 
anatômicas desta região. Explique a função da vesícula biliar em relação a bile. 
2. O conhecimento da anatomia vascular desta região é fundamental fundamental para a realizaç~~ao 
da colecistectomia (retirada da vesícula biliar). Explique a vascularização arterial da vesícula biliar 
desde sua origem e as relações de sintopia que tornam mais fácil a sua identificação.Qual vaso deve 
ser ligado (clipado e seccionado) para a remoção da vesícula? 
3. Sabendo-se que os quadros de cólica biliar (descrito acima) e de Colecistite aguda (processo 
inflamatório/infeccioso decorrente da cólica) são desencadeados por obstrução na drenagem da bile 
da vesícula biliar, explique, baseado na sua revisão anatômica da região, porque um cálculo de 1cm 
pode impactar nesta região e qual seria a área da vesícula mais provável para que isso ocorra. 
4. Explique a relação anatômica entre a superfície do fígado e a vesícula biliar 
 
 
CASO 4. Mesa ____________ 
Uma mulher de 42 anos consulta seu médico de atenção primária se queixando de dor abdominal intensa, 
irradiada para as costas, acompanhada de vômitos há 2 dias. 
Relata que há meses vinha apresentando dor em cólica intermitente em quadrante superior direito(QSD), 
iniciando logo após a refeição, com duração de aproximadamente 30 minutos. Durante esses episódios, se 
sentia estufada e nauseada. A paciente também afirma que, ao longo dos últimos dois dias, as fezes ficaram 
com uma cor muito clara, como a cor da areia, e a pele amarelada (icterícia). 
Foi então solicitado exames laboratoriais e ecografia abdominal total e exames laboratoriais Hemoglobina = 
12,5 g/dL Leucócitos = 16 mil (65% neutrófilos; 12% bastões; 15% linfócitos) 
Plaquetas = 150 mil Bilirrubinas Totais = 6,0 mg/dL (Direta = 4,5 mg/dL, Indireta = 1,5 mg/dL) 
TGO = 2x o normal, TGP = 1,5x o normal, Fosfatase Alcalina = 4 x o normal GGT = 4 x o normal 
 
Ecografia: identifica-se colelitíase com múltiplos microcalculos (5mm) e dilatação do colédoco. Não se 
identificou cálculo no colédoco, porém exame foi prejudicado por interposição de ar dentro das alças 
intestinais. Líquido livre na escavação reto uterina. 
 
Tentando excluir tumor de via biliar, foi solicitado colangioressonância. 
Imagem ponderada em T2 sem supressão de gordura no plano coronal (A) e imagem CPRM em 3D (B). 
Documenta-se ligeira proeminência da via biliar principal, onde no seu interior se reconhece fileira de 
imagens hipointensas, em relação com cálculos sobrepostos (setas) que ocupam a totalidade do seu trajeto. 
Edema do tecido pancreático com infiltrado peri-pancreático. 
Questões a sem abordadas: 
1. Conceitue ampola hepatopancreática (de Vater) e esfincter hepatopancreático (de Oddi). 
2. Imagine que a cirurgia tenha sido adiada para o dia seguinte, por indisponibilidade do bloco cirúrgico 
e durante a noite o paciente apresentou uma piora clínica significativa, apresentando vômitos 
incoercíveis e dor difusa em todo abdome. O médico plantonista após exame físico, solicitou alguns 
exames de sangue e identificou uma elevação da amilase, lipase e fosfatase alcalina. Desta forma, 
levantou a hipótese diagnóstica de pancreatite biliar. Sabendo-se que estes cálculos presentes na 
vesícula são de tamanhos variáveis, com os menores com até 2mm, como você poderia explicar esta 
hipótese diagnóstica? 
3. Qual é a base anatômica para essa condição clínica (qual a relação entre o cálculo da via biliar e o 
comprometimento do pâncreas?)? Justifique a icterícia. Explique a relação anatômica do pâncreas 
com a via biliar. 
4. Uma primeira alternativa terapêutica para remoção destes cálculos da via biliar é a realização de 
CPRE (colangiopancreatografia retrograda endoscópica). Explique de que forma este exame (feito 
por endoscopia, que introduz o aparelho pela boca) pode atingir a via biliar. Qual o acesso anatômico 
natural a via biliar e pâncreas? Explique a estrutura deste acesso natural. 
5. Caso não seja possível remover este cálculo por CPRE deve ser feita cirurgia para retirada do cálculo 
do colédoco. Pensando na vascularização arterial do colédoco, em qual local deve ser feita a incisão, 
neste canal, para evitar lesões destas estruturas? Justifique. Qual a sintopia do colédoco? Que outras 
estruturas do pedículo hepático devem ser poupadas na dissecção a este nível? 
6. Identifique nas imagens abaixo correspondentes a CPRE as estruturas anatômicas correspondentes. 
A última figura ´corresponde a uma colangiografia transoperatória ( o contraste é injetado pelo canal 
cístco durante a cirurgia\) 
 
