APS SAÚDE MENTAL - CASO CLÍNICO

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Graduação em Enfermagem 
 
 Larissa Vitória Martins da Costa Meneses - 154191008 
 Maria Juliana Queiroz da Silva – 154191255 
 Sueli Ramos de Oliveira - 154191035 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Atividade prática supervisionada 
 Saúde mental 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Salvador – Ba 
 2021 
 
 
 Larissa Vitória Martins da Costa Meneses - 154191008 
 Maria Juliana Queiroz da Silva – 154191255 
 Sueli Ramos de Oliveira - 154191035 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Atividade prática supervisionada - APS 
 Saúde mental 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Salvador – Ba 
 2021 
Atividade avaliativa apresentada 
no curso de graduação de 
Enfermagem da Universidade 
Salvador – UNIFACS, para 
obtenção de nota da disciplina de 
Saúde mental. 
 
Orientador (a): Cíntia Gonçalves 
 
 
 
SUMÁRIO 
 
1. APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO 2 
 
2. LEVANTAMENTO DOS PROBLEMAS DE ENFERMAGEM 3 
 
3. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 4 
 
3. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 5 
 
3. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 6 
 
4. CUIDADOS DE ENFERMAGEM – NIC 7 
 
4. CUIDADOS DE ENFERMAGEM – NIC 8 
 
4. CUIDADOS DE ENFERMAGEM – NIC 9 
 
5. REFERÊNCIAS 10 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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1 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO 
 
Alberto, 19 anos, está encerrado no quarto, há mais de mês, não quer ver ninguém. 
A mãe está muito doente com câncer e uma tia está na casa cuidando dela. A. já 
apresentou outros episódios de isolamento e anda cada vez mais estranho. Agressivo 
com a tia, agora não quer sair de seu quarto. A comida é deixada na porta. Saí para 
ir ao banheiro e não toma banho há dias. Parece indiferente ao que está havendo com 
sua mãe, não pergunta nada e mal se aproxima. O relacionamento com o pai é difícil, 
troca com ele poucas palavras. Piorou depois que desistiu da escola na 6ª serie e 
passou a ir à uma igreja, mudou o jeito de vestir, e recriminava o pai porque este 
bebia. Depois se afastou também da igreja, e fica cada vez mais em casa. A mãe 
refere que ele fala coisas estranhas, sobre fatos que não aconteceram e que ele 
inventa e interpreta as coisas de um jeito próprio. Na escola, após a adolescência 
passou a afastar-se dos colegas, na igreja tinha um amigo, que o decepcionou, 
segundo comentou com sua mãe. Sempre foi considerado esquisito na escola e na 
família. Gostava de desenhar, mas é por uns tempos, que inventa alguma atividade, 
logo perde o interesse e se recolhe para o quarto e para um quase mutismo, fala cada 
vez menos e às vezes é bem agressivo com as palavras. A tia diz que ele parece frio 
e distante, que não expressa emoção. A família está muito preocupada e associa este 
comportamento à doença da mãe. Nunca teve namorada e afastou-se dos poucos 
amigos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 
 
2 LEVANTAMENTO DOS PROBLEMAS DE ENFERMAGEM. 
 
Alberto é um jovem de 19 anos de comportamento indicativo de transtorno mental, ele 
alterna entre comportamento agressivo e isolamento social, alterações do animo, 
quadro depressivo ou de maniatiforme. Atualmente o jovem encontra-se desejando 
ficar sozinho. Apresenta episódios de agressividade, sintoma sugestivo de agitação 
psicomotora, e, dialoga cada vez menos, o que pode-se dizer que se caracteriza como 
empobrecimento da linguagem e do pensamento (alogia) ocasionando a diminuição 
da fluência verbal. Sua mãe encontra-se doente e Alberto parece indiferente diante 
desta situação, não pergunta nada, mal se aproxima, parecendo frio e distante, sem 
expressar emoção alguma, sinônimo de distanciamento afetivo ou afetividade pueril, 
além de possuir uma relação muito conflituosa com seu pai. Alberto também sempre 
foi considerado esquisito pelas pessoas na escola, a qual ele deixou desde a 6ª série, 
portanto, não possui muitos amigos ou namorada. Ele também já não apresenta 
prazer ou vontade em realizar atividades que causariam essas sensações, e quando 
começa, acaba deixando de lado em pouco tempo e volta a se isolar, também não 
toma banho há dias, caracterizando, respectivamente, avolição e negligência consigo 
mesmo, visto que, essas atitudes evidenciam que ele não tem interesse nenhum pela 
preservação da sua higiene e aparência mais. Além de todos esses aspectos 
comportamentais distintos, a mãe relata que ele fala coisas estranha, relata coisas 
que não aconteceram e tem uma interpretação errônea e própria dos fatos, essas 
características sugerem que o jovem está passando por um transtorno mental em que 
ele tem alucinações auditivas características. Todos esses sintomas são 
característicos de um transtorno mental chamado Esquizofrenia. A família anda muito 
preocupada, já não sabe mais o que fazer, portanto, faz-se necessária uma 
intervenção para diagnóstico e tratamento do Jovem. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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3 DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 
Elaborar 5 diagnósticos de enfermagem - NANDA com título, fatores relacionados e 
características definidoras. 
 