 
 
CASO 5. Mesa ____________ 
 
Homem, 42 anos, deu entrada no serviço de emergência queixando-se de dor epigástrica de grande 
intensidade, com irradiação lombar, associada a náuseas e vômitos. O paciente referiu consumo 
abusivo de bebidas alcoólicas e já havia apresentado episódio semelhante no passado sem procurar 
socorro médico. 
Ao exame físico constatou-se dor às palpações superficial e profunda do epigástrio, sem demais 
alterações dignas de nota. Após exames séricos evidenciando níveis elevados de amilase e lipase, 
foi realizada TC, que identificou aumento difuso do pâncreas caracterizando o quadro de pancreatite 
aguda (Figura 1). O paciente foi internado para tratamento adequado. 
 
Figura .1 TC abdominal com corte axial e meios de contraste oral e venoso revelando edema 
pancreático difuso (setas), sugestivo de pancreatite aguda. 
 
Questões 
A) Para compreensão das imagens tomográficas de um quadro inflamatório pancreático é 
fundan1ental conhecer a localização e as relações anatômicas do órgão. Cite a localização 
anatômica do pâncreas, explicando, em caso de necessidade de cirurgia para tratamento deste caso, 
como será feito o acesso a este órgão. (Explique os aspectos anatômicos relacionados ao quadrante 
da parece, incisão mais adequada, planos a serem a incisados e abordagem do órgão na cavidade 
abdominal). 
B) Explique e justifique, do ponto de vista anatômico, onde poderiam ser formadas coleções (acúmulo 
de líquidos decorrente da pancreatite aguda. 
C) Nesta situação clínica de pancreatite aguda, seria possível que esse exsudato inflamatório 
causasse comprometimento do colo transverso? Justifique do ponto de vista anatômico. 
D) Baseados na anatomia da vascularização do pâncreas, explique o risco elevado de sangramento 
por ação das enzimas pancreáticas relacionadas a este quadro 
 
CASO 6. Mesa ____________ 
Homem, 52 anos, deu entrada no serviço de emergência apresentando hematêmese (vômitos de sangue). 
Referiu etilismo importante de 1 garrafa de cachaça/dia durante 32 anos e 4 garrafas de cerveja (600 mf.)/ 
dia durante 20 anos. Ao exame físico chamou atenção a volumosa ascite associada a hérnia umbilical e 
circulação colateral em cabeça de medusa (Figura.1), bem como esplenomegalia (aumento do volume do 
baço) e hemorroidas pronunciadas (Figura.2). Submetido a endoscopia digestiva alta de urgência foram 
visualizadas varizes esofágicas (Figura.3) com pontos ainda hemorrágicos, que foram prontamente 
debeladas com instilação de fármaco local. O paciente trazia consigo exame tomográfico realizado em outra 
unidade de saúde revelando quantidade abundante de líquido livre na cavidade peritoneal e fígado com 
aspecto cirr6tico (Figura.4). 
 
Figura 1 Imagem do paciente evidenciando volumosa ascite associada a hérnia umbilical (seta laranja) e 
circulação colateral em cabeça de medusa (setas amarelas). Figura.2 Imagem do paciente evidenciando 
hemorroidas pronunciadas a partir do orifício anal externo. 
 
 
Figura .3 Imagem endoscópica esofágica evidenciando veias esofágicas ingurgitadas (setas) 
caracterizando as "varizes de esôfago" do paciente. 
 
 
 
Figura.4 TC abdominal com corte axial e meio de contraste venoso, evidenciando fígado de dimensões 
reduzidas sugestivo de cirrose (A) e abundante líquido livre na cavidade peritoneal, caracterizando ascite (A 
e B). 
 
A) Explique a formação da veia porta hepática. Para onde é direcionado o fluxo sanguíneo dessa veia 
após passar pelo fígado? Que áreas ou órgãos são drenados através deste sistema? 
B) Sendo essa uma situação caracterizada por hipertensão portal (aumento da pressão no sistema 
porta, em virtude de dificuldadede fluxo de sangue através do fígado, decorrente de doença hepática). 
C) Explique, do ponto de vista anatômico, como um quadro de hipertensão portal pode levar a formação 
das varizes esofágicas, à circulação colateral em cabeça de medusa, esplenomegalia e hemorroidas. 
 
CASO 7. Mesa ____________ 
Homem, 16 anos, deu entrada no serviço de emergência apresentando dor de grande intensidade na fossa 
illaca direita, com parada de eliminação de gases e fezes. Referiu que inicialmente apresentou anorexia, 
seguida de dor abdominal periumbilical e, na sequência, vômitos. Ao exame físico foi evidenciado abdome 
tenso, doloroso à palpação profunda de fossa iliaca direita, com descompressão dolorosa (sinal de 
Blumberg) no ponto de McBurney, além de dor em fossa ilíaca direita após compressão da fossa iliaca 
esquerda (sinal de Rovsing). Exames séricos revelaram leucocitose importante, com "desviopara a 
esquerdà~ O paciente foi encaminhado para laparotomia exploradora confirmando suspeita de apendicite 
aguda. A apendicectomia foi realizada (Figuras.1 e 2). 
 
Figura 1 lmagem do ato operatório evidenciando apêndice apêndice vermiforme inflamado, tracionado 
superiormente por pinça cirúrgica, já com o mesoapêndice seccionado. Repara-se a diferença de 
coloração do apêndice (vermelho) para o ceco (róseo). Figura 2 Imagem de peça cirpurgica representada 
pelo apêndice cecal inflamado 
 
Questões 
A) Localize e cite as porções do intestino grosso na cavidade abdominal. 
B) Defina "apêndice vermiforme" e "valva ileocecal. Explique de que forma (anatomicamente) pode 
ser localizada a base do apêndice, em casos cirúrgicos em que a ponta do apêndice não é 
localizado. 
C) Como é vascularizado o apêndice cecal? Explique a origem e trajeto desta artéria. 
d) O Apêndice cecal é um órgão intra ou extraperitoneal (explique)? Explique as variações de 
posição da ponta do apêndice mais comuns 
 
CASO 8. Mesa ____________ 
 
Homem, 42 anos, tabagista de 2 maços de cigarros/dia durante 20 anos, deu entrada no serviço de 
emergência apresentando dor mesogástrica súbita, de grande intensidade, com inicio após situação de 
estresse. Referiu ser portador de úlcera duodenal em tratamento farmacológico. Ao exame físico apresentou 
abdome distendido, hipertimpânico, tenso, difusamente doloroso às palpações superficial e profunda. 
Submetido a exames de imagem foi evidenciado pneumoperitônio. A endoscopia digestiva alta, 
subsequente, revelou mucosa duodenal edemaciada (figura.1) com perfuração de parede duodenal anterior 
em topografia da úlcera preexistente (Figura.2). Imediatamente o paciente foi conduzido à laparotomia 
exploradora com identificação da perfuração (figura.3). Em função das grandes dimensões da úlcera optou-
se por ressecção da área acometida (Figura.4), após isolamento e dissecção cuidadosa da artéria 
gastroduodenal (Figura.5). 
 