Diagnóstico 1 – Paciente não toma banho (descuido com higiene pessoal). 
Diagnóstico de Autonegligência encontrado no Domínio 4: atividade e repouso; Classe 
5: Autocuidado; Código de diagnóstico: 00193. Diagnóstico de enfermagem: 
Autonegligência, relacionada à escolha do estilo de vida (falha em um manter um 
padrão de saúde e bem-estar socialmente aceito), evidenciada por higiene pessoal 
insuficiente / ausência de higiene (banho) 
Diagnóstico 2 – Paciente já apresentou vários episódios de isolamento e anda cada 
vez mais estranho mantendo-se isolado dentro do quarto. Também possui poucos 
amigos e não tem namorada. Diagnóstico de Isolamento social encontrado no 
Domínio 12: conforto; Classe 3: conforto social; Código de diagnóstico: 00053. 
Diagnóstico de enfermagem: Isolamento social, relacionado à dificuldade para 
estabelecer relacionamentos evidenciada por desejo de estar sozinho; afeto triste e 
retraimento. 
E/Ou 
Diagnóstico 2.1 – Paciente já apresentou vários episódios de isolamento e anda cada 
vez mais estranho mantendo-se isolado dentro do quarto. Também possui poucos 
amigos e não tem namorada. Diagnóstico de interação social prejudicada, encontrado 
no Domínio 7: Papéis e relacionamentos; Classe 3: Desempenho de papéis; Código 
de diagnóstico: 00052. Diagnóstico de enfermagem: Interação social prejudicada,quantidade insuficiente ou qualidade ineficaz de troca social, relacionada à Barreira 
de comunicação e Dissonância sociocultural, evidenciadas por Interação disfuncional 
com outras pessoas e relato pela família de mudança na interação. 
Diagnóstico 3 – O paciente mesmo com sua mãe doente, não apresenta emoções 
se mostrando frio e distante. Diagnóstico de Negação ineficaz, encontrado no Domínio 
9: enfrentamento/ tolerância ao estresse; Classe 2: respostas de enfrentamento; 
Código de diagnóstico: 00072. Diagnóstico de enfermagem: Negação ineficaz (nesse 
caso em relação ao quadro clínico da mãe), relacionada a apoio emocional insuficiente 
e Inadequação percebida ao 
 
 
5 
 
lidar com emoções fortes, evidenciadas por Afeto inadequado e desconsideração 
diante de evento causador de sofrimento (caso clínico da mãe). 
Diagnóstico 4 – Ausência de prazer em realizar atividades diárias. Abandonou a 
escola na 6ª série. Sempre que cria algum hábito de lazer, como desenhar, acaba não 
durando por muito tempo e perde o interesse rapidamente, voltando a se isolar no 
quarto. Diagnóstico encontrado no Domínio 9: enfrentamento/ tolerância ao estresse; 
Classe 2: respostas de enfrentamento; Código do diagnóstico 00210. Diagnóstico de 
resiliência prejudicada, relacionada à interesse diminuído por atividades, como 
atividades acadêmicas e profissionais, até mesmo hábitos que proporcionam lazer. 
E/ou 
Diagnóstico 4.2 - Ausência de prazer em realizar atividades diárias. Abandonou a 
escola na 6ª série. Sempre que cria algum hábito de lazer, como desenhar, acaba não 
durando por muito tempo e perde o interesse rapidamente, voltando a se isolar no 
quarto. Diagnóstico de Planejamento de atividade ineficaz encontrado no Domínio 9: 
enfrentamento/ tolerância ao estresse; Classe 2: respostas de enfrentamento; Código 
de diagnóstico: 00199. Diagnóstico de enfermagem: Planejamento de Atividade 
ineficaz, relacionado a comportamento de esquiva diante de uma solução proposta, 
evidenciado por metas não atendidas para a atividade escolhida e padrão de fracasso. 
Diagnóstico 5 – Agressividade frente a situações normais e diárias. Diagnóstico de 
sobrecarga de estresse, encontrado no Domínio 9: Enfrentamento/ tolerância ao 
estresse; Classe 2: Respostas de enfrentamento; Código do diagnóstico: 
00177.Diagnóstico de enfermagem: Sobrecarga de estresse, relacionado a 
Estressores, evidenciados por estresse excessivo e aumento do comportamento de 
raiva. 
E/ou 
Diagnóstico 5.2 - Agressividade frente a situações normais e diárias. Diagnóstico de 
Regulação de humor prejudicada, encontrado no Domínio 9: Enfrentamento/ 
tolerância ao estresse; Classe 2: respostas de enfrentamento; Código de diagnóstico: 
00241. Diagnóstico de enfermagem: Regulação do humor prejudicada, relacionada a 
Função social prejudicada, evidenciada por irritabilidade; mudança no comportamento 
verbal e agitação psicomotora. 
*Associado a condições, como Psicoses. 
 