Figura 1 Imagem endoscópica em que se observa edema inflamatório (setas) da mucosa duodenal. reativo 
à úlcera local. Flgura.2 Imagem endoscópica em que se observa úlcera duodenal perfurada. 
 
Flgura.3. lmagem transoperatória evidenciando úlcera duodenal perfurada (seta). 
 
Figura. 4 Imagem transoperatória evidenciando segmentos duodenais ocluídos por clampes intestinais, após 
ressecção da área ulcerada. Figura 5. Imagem transoperatória com detalhe para a artéria gastroduodenal 
dissecada (reparada pelos fios cirúrgicos). 
A) Para o laudo endoscópico é fundamental a compreensão das divisões do duodeno. Localize o órgão 
na cavidade abdominal e discrimine suas porções de acordo com o revestimento peritoneal que 
recebem, identificando as principais relações anatômicas. Delimite as porções do duodeno utilizando 
dados de sua morfologia externa, importantes para a intervenção cirúrgica neste caso. 
B) Por que os sangramentos da parede posterior do bulbo duodenal cursam com hemorragia digestiva 
de grande monta? Justifique do ponto de vista anatômico. 
C) A classificação das hemorragias digestivas em HD ALTA e HD BAIXA, estão baseadas no local deste 
sangramento em relação a serem superiores ou inferiores a flexura duodenojejunal (ângulo de Treitz). 
Em relação aos territórios vasculares arteriais, qual a diferença entre os territórios que são limitados 
pela fexura duodenojejunal e aqueles que ocorrem após a mesma? 
D) Seria possível, do ponto de vista anatômico, realizar uma ressecção da cabeça pancreática 
preservando o duodeno? Justifique. 
E) Caso esta úlcera fosse do antro gástrico, e ocorresse perfuração desta úlcera na parede posterior do 
estômago, a secreção gástrica irá se acumular em que região? Esta lesão, poderia ser bloqueada 
por alguma estrutura/órgão localizada nesta região. Justifique baseado na sintopia deste órgão. 
F) Descreva as diferenças macroscópicas da mucosa do esôfago, das diferentes regiões gástricas e do 
duodeno. Quais estruturas podem ser identificadas na segunda porção do duodeno? 
 
CASO 9. Mesa ____________ 
 
Paciente ACM, feminina, 7 meses, chega a emergência pediátrica do Hospital Regina por dor abdominal e 
vômitos há 36h. Mãe relata que a menina iniciou há 2 dias com diminuição do apetite e vômitos após a 
alimentação, acompanhado de choro intenso com duração de alguns minutos, dando a impressão de ser em 
cólica, ficando assintomática nos períodos entre as crises. Antes deste atendimento, havia consultado em 
outro serviço onde recebeu diagnóstico de gastroenterite viral e prescrição de medicações sintomáticas 
domiciliar. Como a criança apresentou piora dos sintomas, foi levada a consulta novamente. Ao ser 
questionada sobre as fezes, mãe descreve como fezes amolecidas e avermelhadas, semelhante a geleia de 
morango iniciadas há 1dia. Relata ter apresentado infecção de vias aéreas superiores (IVAS) há 2 semanas. 
Imunização: recebeu vacina contra rotavírus há 5 dias. 
 Ao exame físico: hipoativo, gemente, desidratado, choroso. Abdome: RHA (ruídos hidroaéreos) 
ausente, difusamente doloroso, massa palpável em epigástrio. Toque retal: sangue em dedo de luva e 
ampola retal vazia. 
 Raio-x de abdome com nível hidroaéreo, sugestivo de obstrução intestinal. 
 