 
6 
 
Diagnóstico 5.3 - Agressividade frente a situações normais e diárias. Diagnóstico de 
Controles de impulso ineficaz, encontrado no domínio 5: Percepção/cognição; Classe 
4: cognição; Código do diagnóstico: 00222. Diagnóstico de enfermagem: Controle de 
impulsos ineficaz, relacionado a transtorno do humor, evidenciado por comportamento 
violento; explosões de temperamento e irritabilidade. 
*Associado a condições como alteração na função cognitiva e transtorno da 
personalidade. 
Diagnóstico 6 – Fala coisas estranhas, sobre fatos que não aconteceram e inventa e 
interpreta as coisas de um jeito próprio. Diagnóstico de confusão aguda, encontrado 
no Domínio 5: percepção/ cognição; Classe 4: Cognição. Diagnóstico de enfermagem: 
Confusão aguda, relacionada a uso inadequado de contenção, evidenciado por 
agitação; alucinações e percepções incorretas dos fatos. 
*Associado a condições como alteração na função cognitiva e demência. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7 
 
4 CUIDADOES DE ENFERMAGEM – NIC 
A partir dos diagnósticos de enfermagem NANDA, prescreva cuidados específicos a 
esses diagnósticos, tendo como referência a literatura NIC. 
 
Diagnóstico 1 - Assistência no AUTOCUIDADO: banho/higiene (1801) Visto que o 
paciente deixa o quarto para ir ao banheiro, porém não toma banho, logo, ele 
necessita de assistência na realização desse autocuidado. Para isso, devem se adotar 
medidas como: primeiramente levar em consideração a idade a as condições do 
paciente para o autocuidado independente; determinar quantas e quais são as 
assistências necessárias, disponibilizar no local toalhas, sabonete, desodorante, e 
outros materiais necessários para a higiene pessoal; providenciar os itens pessoais 
desejados (ex: shampoo, escova de dentes); oferecer um ambiente terapêutico; 
facilitar para o paciente a escovação dos dentes e que ele tome banho sozinho, ambos 
conforme apropriado; monitorar a limpeza das unhas e a integridade da pele do 
paciente; estabelecer rotinas de higiene. É importante oferecer essa assistência até 
que o paciente seja capaz de assumir totalmente esse autocuidado. 
Diagnóstico 2 - Modificação do COMPORTAMENTO: habilidades sociais (4362) 
Visto que o paciente se mantém cada vez mais isolado e não mantém significativas 
interações sociais, instituindo-se um diagnóstico de isolamento social, o profissional 
de enfermagem pode atuar das seguintes formas: ajudar o paciente a identificar quais 
são os problemas existentes no meio em que ele está inserido, como por exemplo o 
familiar, resultantes de déficits nas habilidades sociais e o encorajar a expor como ele 
se sente em relação a isso. Além disso, identificar nesse paciente habilidades sociais 
que serão o foco específico do treinamento, que deve envolver pessoas importantes, 
como os familiares neste caso, visto que ele não possui uma rede de amigos. Orientar 
tanto o paciente quanto os demais envolvidos sobre a finalidade e o processo de 
treinamento de habilidades sociais e ao longo do mesmo, oferecer feedback. 
Diagnóstico 3 - Treinamento da ASSERTIVIDADE (4340) Devido ao quadro clínico 
da mãe e a falta de preocupação do paciente, há o indicativo de que algo pode não 
estar bem com ele. E nesse caso, para iniciar esse tratamento, é necessário identificar 
quais são as barreiras para que ele vivencie e demonstre devidos sentimentos, que 
neste caso pode ser um transtorno mental. É importante também ajudar o paciente a 
reconhecer os processos cognitivos que interferem na assertividade. Outras medidas 
importantes são: incentivar que o paciente expresse ideias e sentimentos; que separe 
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imaginação e realidade; auxiliar na prática de habilidades de conversação e 
socialização, e quando o paciente esboçar uma tentativa de expressar seus 
sentimentos/ideias, o profissional deve elogiar, para o estimular. 
Diagnóstico 4.2 - Melhora da AUTOCOMPETÊNCIA (5395): Visto que o paciente não 
persiste em seus objetivos, algumas intervenções podem ajudá-lo, como: identificar 