 
Com esta história e exame físico, o pediatra pensou em uma hipótese diagnóstica. Para confirmação solicitou 
ecografia abdominal total. O laudo descreve imagem “em alvo” em hipocôndrio direito sugerindo 
intussuscepção intestinal ileocecal com liquido livre na pelve. 
 
Uma forma de confirmação diagnóstica e possível tratamento é a realização de enema opaco (exame no 
qual se injeta contraste pelo ânus e realiza-se acompanhamento da progressão do contraste por 
radioscopia), e a redução da área invaginada pode ocorrer pela pressão hidrostática relizada durante a 
injeção do contraste líquido. Neste paciente, não foi possível a redução completa. Identificamos a 
opacificação do reto e sigmoide, sem progressão do contraste até a válvula ileocecal. 
 
 Foi então submetido a laparotomia exploradora, cirurgia na qual se acessa a cavidade peritoneal por 
abertura da parede anterior do abdome. 
 
 
1. Revise do ponto de vista anatômico as diferenças entre alças de intestino delgado e cólon. Como se 
diferencia do ponto de vista anatômico o jejuno do íleo? 
 
2. Estas diferenças podem ser vistas em um Rx de abdome? 
3. Quais os pontos de fixação das alças de intestino delgado? O intestino delgado ou os cólons tem maior 
mobilidade? Justifique. 
4. A vascularização do intestino delgdo permite a ressecção de segmentos do intestino delgadi? Justifique 
do ponto de vista anatômico? Este mesmo princípio de vascularização pode ser aplicado a uma ressecção 
do baço? 
4. Quais os locais mais frequentes de acúmulo de líquido na cavidade peritoneal? Revise as escavações. 
 
 
CASO 10. Mesa ____________ 
 
MLA, 54 anos, feminina, negra, natural e procedente de Olinda – PE, iniciou com quadro de dor abdominal 
difusa predominante em hipocôndrio esquerdo associado à melena intermitente, astenia, anorexia e perda 
de 10 kg de peso há aproximadamente 12 meses. 
Não apresentava comorbidades, porém tinha maus hábitos alimentares dieta rica em carnes vermelhas e 
gorduras e pobre em fibras (verduras, legumes e frutas). Não fazia uso de qualquer medicamento de forma 
contínua. A paciente foi internada no hospital em agosto, apresentando melena nos últimos 5 dias da 
admissão. 
Encontrava-se em bom estado geral, com mucosas hipocoradas ++/4+, taquicardia (FC 104 bpm) e abdome 
discretamente doloroso à palpação profunda em hipocôndrio esquerdo. Toque retal normal, sem massa 
palpável 
Exames laboratoriais iniciais mostravam anemia (Hb 5,8g/dl) do tipo hipocrômica e microcítica e ferropenia 
(ferro 12 mcg/dl). Após estabilização clínica e hemotransfusão, a paciente submeteu-se à Rx simples de 
abdome, endoscopia digestiva alta, enema opaco e posteriormente à colonoscopia.Figura 1 figura 2 
Laudo Rx simples de abdome(figura 2): Estruturas ósseas visualizadas íntegras. Distribuição normal de 
gases e fezes pelas alças intestinais. Resíduo fecais em sigmoide. Ausência de imagens radiológicas 
sugestivas de cálculos urinários ou biliares radiopacos. 
EDA (endoscopia digestiva alta) – normal 
Laudo Enema opaco (figura 2) – (enema opaco, é um Rx em que é injetado um líquido que se contrasta ao 
rx, junto com ar, por via anal, para preenchimento do colo e identificação de sua morfologia). Observa-se, 
no presente exame, estreitamento na porção distal ao ângulo esplênico, de aspecto regular, que persiste em 
todas as imagens,sugerindo-se tratar-se de uma possível neoplasia, causando o estreitamento ou 
peristaltismo fisiológico. 
Em vista deste resultado foi realizada a colonoscopia (endoscopia por via retal, com o objetivo de se 
visualizar todo o cólo, desde o reto até a válvula ileocecal) 
Colonoscopia – Introduzido colonoscópio por 80 cm, onde se observa uma lesão ulcerada sangrante que 
obstrui parcialmente a luz do cólon, impedindo a progressão do aparelho. Provável tumor intestinal junto ao 
ângulo esplênico (realizada biósia: adenocarcinoma de cólon). 
Paciente, então, foi submetido a ressecção segmentar do cólon (ressecção de ½ do colo transverso e 
hemicolectomia direita) com retirada do omento maior e linfonodos. Anastomose termino-terminal primária. 
 