as dificuldades que ele está encontrando, qual é a percepção dele em relação à sua 
capacidade de alcançar a meta desejada (como por exemplo frequentar a escola), 
qual é a percepção dele em relação aos benefícios que virão a partir da realização 
desse objetivo e sua percepção dos riscos por não atingir esses objetivos; inspecionar 
quais são as barreiras para que ele comece a buscar as suas metas; ajudá-lo a se 
comprometer com um plano de ação para mudar comportamentos; oferecer um 
ambiente que apoie a aprendizagem de conhecimentos e habilidades; usar estratégias 
de ensino apropriadas para a idade; oferecer reforço positivo e suporte emocional 
durante o processo de aprendizagem; usar afirmações positivas sobre a capacidade 
que o paciente possui de executar a ação que ele deseja; estimular interação com 
pessoas que também estejam modificando o seu comportamento; prepará-lo para oestado fisiológico e emocional que ele pode vivenciar durante as primeiras tentativas 
de realizar um novo comportamento. 
Diagnóstico 5.3 - Controle do COMPORTAMENTO (4350) Além de estabelecer 
pouca comunicação com o meio social ao seu redor, quando o faz, é de maneira 
agressiva, logo, é necessário auxiliar o paciente do controle desse comportamento 
negativo. Isso deve ser feito responsabilizando-o por esse comportamento, mostrar 
que espera que ele mantenha o controle; importante consultar a família para saber 
qual o nível cognitivo do paciente e fixar limites com o mesmo; estabelecer uma rotina 
de cuidados; se apropriado, aumentar a atividade física; limitar o número de 
cuidadores; redirecionar a atenção do paciente para longe da fonte de agitação; não 
transmitir uma imagem ameaçadora; não discutir com o paciente; elogiar tentativas de 
autocontrole e desencorajar comportamentos agressivos; quando necessário utilizar 
medicações ou aplicar contenção física. 
Diagnóstico 6 - Controle de Ideias DELIRANTES (6450) Segundo a mãe do paciente, 
ele fala coisas estranhas, sobre fatos que não aconteceram e que ele inventa e 
interpreta as coisas de um jeito próprio, com isso, percebe-se a necessidade de fazer 
o controle de ideias delirantes. Para isso, é necessário estabelecer uma relação 
interpessoal de confiança com o paciente e oferecer a ele oportunidades de discutir 
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sobre essas ideias; o profissional deve evitar levar dúvidas quanto a esses fatos e 
focar mais nos sentimentos implícitos do que propriamente no conteúdo das ideias 
delirantes; muito importante oferecer conforto e tranquilidade a esse paciente; 
encorajá-lo a verbalizar essas ideias com os cuidadores antes de agir de acordo com 
elas; oferecer atividades que exijam atenção ou habilidades; proporcionar repouso e 
nutrição adequados; monitorar as ideias delirantes quanto ao risco de causar dano ao 
paciente ou alguém próximo; manter o ambiente seguro; oferecer segurança e 
conforto ao paciente quando o mesmo for incapaz de controlar o seu comportamento; 
se for necessário, reduzir os estímulos ambientais excessivos; manter uma rotina 
diária; orientar a família e pessoas envolvidas com o paciente sobre formas de lidar 
com alguém que tenha ideias delirantes; se diagnosticado algum transtorno mental, 
orientar a família e ao paciente (se com condições) sobre o mesmo, e explicar que as 
ideias divergentes da realidade são parte do transtorno. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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5 REFERÊNCIAS 
 
http://www.faesb.edu.br/biblioteca/wp-content/uploads/2020/03/NANDA-I-
2018_2020.pdf 
 
http://www.faesb.edu.br/biblioteca/wp-content/uploads/2020/03/Ligacoes-entre-
NANDA-NOC-e-NIC-Marion-Joh.pdf 
 
http://www.faesb.edu.br/biblioteca/wp-content/uploads/2020/03/NANDA-I-2018_2020.pdf
http://www.faesb.edu.br/biblioteca/wp-content/uploads/2020/03/NANDA-I-2018_2020.pdf
http://www.faesb.edu.br/biblioteca/wp-content/uploads/2020/03/Ligacoes-entre-NANDA-NOC-e-NIC-Marion-Joh.pdf
http://www.faesb.edu.br/biblioteca/wp-content/uploads/2020/03/Ligacoes-entre-NANDA-NOC-e-NIC-Marion-Joh.pdf