1. Explique, do ponto de vista anatômico, como é a distribuição normal de gases (ar) nos segmentos 
intestinais, confirmados pelo Rx simples de abdome. Explique em relação a posição anatômica dos 
intestinos. 
2. Identifique no enema opaco como identificamos o intestino grosso do ponto de vista anatômico e as 
principais diferenças para o delgado. Porque neste exame o paciente apresentava uma “falha de 
enchimento”? 
3. Revise a vascularização deste segmento assim como a drenagem linfática. No caso de uma ressecção 
cirúrgica, quais os vasos necessitam ser ligados? 
4. Para uma cirurgia deste porte, a opção foi uma laparotomia através de uma incisão mediana. Revise a 
anatomia da parede anterolateral do abdome que justifique a escolha do cirurgião. 
5. Se este tumor fosse localizado no reto, ao nível da linha pectinada, como se daria a drenagem linfática 
deste tumor? Explique do ponto de vista anatômico o que compõe e qual a importância desta linha.. 
6. Explique a vascularização arterial e venosa do reto. 
7. Há diferença na inervação sensitiva acima e abaixo da linha pectinada. Explique. 
8. Diferencie o esfíncter externo do esfíncter interno do canal anal. 
 
 
 
CASO .11 Mesa ____________ 
 
Mulher, 57 anos, tabagista de 1 maço de cigarros/dia durante 60 anos, procurou serviço de emergência 
médica apresentando dor abdominal difusa, mais intensa em região umbilical, com início há 
aproximadamente 12 horas e piora progressiva nas últimas horas. Refere mal-estar geral. Uma hora antes 
de chegar ao hospital, iniciou também quadro de vômitos em grande quantidade, de coloração escura e odor 
fétido (fecalóide). Referiu ser portadora de dislipidemia (alteração de níveis de colesterol e trigliceídeos no 
sangue) e diabete melito. 
Ao exame físico apresentou abdome distendido (Figura1), hipertimpânico, tenso, difusamente doloroso às 
palpações superficial e profunda, sem dor a descompressão. 
Submetida a Rx de abdome agudo, foi identificada imagem de distensão jejunoileal significativa (Figura 2). 
Após realização de TC (Figura 3), foi realizada laparotomia exploradora. Durante a cirurgia foi confirmado 
diagnóstico de isquemia mesentérica (Figura 4). 
Figura 1- visualização de abdome distendido ao exame físico. Figura 2 RX simples de abome em PA, 
identificando distensão jejunoileal 
Figura 3 - TC de abdome evidenciando distensão de alças jejunais e ileais com níveis hidroáreos 
Figura 4 – Imagem transoperatória evidenciando presença de isquemia mesentérica extensa, identificada 
através da coloração violácea do intestino delgado 
 
QUESTÕES: 
1) Cite as divisões do intestino delgado e as diferenças anatômicas básicas entre eles. 
2) Observe o Rx de abdome agudo e descreva quais características anatômicas podem identificar 
intestino delgado e intestino grosso. 
3) A isquemia mesentérica apresenta-se como um comprometimento do suprimento arterial do 
intestino. Descreva os territórios de vascularização arterial dos intestinos delgado e grosso. 
4) A partir da análise dos territórios vasculares, qual das artérias que nutrem os intestinos deve estar 
envolidas? Baseado no seu conhecimento anatômico justifique a gravidade relacionada a este 
quadro.